Интервенционное закрытие открытого овального окна (PFO) и дефекта предсердной перегородки (ASD) - Эксперты медицины

Сохранившееся овальное отверстие (Patent Foramen Ovale, PFO) — это сохранившееся после рождения соединение между правым и левым предсердиями. В утробе матери овальное отверстие является частью фетального кровообращения. С первыми вдохами изменяется давление в правом предсердии, в результате чего оно, как правило, функционально закрывается.

Дефект межпредсердной перегородки (ASD), напротив, представляет собой врождённый порок сердца. В межпредсердной перегородке (септуме) отсутствует часть ткани или имеется реальное отверстие. Это анатомическое аномалия требует иного подхода к диагностике, чем PFO.

Благодаря этому соединению кровь может циркулировать между предсердиями. Такой кровоток называется шунтом. При PFO венозный тромб может попасть в артериальный кровоток и далее в мозг. Такая парадоксальная эмболия может способствовать развитию инсульта.

Примерно у 25 % здорового населения имеется PFO. Поэтому само по себе обнаружение небольшого отверстия ещё не является показанием к его закрытию.

Для кардиологической оценки важны следующие моменты:

• ASD: в зависимости от результатов обследования возможна катетерная или хирургическая окклюзия. После лечения могут уменьшиться симптомы, а также уменьшиться размер и нагрузка на правый желудочек.
• Позиционная гипоксия: у редких пациентов рассматривается возможность закрытия ОФО; в одной серии случаев операция прошла успешно у 76 человек.

Случайно выявленное открытое окно межпредсердного перегородки (PFO) без предшествующего инсульта само по себе не является показанием к лечению. Закрытие PFO исключительно с целью профилактики мигрени, согласно анализу рандомизированных исследований, не привело к значимому снижению частоты и тяжести приступов.

Технические шансы на успех высоки, однако они не заменяют индивидуальной оценки соотношения пользы и риска. При последующем контроле в рамках одного наблюдательного исследования было установлено, что 98,5 % пролеченных ОФП были закрыты. Метаанализ также показал высокий показатель успешности катетерной закрытия ОСД у взрослых.

Перед вмешательством проверяется, как устроено соединение и можно ли его закрыть с помощью катетера.

Перед катетерной окклюзией ASD может потребоваться чрепищеводная эхокардиография. При этом сердце исследуется через пищевод. Это позволяет получить более точные изображения, чем при ультразвуковом исследовании снаружи.

Визуализация показывает расположение и форму отверстия, а также окружающую его сердечную перегородку. Если дефект слишком сложен для минимально инвазивной катетерной процедуры, более подходящим вариантом может быть хирургическое вмешательство.

Интервенционная окклюзия осуществляется через кровеносный сосуд в паху. Окклюдер представляет собой имплантат, который перекрывает соединение обеих сторон. Для окклюзии PFO может быть достаточно местной анестезии; общий наркоз не требуется при каждой процедуре.

Типичный порядок действий:

1. Врач прокалывает паховую вену.
2. Катетер продвигается по сосуду до сердца.
3. Сложенный «зонтик» по катетеру доставляется к отверстию.
4. Окклюдер раскрывается в дефекте.
5. После извлечения катетера место прокола обрабатывается.

Окклюзия PFO может проводиться под рентгеновским контролем. Продолжительность самой процедуры зависит от результатов обследования. При отсутствии осложнений выписка возможна в тот же день; у пациентов, выписанных позднее в рамках многоцентрового исследования, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила одну ночь.

Серьёзные осложнения возникают редко, но возможны. Согласно метаанализу, после катетерной окклюзии ASD они возникали в 1,9 % случаев, а после хирургической окклюзии — в 6,8 %. Эти результаты нельзя напрямую применять к каждому отдельному случаю.

К значимым рискам относятся:

• мерцательная аритмия: это нарушение сердечного ритма чаще возникает заново после закрытия ОФП, чем при исключительно медикаментозном лечении.
• Отрыв окклюдера: имплантат может попасть в кровоток, и в некоторых случаях его приходится удалять хирургическим путем. В ходе международного исследования было зафиксировано данное осложнение после катетерной окклюзии МПП.

Личный риск зависит, в частности, от анатомии соединения и сопутствующих заболеваний. Перед получением согласия врач должен объяснить, как часто возникают осложнения в данном центре и как там решают проблему смещения имплантата.

После лечения проверяют положение имплантата и место пункции. В одном из исследований врачи перед выпиской проводили ультразвуковое исследование сердца и паховой области.

После вмешательства назначаются такие лекарства, как аспирин и клопидогрел. В одном из исследований по ОФП пациенты принимали аспирин и клопидогрел в течение трёх месяцев, а затем — только аспирин. После закрытия ASD участники исследования по решению врача принимали аспирин в течение шести месяцев или комбинацию обоих препаратов.

Индивидуальная схема лечения должна быть определена до выписки. Не прекращайте прием этих препаратов самостоятельно. Во время амбулаторного контрольного осмотра через шесть месяцев после закрытия ОФП клиническое обследование и транспищеводная контрастная эхокардиография позволят определить, продолжается ли кровоток через это отверстие.

При межпредсердном отверстии (МПО) секундального типа, в зависимости от анатомии и результатов обследования, можно выбрать катетерную окклюзию или хирургическое лечение. Решающим фактором является возможность надёжного закрепления окклюдера в межпредсердной перегородке.

Обязательное медицинское страхование покрывает необходимое по медицинским показаниям стационарное лечение. В случае стационарного закрытия PFO или ASD больница должна иметь договор с организациями обязательного медицинского страхования. Медицинская необходимость определяется до проведения вмешательства.

Лица старше 18 лет, застрахованные по государственной системе, как правило, платят 10 евро за каждый день пребывания в больнице, но не более чем за 28 дней в году. Стоимость дополнительных услуг, одобренных по добровольному соглашению, необходимо оплачивать самостоятельно, если у вас нет соответствующей дополнительной страховки.

Точную стандартную стоимость для пациентов, оплачивающих лечение самостоятельно, невозможно указать ни в виде конкретной суммы в евро, ни в виде ценового диапазона. Лица, которым приходится оплачивать операцию из собственных средств, получают перед лечением письменную информацию о предполагаемых расходах.

Лица, застрахованные по частной страховке, должны заранее подать смету расходов в свою страховую компанию. За стационарное лечение они получают счет; квитанции об оплате они могут затем представить в свою частную медицинскую страховую компанию.

Дополнительная квалификация Немецкого общества кардиологов в области интервенционной кардиологии выходит за рамки общей специализации. Она может служить показателем качества при поиске подходящего врача.

Эти вопросы вы можете задать во время первичной консультации:

• Почему при моих результатах обследования целесообразно провести эту процедуру и подходит ли мой дефект для закрытия с помощью катетера?
• Какие лекарства и последующие контрольные осмотры предусмотрены после процедуры?

Список специалистов по закрытию PFO и ASD в клиниках или кардиологических центрах приведен в конце этого текста.