Все факторы, препятствующие заживлению ран после абдоминальной операции, могут привести к образованию послеоперационной (рубцовой) грыжи. Например, ожирение, курение, нарушение обмена веществ соединительной ткани, несколько предыдущих операций на брюшной полости, трудности во время хирургического закрытия брюшной стенки, кровотечение после операции и инфицирование раны считаются факторами риска развития рубцовой (послеоперационной) грыжи. Поскольку анемия и диабет могут препятствовать заживлению ран, пациенты с этими заболеваниями также имеют повышенный риск появления послеоперационной грыжи.
Послеоперационная (рубцовая, вентральная) грыжа может, но не должна вызывать дискомфорт. Изначально вентральная грыжа проявляется в виде тянущего ощущения в зоне послеоперационного рубца. Позже, как правило, видны набухание и выпячивание, которые можно относительно легко вправить назад в брюшную полость. Однако с течением времени грыжа может увеличиваться, особенно при вставании или в положении стоя, и может вызывать боль, особенно при кашле, натуживании при дефекации или физической и спортивной активности. Однако, он также может быть заметной в положении лежа без натуживания.
Однако, если внезапно возникнет сильная боль и выпуклость уже нельзя вправить назад в брюшную полость, существует риск ущемления кишечника. Может развиться опасная для жизни кишечная непроходимость. При некоторых обстоятельствах кишечник будет недостаточно снабжен кровью и кислородом. Вышедшая в грыжевой мешок кишечная петля находится под угрозой отмирания, бактерии попадают в брюшную полость и сосудистую систему, существует острая опасность для жизни. Это приводит к внезапным коликам с лихорадкой, тошнотой и рвотой.
В таких острых случаях необходимо немедленно обратиться в больницу, как правило, операция по поводу устранения послеоперационной грыжи (герниопластика) выполняется в кратчайшие сроки. Однако в менее экстренном случае, решение о проведении операции также не стоит откладывать надолго.
Ввиду выпячивания в области рубца и иных симптомов врач, как правило, уже подозревает, что у пациента может быть послеоперационная грыжа. Пальпацией шрама можно оценить, можно ли и насколько легко ли затолкать содержимое грыжевого мешка обратно в брюшную полость.
В зависимости от размера рубцовой грыжи и веса пациента в отдельных случаях для ее диагностики и оценки степени тяжести могут потребоваться дополнительные обследования, такие как УЗИ, компьютерная томография или колоноскопия. Это позволяет отобразить различные слои брюшной стенки и выявить любые имеющиеся просветы. Среди прочего, можно определить размер рубцовой грыжи и опасность ущемления органов или обнаружить уже существующее их ущемление. Дальнейшие аппаратные методы исследования, как правило, не требуются. Если грыжу не удастся вправить, существует риск ущемления. В этом случае существует абсолютная и неотложная необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу рубцовой грыжи (герниопластике). Однако хирургическое вмешательство необходимо и в случаях постоянных жалоб, социального отстранения, снижения качества жизни или неминуемой или продолжительной нетрудоспособности.
Интервал до предыдущего хирургического вмешательства должен быть не менее 3 (лучше 6) месяцев. После обследования пациента проинформируют о возможностях лечения и дальнейших процедурах, а также об операции по поводу рубцовой грыжи, в том числе и о рисках ее проведения.
Хирургическое вмешательство может проводиться под местной анестезией в том случае, если рубцовая грыжа небольшого размера. Иначе дело обстоит с рубцовой грыжей крупного размера, при которой вмешательство выполняется под общим наркозом в условиях полостной (открытой) операции. Перед операцией анестезиолог разъясняет ход процедуры и риски анестезии. При проведении герниопластики рубцовой грыжи под общим наркозом стационарное пребывание в грыжевом центре необходимо запланировать примерно на 5-10 дней, в зависимости от течения операции. За день до операции пациенту дают легкое слабительное и средство для профилактики тромбоза, а в день проведения операции по поводу послеоперационной (рубцовой) грыжи - успокоительное средство.
В зависимости от вида предыдущей абдоминальной операции и размера грыжи, герниопластику рубцовой грыжи выполняют путем разрезания брюшной полости в виде полостного (открытого) хирургического вмешательства или минимально инвазивно – лапароскопическим методом (герниопластика рубцовой грыжи методом «замочной скважины») в виде закрытого хирургического вмешательства. Стандартной процедурой в герниопластике послеоперационной грыжи является закрытие грыжевых ворот с использованием полипропиленовой сетки.
При использовании закрытого метода герниопластики доступ к грыжевым воротам осуществляется через брюшную стенку в рамках лапароскопии. Таким образом, можно отобразить брюшную полость и органы внутри нее, а грыжевые ворота можно непосредственно закрыть с помощью специальных инструментов, разместив в брюшной стенке специальную полиэтиленовую сетку. Малоинвазивная лапароскопическая операция по удалению рубцовой грыжи является удобной и щадящей хирургической процедурой для пациента. Болевые ощущения после операции по удалению рубцовой грыжи (герниопластики) уменьшаются, значительно снижается частота раневых инфекций и пациент может быстрее возобновить физическую активность.
При использовании открытого метода герниопластики послеоперационной грыжи доступ к грыжевому мешку осуществляется через разрез и его содержимое вправляется в исходное положение в брюшной полости. Закрытие грыжевых ворот может быть выполнено путем непосредственного сшивания фасций (волокнистого соединительнотканного слоя мышц брюшной стенки, выполняющего опорную функцию), формирования дупликатуры фасции или путем укрепления грыжевых ворот посредством наложения грыжевой сетки. При формировании дупликатуры фасции слои брюшной стенки (фасции) сшиваются (удваиваются) внахлест и таким образом достигается большая стабильность. Эта процедура также известна как герниопластика (грыжесечение) послеопеационной грыжи по методу Мейо ( Mayo). В случае послеоперационной грыжи крупных размеров на грыжевые ворота как правило накладывают укрепляющую нерассасывающуюся полипропиленовую сетку или комбинируют грыжевую сетку с собственным (аутогенным) материалом тела.
В случае небольшой послеоперационной грыжи (грыжевые ворота < 2 см) грыжу закрывают путем прочного сшивания краев грыжи. Хотя эта операция проводится под общей анестезией, она обычно выполняется амбулаторно. Особыми преимуществами является быстрота процедуры, низкая нагрузка на организм и очень низкая частота осложнений. Однако из-за отсутствия укрепления грыжевых ворот посредством полипропиленовой сетки увеличивается риск рецидива (повторного образования грыжи на том же месте). Кроме того, пациент должен избегать чрезмерных физических нагрузок в течение нескольких недель – до полного выздоровления.
Грыжевая сетка, которая накладывается в ходе закрытой или открытой операции, как правило, изготовлена из полипропилена, который очень хорошо приживается. днако, поскольку она не должен вступать в прямой контакт с петлями кишечника (риск срастания), в последние несколько лет выпускаются полипропиленовые сетки с антиадгезивным покрытием (предотвращающим сращение - адгезию).
Разница между различными методами хирургии рубцовой грыжи с использованием пластической сетки заключается в расположение сетки внутри брюшной стенки. Наиболее распространенные методы - герниопластика рубцовой грыжи с использованием техники sublay (размещение сетки за мышечным слоем живота) и техники IPOM (intraperitoneal onlay mesh, размещение сетки между кишечником и брюшиной). Существует также техника inlay, при которой сетчатый имплантат размещается поверх грыжевых ворот без сшивания краев апоневроза.
Для проведения этой процедуры, брюшная полость сначала заполняется газом (пневмоперитонеум), а затем разъединяются все сращения (адгезиолизис).
Полипропиленовая сетка, которая крепится к внутренней стороне брюшной стенки, между кишечником и брюшиной, закрывает грыжевые ворота изнутри.
Поскольку эта герниопластика послеоперационной грыжи обычно выполняется методом «замочной скважины», случаи раневых инфекций и послеоперационных болей очень низок. Однако грыжи более крупных размеров не всегда поддаются лечению с помощью этой процедуры.
Техника sublay mesh - это открытая хирургическая процедура для лечения послеоперационных грыж крупного размера, которая выполняется только под общей анестезией. Для этого над грыжевым мешком делается надрез, осуществляется доступ к грыжевому мешку и при необходимости он удаляется.
Любые сращения в брюшной полости разъединяются, а содержимое грыжевого мешка вправляется назад в брюшную полость. Грыжевая сетка фиксируется под мышцами живота несколькими стежками или фибриновым клеем.
В результате операции по удалению рубцовой грыжи могут возникнуть раневые инфекции, образоваться серомы (скопление тканевой жидкости в полостях в области раны) и гематомы (кровоподтеки). При герниопластике с использованием сетчатого имплантата частота возникноваения инфекции достигает десяти процентов. В то же время при герниопластике с использованием грыжевой сетки гематомы и серомы встречаются гораздо чаще, чем после прямого ушивания послеоперационной грыжи. Скопленная жидкость рассасывается примерно через 2-6 недель. В случае больших скоплений жидкость удаляется посредством пункции.
В операционной зоне может наблюдаться уплотнение, а также, вследствие повреждения нервов, преимущественно временное (редко также постоянное) онемение. Иногда пациент также жалуется на ограниченность движений и боль в области живота. Однако, вероятность появления новой грыжи - рецидива, не редкость даже при использовании современных полипропиленовых сеток.
После герниопластики рубцовой грыжи, в зависимости от степени коррекции рубцовой грыжи, возможно нормальное потребление пищи, при необходимости, происходит пошаговое восстановление нормального режима питания, а результат герниопластики рубцовой грыжи контролируют при помощи УЗИ. Сразу после операции - для стабильности брюшной стенки - пациенту часто надевают эластичный абдоминальный бандаж, который следует носить днем и ночью в течение нескольких недель. После снятия швов через 10-12 дней после операции можно постепенно увеличивать физическую нагрузку. Тяжелых физических нагрузок (подъём более 20 кг) следует избегать в течение 3 месяцев, в зависимости от степени сложности рубцовой грыжи и применённого способа лечения. Однако необходимости в специальном уходе за пациентами нет.
