Хроническая рана — причины, симптомы и лечение хронических ран

По определению, хронические раны — это раны, которые не заживают в течение более 8 недель. Они возникают по разным причинам и часто приводят к длительным болям и значительным ограничениям в повседневной жизни пациентов.

Чаще всего поражаются ноги, особенно у пациентов с сахарным диабетом (диабет мелитус) или нарушениями кровообращения. Однако к хроническим ранам могут приводить и заболевания вен (варикозное расширение вен и тромбозы).

В случае ран на стопе, вызванных сахарным диабетом (также называемых «синдромом диабетической стопы»), с самого начала речь идет о хронической ране. Это связано с тем, что такие раны почти без исключения заживают плохо и требуют особого внимания и лечения. Правильное лечение должно уменьшить боль в ране и вокруг нее, а также по возможности предотвратить ампутацию. Качество жизни пациентов часто значительно ухудшается. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, также затрудняет лечение ран. 

Хронические раны сопровождаются типичными симптомами, к которым пациенты должны относиться серьезно. К ним относятся:

Длительные боли:

Обычно при появлении ран сначала возникают боли, которые, однако, со временем становятся всё слабее. Если боль сохраняется в течение длительного времени, это следует рассматривать как тревожный сигнал и повод для обращения к врачу. Основное заболевание — сахарный диабет — может влиять на интенсивность боли. 

Отек и покраснение:

Обычно раны внешне не вызывают раздражения и не сопровождаются ни покраснением, ни отеком. Если появляются эти явные признаки (начинающейся) инфекции, следует выяснить причины возникших проблем. Иногда здесь достаточно дезинфекции раны и охлаждающих повязок, однако часто требуется также лечение антибиотиками. Это всегда зависит от причины инфекции. Мазки из раны и выявление бактерий могут дать дополнительную информацию, позволяющую определить причины инфицирования раны.

Выделение раневой жидкости или гноя:

Если из раны выделяется гной, это является явным признаком инфицирования раны и должно стать поводом для принятия дальнейших мер. Часто в этом случае требуется вскрытие раны хирургическим путем. Однако, поскольку это сопровождается более или менее сильной болью, как правило, требуется общий наркоз.

Изменение цвета кожи:

Изменение цвета кожи также может свидетельствовать об инфицировании раны и связанных с этим нарушениях заживления. В частности, покраснение следует рассматривать как тревожный сигнал. Однако следует учитывать и белесые или синеватые изменения цвета, так как они могут свидетельствовать о нарушениях кровообращения или других заболеваниях.

Неприятный запах из раны:

Неприятный запах из раны всегда следует рассматривать как признак инфицирования раны или нарушения заживления, которые могут принять хроническое течение и привести к образованию хронической раны. Кроме того, при инфицированной и запущенной ране может развиться сепсис, поскольку причиной неприятного запаха почти всегда является бактериальная инфекция.

Причины хронических ран многообразны. К наиболее распространённым относятся:

Нарушения кровообращения:

Плохое кровообращение, например при язве голени (открытая язва на ноге), приводит к недостаточному снабжению кожи питательными веществами и кислородом. Это особенно характерно для случаев, когда артерии сужены или закупорены. Также при заболеваниях вен могут возникать открытые и плохо заживающие раны, поскольку кровь, насыщенная продуктами обмена веществ, больше не может должным образом отводиться из тканей. При заболеваниях вен (тромбозы, варикозное расширение вен) на голени могут образовываться раны очень большой площади, имеющие кольцеобразную форму. В этом случае говорят о «голеном ране», по аналогии с голенищами в конном спорте.

Язва голени (Ulcus cruris) — это глубокая, чаще всего мокнущая рана в области голени @ srisakorn /AdobeStock

Сахарный диабет:

В частности, сахарный диабет может значительно затруднять заживление ран и приводить к образованию хронических ран. Это связано с колебаниями уровня сахара в крови, особенно с его повышением. Следовательно, плохо заживающие раны также могут быть первым признаком «сахарного диабета», что в принципе следует учитывать. Поэтому раны у диабетиков всегда называют хроническими, так как они практически без исключения плохо заживают.

Пролежни:

Пролежни — это, как следует из названия, раны, возникающие под воздействием внешнего давления. В медицине их также называют декубитами (мн. ч. — декубити) или декубитальными язвами. Например, они могут наблюдаться на ягодицах или копчике у лежачих пациентов. Но пролежни могут возникать также и, в особенности, на стопе из-за слишком узкой или плохо сидящей обуви. 

Хронические раны часто возникают в связи с диабетическими нарушениями обмена веществ, пролежнями или нарушением заживления краев раны. При сахарном диабете нарушения кровообращения и повреждения нервов приводят к тому, что даже небольшие травмы заживают плохо.

Нарушение заживления краев раны свидетельствует о замедленном образовании новых клеток и препятствует заживлению кожи. Пролежни возникают в результате длительного давления, особенно у обездвиженных пациентов, и относятся к числу наиболее распространенных причин хронических ран. Своевременное снятие давления и последовательный уход за раной имеют решающее значение для предотвращения осложнений.

Особое внимание следует уделять синдрому диабетической стопы, при котором даже самые незначительные повреждения могут привести к образованию хронической раны. Постоянное влажное лечение ран способствует процессу заживления и предотвращает инфекции. В то время как острые раны, как правило, заживают быстро, хронические поражения требуют длительного ухода. Однако с помощью целенаправленных мер можно предотвратить многие хронические раны, особенно если факторы риска выявляются и устраняются на ранней стадии.

Венозная недостаточность и ишемическая болезнь нижних конечностей (ИБНК) относятся к числу наиболее распространённых причин хронических ран на ногах. При венозной недостаточности кровь скапливается в венах, в результате чего кожа не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ. В свою очередь, вследствие нарушения артериального кровообращения в ткани поступает недостаточное количество насыщенной кислородом крови.

Оба этих механизма приводят к нарушению процесса заживления, что способствует возникновению хронических язв. Точная диагностика сосудистых нарушений и целенаправленное лечение основного заболевания имеют решающее значение для улучшения заживления ран.

Венозная язва голени (Ulcus cruris venosum), то есть «открытая нога», возникающая вследствие венозной недостаточности, относится к числу наиболее распространённых форм хронических ран. Грамотное лечение ран в соответствии с современными экспертными стандартами включает в себя как тщательную диагностику лежащего в основе сосудистого заболевания, так и индивидуально подобранную терапию. Только благодаря комплексному лечению раны и основного заболевания можно добиться устойчивого заживления и значительно снизить риск повторного образования язвы. 

Пролежень — это язва, возникающая в результате длительного пребывания в положении лежа или сидя @ logo3in1 /AdobeStock

Диагностика хронических ран осуществляется с помощью различных методов обследования:

Сбор анамнеза:

При сборе анамнеза, что равносильно опросу о истории болезни, выясняются предыдущие заболевания, перенесённые операции и приём определённых лекарственных средств. Здесь также, и в особенности, выясняются заболевания, которые могут сопровождаться хроническими ранами. Как уже упоминалось выше, особое значение имеют, прежде всего, сахарный диабет, нарушения кровообращения и заболевания вен.

Клиническое обследование:

В ходе клинического обследования оцениваются внешний вид и размер раны, а также состояние окружающей кожи. Уже на этом этапе можно предположить первые признаки основных причин возникновения раны. Язвы на пальцах ног, а также на внешней стороне голени указывают на заболевания артерий. Обширные раны на внутренней стороне голени всегда указывают на заболевания вен. 

Анализы крови:

Анализы крови помогают выявить сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет. Кроме того, с помощью анализов крови можно на ранней стадии выявить инфекционные заболевания и, в идеальном случае, своевременно начать их лечение.

Мазок из раны:

Мазок может использоваться для выявления возбудителей инфекции. При их обнаружении, что обычно занимает 2–3 дня, можно начать соответствующую антибиотикотерапию. Часто антибиотикотерапию приходится начинать уже на этапе взятия мазка, хотя возбудители ещё не выявлены. В этом случае назначается антибиотик широкого спектра действия, который борется с большинством распространённых возбудителей инфекции. После получения результатов мазка антибиотикотерапию следует «деэскалировать», то есть перейти к применению антибиотиков с более узким спектром действия, направленных исключительно на уничтожение вызвавших инфекцию бактерий. Это позволяет снизить риск развития резистентности у бактерий. Резистентные бактерии реагируют лишь на очень небольшое количество антибиотиков, и их очень трудно поддаются лечению.

Методы визуализации:

УЗИ или рентген могут использоваться для оценки глубины раны и возможного вовлечения костей. Часто также делаются фотографии, чтобы зафиксировать состояние ран и документировать динамику лечения. Это позволяет на протяжении длительного периода времени проследить, заживают ли раны и уменьшаются ли они в размерах.

Лечение хронических ран требует комплексного подхода и сотрудничества различных специалистов. В арсенал терапии входят следующие меры:

Очищение и уход за раной:

Регулярная очистка и специальные повязки способствуют заживлению. В некоторых случаях это можно сделать исключительно с помощью дезинфицирующих мер. Для этого не требуется анестезия, а лишь дезинфицирующие растворы и повязки. 

 Хронические раны требуют ухода со стороны специалистов @ Trip /AdobeStock

Хирургические вмешательства:

Однако чаще всего требуется хирургическое вмешательство, чтобы очистить рану и обеспечить заживление. Для этого, как правило, требуется анестезия, чтобы удалить омертвевшие ткани.

Медикаментозное лечение:

Иногда требуются антибиотики для борьбы с возбудителями заболеваний и, как следствие, с инфекциями. Но во многих случаях могут помочь и лекарства, улучшающие кровообращение. Они выпускаются в форме таблеток, но иногда приходится назначать инфузии.

Компрессионная терапия:

Компрессионная терапия может быть показана, в частности, при заболеваниях вен, чтобы уменьшить застойные явления, вызванные ухудшением венозного оттока, и тем самым способствовать заживлению ран. При нарушениях кровообращения, вызванных заболеваниями артерий (периферическая артериальная болезнь), этот метод может быть противопоказан. Это связано с тем, что компрессионная терапия (с использованием повязок или медицинских чулков) ещё больше усугубляет и без того имеющиеся сужения артерий.

Рекомендации по питанию

Сбалансированное и здоровое питание способствует заживлению ран. В частности, рекомендуется питание с высоким содержанием белка для укрепления иммунной системы и содействия восстановлению и обновлению омертвевших тканей.

Течение хронических ран в значительной степени зависит от причины и методов лечения:

• В зависимости от причины: раны, возникшие в результате легко поддающихся лечению причин, таких как пролежни, часто имеют более благоприятный прогноз.
• Предотвращение осложнений: для содействия заживлению необходимо предотвращать инфекции и дальнейшие нарушения кровообращения.
• Долгосрочный уход: реальные визиты к врачу и последовательный уход за раной имеют решающее значение.

Хронические раны представляют собой серьезную проблему, однако не являются поводом для отчаяния. При правильном диагнозе и комплексном плане лечения многие раны можно успешно вылечить. Следите за своим здоровьем и не теряйте мужества — современные медицинские методы предлагают множество возможностей для успешного лечения.