Prof. Dr. med. Clément Werner hat sich als Leiter der Wirbelsäulen- und Beckenchirurgie an der etzelclinic in Pfäffikon schon vor rund zwanzig Jahren auf ein besonderes Gelenk spezialisiert, das viele Schmerzen verursachen kann, das aber dennoch selten im Fokus der Orthopädie liegt: das Iliosakralgelenk. Mit zahllosen wissenschaftlichen Beiträgen hat er sich hier einen hochklassigen Ruf in Forschung und Lehre erworben. Prof. Clément Werner entwickelte ein eigenes Implantat, um das Iliosakralgelenk zu stabilisieren. Forschen, lehren und mit den bestmöglichen Behandlungsmethoden für das Wohlbefinden seiner Patientinnen und Patienten zu sorgen – das treibt den renommierten Medizinier und erfahrenen Spezialisten an. Leading Medicine Guide sprach mit ihm über das Iliosakralgelenk und seine Arthropathie.
Leading Medicine Guide: Wir sprechen heute über das schmerzende Iliosakralgelenk. Sie bezeichnen es als „ein unterdiagnostiziertes Problem“. Was dann wohl in der Praxis bedeutet, dass viele Menschen mit dieser Art von Rückenschmerzen herumlaufen und schwer Hilfe finden. Erklären Sie uns doch erst einmal, was das Iliosakralgelenk ist und wo es sitzt.
Prof. Dr. med. Clément Werner: Das Iliosakralgelenk wird auch Kreuz-Darmbein-Gelenk genannt und aus dem Namen lässt sich vermuten, wo es liegt. Dort, wo die Lendenwirbel in die Steißwirbel übergehen, verbindet das Iliosakralgelenk die Wirbelsäule mit den Beckenschaufeln. Es ist kein Gelenk wie alle unseren anderen Körpergelenke, weil es nur minimal beweglich ist. Aber es stellt eine komplexe und wichtige Verbindungsstelle dar, weil es den gesamten Rücken und damit unsere aufrechte Haltung stabilisiert und gleichzeitig die Kraft vom Oberkörper auf die Beine überträgt. Beim Gehen beispielsweise bewegt sich das Gelenk in ganz kleinen Bewegungen, das heißt eigentlich sind es ja zwei Gelenke, auf jeder Seite der Wirbelsäule eines. Gehalten wird das Iliosakralgelenk von großen starken Bändern und von vielen kleinen.
Leading Medicine Guide: Wenn Sie das so beschreiben, dann ahnt man, wie leicht falsche Bewegungen, kleine anatomische Ungleichheiten, Fehlhaltungen, einseitige Belastungen oder ungünstiges Sitzen hier im Laufe der Zeit zum Problem werden können.
Prof. Dr. med. Clément Werner: Genau, die Beschwerden tauchen meist in höherem Lebensalter auf, die Betroffenen beschreiben sie als tiefsitzende Rückenschmerzen, die einseitig oder auch auf beiden Seiten erscheinen und vom Gesäß zum Oberschenkel oder sogar bis zur Wade ziehen können. Mit einer Inzidenz von 70 Prozent ist dieser tieflumbale Rückenschmerz ein sehr häufiges Krankheitsbild. In einem Drittel der Fälle liegt die Ursache beim iliosakralen Gelenk. Die ISG-Arthrose oder -Arthropathie gehört zu den am häufigsten übersehenen Krankheiten, die langfristig falsch oder gar nicht behandelt werden – weil ihre Ursache nicht erkannt wird.
Leading Medicine Guide: Wie Sie es benennen: das unterdiagnostizierte Problem. Die Leidenden erleben mit ihren Rückenschmerzen oft eine Odyssee von Facharzt zu Facharzt und niemand kann ihnen wirklich helfen. Manchmal ist dann der letzte Ausweg eine psychologische Behandlung. Woran liegt das?
Prof. Dr. med. Clément Werner: Im Grunde hat es fast banale Gründe, die Wirbelsäulenspezialisten decken nur den Bereich bis zum Kreuzbein oder Sakrum ab. Im Medizinstudium wird das Iliosakralgelenk nicht besprochen, auch in der Facharztausbildung kommt es nicht vor. Die jungen Ärzte lernen die typischen Schmerzmuster nicht kennen, sind nicht vertraut mit dem speziellen Phänomen. Die Schmerzursache wird in der Wirbelsäule vermutet, aber da sitzt sie nicht.
Leading Medicine Guide: Das tief im Rücken sitzende Schmerzphänomen hat Sie sozusagen gefangengenommen und Sie haben sich intensiv damit auseinandergesetzt und konnten bei internationalen Weiterbildungen und mehreren Fellowships in den USA viel über das besondere Gelenk lernen.
Prof. Dr. med. Clément Werner: In den USA ist man in Sachen Beckenchirurgie ganz anders aufgestellt, da habe ich sehr viel gelernt zum Komplex Iliosakralgelenk. Und dort gibt es auch ein anderes Ausbildungssystem in den renommierten Häusern und Kliniken, man ist stolz darauf, Wissen weiter zu geben. Das erlebe ich bei uns nicht so. Ich habe im größten Schwerverletztenzentrum der USA gelernt und dann noch in zwei Wirbelsäulenzentren.
Leading Medicine Guide: Und dann haben Sie an einem eindeutigen Verfahren geforscht, um die Beschwerden am Iliosakralgelenk zuverlässig klinisch nachweisen zu können.
Prof. Dr. med. Clément Werner: Die komplexe Anatomie und das vielfältige Schmerzbild führen häufig zu einer Fehlinterpretation. Patienten mit einem ISG-Leiden zeigen leider ein sehr breites Schmerzmuster und das führt häufig zu inadäquaten Diagnosen und Therapien. Röntgenbilder geben keinen eindeutigen Aufschluss über eine iliosakrale Arthropathie. Alle bisher gebräuchlichen Diagnosetests haben nur eine bedingte Aussagefähigkeit. Auf den vorhandenen Ansätzen basierend, haben wir deshalb einen neuen Test, den PSIS-Distraktionstest –posterior superior iliac spine –, entwickelt. Er ist im Prinzip recht einfach, hat aber eine zuverlässige, klinische Aussagekraft. Die stehenden oder auf dem Bauch liegenden Patientinnen oder Patienten werden befragt, welche punktuellen, mittigen oder seitlichen Krafteinwirkungen Schmerzen auslösen bzw. diese zunehmen lassen. Der Test gilt als positiv, wenn dadurch die typischen Schmerzen reproduziert werden. Verglichen mit den klassischen Provokationstests zeigt der PSIS-Distraktionstest eine überlegene Testgenauigkeit von 94 Prozent an.
PSIS-Distakrationstest
Leading Medicine Guide: Gibt es bestimmte Schmerzphänomen, an denen Betroffene vielleicht selbst schon erkennen können, ob es sich um iliosakrale Beschwerden handelt?
Prof. Dr. med. Clément Werner: Da gibt es Kriterien wie Morgensteifigkeit, die länger als 30 Minuten anhält; Linderung der Schmerzen durch Bewegung, aber nicht in Ruhe; nächtliches Aufwachen in der zweiten Nachthälfte wegen der Rückenschmerzen; wechselseitige Schmerzen im Gesäß; ein Ziehen des Schmerzes seitlich über den Oberschenkel bis zum Knie oder zur seitlichen Wade.
Biosakrale Arthropathie mit charakteristischer Aussparung des lateralen Kniegelenks
Leading Medicine Guide: Nun gibt es ja inzwischen auch viele Osteopathen und Physiotherapeuten, die sich dem Iliosakralgelenk widmen und viele Übungen dazu entwickelt haben. Was ist davon zu halten?
Prof. Dr. med. Clément Werner: Blockaden des Iliosakralgelenks mit Physio oder manuell zu behandeln ist natürlich gut und hilft auch eine gewisse Zeit oder bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten – leider nicht bei allen. So ist beispielsweise einem chronisch instabilen Iliosakralgelenk auf diese Weise nicht beizukommen. Aber spezielle Dehn- und Kräftigungsübungen, die ergonomisch günstige Sitzhaltung, das Vermeiden bestimmter Bewegungen und eventuell Schmerzmittel können helfen.
Leading Medicine Guide: Von Betroffenen weiß man leider, dass die Schmerzen ziemlich hartnäckig sind. Woran liegt das?
Prof. Dr. med. Clément Werner: Da müssen wir Mediziner noch einiges herausfinden. Wahrscheinlich liegt es daran, dass der gesamte Bandapparat um das oder die Iliosakralgelenke herum gereizt und entzündet ist. Das Abheilen dauert, der Körper muss auch die Gelegenheit dazu haben.
Links: versteckte Ursache der ISG-Arthropathie. Rechts von oben: Coxarthrose, Luft im ISG, mammillary body
Leading Medicine Guide: Mit dem PSIS-Test können Sie die Iliosakralschmerzen präzise diagnostizieren. Wie geht es dann für die Menschen, die oft endlich eine Diagnose ihrer bisher unerklärlichen Rückenschmerzen haben, weiter?
Prof. Dr. med. Clément Werner: Akute Schmerzen werden zunächst kühlend, dann wärmend und mit Schmerzmitteln behandelt. Wenn die Patientin oder der Patient unterschiedliche lange Beine hat – das kommt gar nicht so selten vor –, dann werden spezielle Schuhe verschrieben. Physiotherapie und spezielle Dehnungsübungen verschaffen Linderung. Verändert sich das Schmerzbild nicht, dann geben wir etwas Depotcortison plus einem Lokalanästhetikum in das Gelenk und in den Bandapparat. Das beruhigt das gesamte Schmerzgebiet. Etwa 80 Prozent der Patienten sind danach beschwerdefrei und kommen erst nach ein paar Jahren wieder. 20 Prozent der Betroffenen sehen wir leider bald wieder, das sind dann meist die mit einem instabilen Gelenk.
Leading Medicine Guide: Dazu haben Sie schon vor vielen Jahren ein spezielles Implantat entwickelt, das mit einem minimal-invasiven Eingriff eingesetzt wird. Sie haben schon über 500 ISG-Operationen durchgeführt und sind mit Ihrer Pionierarbeit gefragter Referent auf wissenschaftlichen Kongressen.
Prof. Dr. med. Clément Werner: Man muss sich das vorstellen wie Dübel einer bekannten schwedischen Möbelmarke, das ist das gleiche Prinzip. Davon setzen wir drei Stück ein, die dann mit dem Kreuz- und Darmbein verwachsen und das Gelenk fixieren. Bei den behandelten Patientinnen und Patienten sinkt das Schmerzniveau nach dem Eingriff in der Regel auf einer Skala von ca. 8 auf ca. 2,5. Zusätzlich gehe ich auch oft noch hin und veröde bestimmte Schmerzfasern, das ist nachhaltig und wir stellen fest, dass wir damit bessere Ergebnisse erreichen.
Beispiel für eine Fusion des Iliosakralgelenks
Leading Medicine Guide: Ihr umfangreiches Wissen zum Iliosakralgelenk und seiner Arthrose oder Arthropathie geben Sie mit Freude und Begeisterung in Fortbildungen weiter. Im deutschsprachigen Raum gelten Sie gewissermaßen als Papst des Iliosakralgelenks.
Prof. Dr. med. Clément Werner: Die Anatomie des ISG ist sehr komplex und die ISG-Arthropathie gehört weder bei Wirbelsäulenspezialisten, Orthopäden, Rheumatologen oder Chiropraktikern zum normalen Zuständigkeitsbereich. Der Themenkomplex müsste daher in der orthopädischen Facharztausbildung gelehrt werden und die jungen Mediziner müssten das typische Bild und die passenden Therapiemöglichkeiten kennenlernen. Nur so kann vielen Menschen mit tiefsitzenden Rückenschmerzen geholfen werden.
Herr Professor Werner, wir danken Ihnen für die überaus interessanten Einblicke in Ihr Fachgebiet. Die Profilseite des Leading Medicine Guide bietet direkten Kontakt zu unserem Spezialisten.
