Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Conze ist ein führender Spezialist auf dem Gebiet der Hernienchirurgie, leitet das UM Hernienzentrum Dr. Conze in München und ist darüber hinaus Vorstandsmitglied der Deutschen Herniengesellschaft. Mit über 30 Jahren Erfahrung, insbesondere in der Behandlung von Leisten- und Bauchwandhernien, genießt er national und international großes Ansehen. Dr. Conze hat sich durch innovative Behandlungsmethoden und seine Fähigkeit, maßgeschneiderte Therapien für komplexe Hernienfälle zu entwickeln, einen Namen gemacht. Das Hernienzentrum, das er alleine seit 2017 erfolgreich führt, bietet umfassende chirurgische Lösungen für eine Vielzahl von Hernien, darunter Leistenbrüche, Nabel- und Narbenhernien sowie Sportlerleisten und chronische Leistenschmerzen.
Ein besonderer Fokus liegt auf der individuellen Betreuung der Patienten. Nach einer gründlichen Untersuchung wird für jeden Patienten ein spezifisches Behandlungsprogramm erstellt. Die Frage, ob ein chirurgischer Eingriff notwendig ist und ob ein Kunststoffnetz verwendet werden sollte, wird in enger Abstimmung mit dem Patienten und seinem persönlichen Risikoprofil getroffen. Dr. Conze bevorzugt offene Operationsverfahren, die es ermöglichen, intraoperativ über den Einsatz eines Netzes zu entscheiden, je nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten, dem sogenannten intraoperativen „Netztailoring“.
Neben der operativen Versorgung von Hernien liegt ein weiterer Schwerpunkt in der Behandlung von chronischen Leistenschmerzen, oft infolge vorheriger Eingriffe mit Netzimplantaten. Hier setzt Dr. Conze moderne Techniken wie die intraoperative Nervenreaktionsprüfung (IONR) ein, um Schmerzen präzise zu lokalisieren und gezielt zu behandeln. Für Hochleistungssportler bietet das Hernienzentrum eine spezielle, netzfreie „Minimal-Repair-Technik“ zur Behandlung der Sportlerleiste an, die weltweit Anerkennung gefunden hat. Eingriffe werden größtenteils in örtlicher Betäubung durchgeführt, um die Belastung für den Patienten so gering wie möglich zu halten, und können entweder im ambulanten Setting im Hernienzentrum oder in Zusammenarbeit mit der Paracelsus-Klinik in München durchgeführt werden.
Dr. Conzes Expertise, sein individueller Behandlungsansatz und sein Fokus auf patientenorientierte Lösungen machen ihn zu einem der führenden Hernienchirurgen in Europa. Über das breite Spektrum der Hernienchirurgie konnte die Redaktion des Leading Medicine Guide mit Dr. Conze in einem Gespräch mehr erfahren.
Hernien entstehen durch eine Schwäche oder Lücke in der Bauchwand, durch die sich innere Organe, wie Darmteile, vorwölben können. Diese Schwächen können angeboren sein oder sich im Laufe der Zeit entwickeln, beispielsweise durch Übergewicht, schwere körperliche Belastung oder nach Operationen. Häufige Formen sind Leistenbrüche, Nabelbrüche und Narbenhernien. Zu den Symptomen gehören Schwellungen und Schmerzen im betroffenen Bereich, insbesondere bei körperlicher Anstrengung. Behandlungsmöglichkeiten reichen von konservativer Therapie, wie dem Tragen eines Bruchbandes, bis hin zu operativen Eingriffen.
Hernienchirurgie: Offene versus minimal-invasive Techniken
„Grundsätzlich besteht schon lange ein `Kampf´ zwischen den Hernienchirurgen, die offen operieren und denen, die laparoskopisch operieren. Sicherlich ist es so, dass man im Allgemeinen sagt, dass alle alles können sollen. Persönlich sage ich, dass wer stricken kann, auch nicht häkeln können muss und umgekehrt. Denn auch bei der Wahl einer Operationsmethode hat jeder seine kleine persönliche Vorliebe. Wir Chirurgen sind am Ende auch nur Handwerker, die geprägt sind von dem, was sie machen. Umso wichtiger ist daher eine kontinuierliche Fortbildung, das Hinterfragen angewandter Techniken und Qualitätssicherung zu betreiben, auch um sich selbst zu überprüfen“, betont Dr. Conze zu Beginn unseres Gesprächs und geht dann näher auf die Optionen der Laparoskopie und der offenen Operation von Hernien ein:
„Es gibt hier grundsätzlich unterschiedliche Haltungen. Auch ich habe früher viel laparoskopisch operiert – heute operiere ich nur noch offen, weil ich der Meinung bin, dass andere besser laparoskopisch operieren können als ich. Für die offene Technik habe ich mich aber in erster Linie entschieden, weil ich glaube, dass dies für viele Patienten der bessere Weg ist. Man sagt heute, dass wenn Patienten besonders dick sind, würde die Laparoskopie weniger Mühsal verursachen. Wenn ein Patient aber eine etwas kräftigere Bauchdecke hat, kann es am Ende der Operation nach Entfernung der Arbeitstrokare, also der Operationsinstrumente, schwierig sein, den neu geschaffenen Fasziendefekt zu verschließen, mit der Folge einer Trokar-Narbenhernie. So hat man dann zwar eine Leistenhernie gut versorgt, aber eine neue Hernie produziert. Die Leitlinien besagen, dass bei einem Patienten, der von außen voroperiert ist und einen Wiederholungsbruch hat, ein laparoskopischer zweiter Eingriff sinnvoller ist, weil man dann nicht durch das vernarbte Gebiet präparieren muss. Persönlich bleibe ich da kritisch, lässt sich doch meist nicht eindeutig eruieren, wo der Schmerz des Patienten genau herkommt. Kommt der Schmerz durch das Rezidiv oder durch lokale Irritationen wie Nervenverletzungen? Und wenn der Nerv das Problem ist, so kriege ich das mit einer laparoskopischen Technik meist nicht versorgt. Daher sehe ich persönlich nur selten die Indikation für einen minimal-invasiven Eingriff. Und wenn ein Patient dies explizit wünscht, sollte er zu einem Arzt gehen, da darin wirklich Expertise hat, weil da doch mehr schiefläuft als man das wahrhaben möchte“.
Das Herniamed Register ist eine umfassende Datenbank, die speziell für die Dokumentation von Hernienoperationen entwickelt wurde. Es ermöglicht die Erfassung und Auswertung von Patientendaten, Behandlungsverfahren und Ergebnissen, um die Qualität der Versorgung zu verbessern und wissenschaftliche Erkenntnisse zu gewinnen. Es wird von Chirurgen genutzt, um die Behandlungsergebnisse zu vergleichen und Best-Practice-Methoden zu entwickeln. Das Register unterstützt die kontinuierliche Verbesserung der Hernienchirurgie und bietet eine evidenzbasierte Grundlage für klinische Entscheidungen.
„Seit über zehn Jahren werden in diesem Register systematisch Daten zu Hernienpatienten gesammelt. Und wir beobachten, dass etwa 12 % der Patienten auch ein Jahr nach einer laparoskopischen Operation weiterhin Schmerzen verspüren und jeder zehnte Patient eine zweite Operation benötigt. Da hinterfragt man schon die Qualität, die wir da abgeben“, kritisiert Dr. Conze.
Naht oder Netz?
Es gibt drei Verfahren in der Hernienchirurgie: offene und laparoskopische Methoden, wobei bei den offenen Verfahren zwischen Naht- und Netzverfahren unterschieden wird. Bei den offenen Verfahren wird eine anatomische Rekonstruktion der Hinterwand angestrebt, entweder durch eine überlappende Nahttechnik (Shouldice Verfahren) oder mit einem Netzverfahren (Lichtenstein Netz), wo die Hinterwand adaptiert und ein Netz zur Verstärkung eingesetzt wird. Die laparoskopischen Verfahren sind allesamt netzbasierend wobei der Defekt nicht direkt verschlossen, sondern mit einem größeren Netz abgedeckt wird.
„Die offene Chirurgie, und hierbei im Besonderen die Nahtverfahren, ist in Verruf geraten, weil die meisten Daten dazu aus den 70er-90er Jahren stammen, in denen man alle Hernien mit einem Nahtverfahren versorgt hat. Heute wissen wir, dass nicht jede Leistenhernie für ein Nahtverfahren geeignet ist. Diese sind besonders indiziert für seitliche, meist angeborene Befunde. Wir unterscheiden bei der Hernie die Defektlokalisation, ob die Hernie eher im Bereich des inneren Leistenrings liegt, wo der Samenstrang in den Kanal hineingeht, oder ob sich der Bruch durch die mediale Hinterwand entwickelt hat. Laterale Brüche, meist angeboren, eignen sich gut für Nahtverfahren, besonders bei jungen Patienten. Ist die mediale Hinterwand stark geschwächt, macht ein Netzverfahren mehr Sinn. Eine entsprechende Differenzierung ist präoperativ selbst mit Ultraschall nicht immer möglich. Ein Vorteil der offenen Technik ist die intraoperative Flexibilität, da der Chirurg während des Eingriffs abhängig vom intraoperativen Lokalbefund zwischen Naht und Netz wählen kann. Das ist bei der Laparoskopie nicht möglich, da dort immer ein Netz verwendet wird, und somit die Netzentscheidung bereits vor der Operation getroffen wird. Bei den laparoskopischen Eingriffen mit Netzen ist auch immer eine Vollnarkose notwendig. Bei allen Eingriffen sollte man auch immer im Auge behalten, dass es immer wieder Komplikationen geben kann, die schwer zu behandeln sind, und es sind vor allem die laparoskopisch operierten Hernien, deren Komplikationen schwerer zu behandeln sind“, konstatiert Dr. Conze und ergänzt mit kritischem Blick:
„Ich verstehe im Übrigen nicht, warum bei einem Netzverfahren für alle Menschen die gleiche Netzgröße verwendet wird, egal, ob der Patient jung oder alt, groß oder klein, männlich oder weiblich ist. Es sind immer die gleich großen Netze von 15x10 cm. Diese Norm kann ich persönlich nicht nachvollziehen. Gut ist, dass die Netze nicht in der Bauchhöhle liegen, sondern zwischen Bauchfell und Bauchwand eingebracht sind – aber sollten diese Probleme machen, kann es extrem schwierig werden, diese im Zweifelsfall teilweise oder ganz zu entfernen“.
Die individuellen Risikofaktoren eines Patienten, wie Alter, Vorerkrankungen oder der allgemeine Gesundheitszustand, spielen auch bei der Wahl des operativen Zugangs und Entscheidung zwischen Netz- und Naht-Technik eine große Rolle.
Diese Faktoren beeinflussen sowohl die Stabilität der Bauchdecke als auch das Risiko für Komplikationen, was die Wahl der optimalen Operationstechnik bestimmt. „Ältere Patienten oder solche mit schwachem Bindegewebe neigen häufiger dazu, größere und komplexere Hernien zu entwickeln. In diesen Fällen wird oft die Netztechnik bevorzugt, da das Eigengewebe häufig nicht stark genug ist, um den Defekt allein mit einer Naht zu reparieren. Ein Netz bietet zusätzliche Stabilität und reduziert die Spannung auf das Gewebe, was das Risiko eines erneuten Bruchs (Rezidivs) verringert. Wir sehen das im Vergleich zu Säuglingen, bei denen wir nur eine kleine Naht verwenden, da das Heilpotenzial enorm ist. Mit zunehmendem Alter verschlechtern sich jedoch Durchblutung und Faszienheilung, weswegen man bei älteren Patienten großzügiger zum Netzverfahren greift. Persönlich halte ich es jedoch eher wie bei den Jüngeren und entscheide mich intraoperativ für `Netz oder Naht´, abhängig vom Befund. Wenn ich sehe, dass es ein seitlicher, angeborener Bruch ist und die mediale Hinterwand stabil ist, sehe ich auch bei älteren Patienten keine zwingende Veranlassung für ein Netz. Man sollte sich am individuellen Risikoprofil orientieren“, erläutert Dr. Conze.
Um potenziellen Komplikationen wie Infektionen oder chronischen Schmerzen nach einer Hernienoperation vorzubeugen, gibt es präventive Maßnahmen und ein umfassendes postoperatives Management.
„Bei den laparoskopischen Techniken habe ich die Sorge, dass vieles einfach über einen Kamm geschoren wird, nach dem Motto: `one fits all´. Dies wird meiner Meinung nach der Hernie nicht immer gerecht. Denn dafür haben wir zu unterschiedliche Befunde und Beschwerden, weswegen man hier sehr vorsichtig sein sollte. Auch gilt es Hernien bei Frauen anders zu betrachten als bei Männern (und umgekehrt). Junge Männer mit akuten Schmerzen sind zudem vorsichtiger anzugehen als ältere Männer, die beispielsweise seit Jahren mit einer sichtbaren Verwölbung herumlaufen. Die größte Gefahr bei unklaren Leistenbeschwerden besteht letztlich darin, zu früh zu viel zu machen. Es muss vor der Operation, also präventiv, die richtige Entscheidung für den Patienten getroffen werden“, rät Dr. Conze und nennt noch Details:
„Der Patient, der laparoskopisch operiert wurde, tut sich in den ersten Tagen nach der Operation etwas leichter, während Patienten nach einer offenen Operation für die Heilung etwas länger brauchen. Ab dem dritten Tag nach der Operation verläuft die Genesung jedoch meist gleich. Zu bedenken sind auch die notwendigen Narkoseverfahren. Alle minimal-invasiven Verfahren erfolgen in Vollnarkose, während alle offenen Verfahren in Lokalanästhesie, auf Wunsch mit Dämmerschlaf, durchgeführt werden können. Von Spinalanästhesie bin ich überhaupt kein Freund, da ich sie für ein sehr invasives Verfahren halte, das häufig zu verzögerter Mobilität und Harnverhalt führen kann. Meine Patienten gehen zu Fuß zum Operationstisch, lassen sich operieren und können eine Stunde nach der Operation abgeholt werden. Zuhause können sie den Operationsbereich kühlen und erhalten eine präventive Schmerztherapie. Wichtig ist, dass sie nicht warten, bis es weh tut, sondern die Medikamente vorbeugend einnehmen. Persönlich stelle ich mich den Patienten gerne als `Reisebegleiter´ auf dem Weg der Hernienreparation vor und erkläre die Anatomie sowie den geplanten Eingriff. Dabei wird vor allem auf den postoperativen Verlauf hingewiesen. Denn ein aufgeklärter Patient kommt am Ende mit allem besser zurecht“.
Priv.-Doz. Dr. Conze operiert seit 13 Jahren im Hernienzentrum München ca. 450-500 Hernien pro Jahr (Leisten-, Narben-, und Bauchwandhernien). Im Hernienzentrum München erfährt jeder Patient eine 1:1 Betreuung, sodass Dr. Conze seine Patienten immer vor, während und nach der Operation sieht.
Zu der postoperativen Betreuung hebt Dr. Conze noch hervor: „Meine operierten Patienten sehe ich am 5./6. Tag nach der Operation zur Kontrolle wieder und mache regelhaft bei allen einen Ultraschall, um nicht nur die oberflächlichen Wundverhältnisse zu überprüfen, sondern auch, um mögliche Wundwasseransammlungen, sogenannte Serome, in der Tiefe auszuschließen“, so Dr. Conze.
Präzision und Schmerzmanagement bei Hernienoperationen: Vorteile der offenen Technik.
„Wie ich zuvor erwähnte, fängt das Komplikationsmanagement bereits vor der Operation mit einer sorgfältigen Indikationsstellung an. Danach ist es vor allem eine sorgfältige und standardisierte Operationstechnik, welche den Erfolg der Hernienreparation sichert. Und hier kann ich nochmal die offene Technik hervorheben, welche es ermöglicht, intraoperativ den Verlauf von sensiblen Nervenbahnen zu beurteilen, die dann entsprechend geschont oder anderweitig versorgt werden – und das Ganze in lokaler Betäubung! Minimal-invasiv darf man diese Technik nicht nennen, aber ich empfinde unsere Technik als `minimal traumatisierend´. Denn ich habe durch die Lokalanästhesie mit leichtem Dämmerschlaf (Analgosedierung) ein geringeres Anästhesierisiko, habe einen kleinen kosmetisch unauffälligen Schnitt von ca. 5 cm in der Unterbauchhautfalte ohne Risiko von möglichen Trokarhernien, und kann häufig auf die Einlage von Kunststoffnetzen verzichten. Die Vorgabe, dass der Patient sich nach der Operation schonen soll und zum Beispiel nach der Operation nichts heben darf, was mehr als fünf Kilo wiegt, ist heute nicht mehr nachzuvollziehen. Bereits ein Niesstoß macht mehr Belastung auf die Reparation als jede Form von körperlicher Belastung. Der einzige limitierende Faktor ist Schmerz, was vor allem in den ersten 2-3 Tagen der Fall sein kann. Die ganze Sache sollte nach der ersten Woche mehr oder weniger ausgestanden sein“, beschreibt Dr. Conze positiv und fügt hinzu:
„Was ich auffällig finde, ist die hohe Anzahl von chronischen Schmerzpatienten die sich bei mir im Hernienzentrum vorstellen. Jemand, der einen chronischen Leistenschmerz hat, ob nach offener oder laparoskopischer Operation, ist letztlich häufig mit seinem Problem allein auf sich gestellt. Denn der Operateur sagt dem Patienten, dass es keine sichtbare Problematik gibt, und selten will da ein anderer Chirurg überhaupt nochmal dran gehen. Ich sehe hier Patienten aus der ganzen Republik, manchmal junge, kräftige Männer, die erschöpft und mit großen Schmerzen vor mir sitzen und meist eine ganze Arzt-Odyssee hinter sich haben. Fast 20% meiner Tätigkeit sind inzwischen sogenannte `Aufräumarbeiten´. Und falls eine weitere Operation notwendig ist, ist es natürlich besonders elegant, wenn man in lokaler Betäubung operieren kann. Denn wenn ich davon ausgehe, dass beim Patienten ein sensibler Nerv für den Schmerz verantwortlich ist, kann ich intraoperativ eine Schmerzantwort herauslocken. Wenn ich während der Operation in den vernarbten Bereich und in den Bereich des betroffenen Nervs komme, kann ich den Patienten ein bisschen wach werden lassen, nehme die Pinzette und manipuliere an den Strukturen, finde so den Nerv in der Narbe und kann diesen dann entsprechend selektiv versorgen. Das geht eben nur in lokaler Betäubung, was in unserem Gesundheitssystem leider nicht wirklich favorisiert wird, da der Erlös für die Lokalanästhesie deutlich niedriger ausfällt als für die Vollnarkose. Aber das traurige Thema der finanziellen Abbildung und Hernienchirurgie gehört hier nicht hin“. Und damit schließen wir unser Gespräch.
Herzlichen Dank, sehr geehrter Herr Dr. Conze für diese gute und sehr kritische Aufklärung im Bereich der Hernienchirurgie!
