Аортокоронарное шунтирование: спасающая жизнь операция при сужении коронарных сосудов

Когда лекарств или стентов уже недостаточно для обеспечения кровоснабжения сердца, операция по созданию шунта часто становится последним и наиболее эффективным вариантом. Ежегодно в Германии проводится тысячи таких операций, чтобы уберечь людей от смертельного инфаркта и сохранить насосную функцию сердца.

Основной причиной операции шунтирования является ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом на стенках сосудов отлагаются жиры и кальций. Этот атеросклероз приводит к так называемым коронарным стенозам (сужениям). Когда эти кальцинированные участки значительно затрудняют кровоток, сердечная мышца получает недостаточно кислорода.

Согласно научным данным, показания к операции обычно устанавливаются при:

• высокостепенном стенозе главного ствола левой коронарной артерии (стеноз главного ствола).
• «Трёхсосудистое поражение» (когда поражены все три основные ветви коронарных артерий).
• Пациентам с сахарным диабетом, у которых стентирование часто дает худшие долгосрочные результаты, чем операция.
• Остром инфаркте миокарда, если расширение сосуда с помощью сердечного катетера технически невозможно.

Целью всегда является реваскуляризация, то есть восстановление кровообращения. Благодаря операции пораженный участок вновь получает достаточное количество обогащенной кислородом крови.

Принцип операции шунтирования: артериальное (красное) и венозное (синее) шунтирование суженных участков.

Принцип операции прост с механической точки зрения, но чрезвычайно сложен с хирургической: суженный участок артерии не удаляется, а обходится. Устанавливается так называемый обходной путь. Для этого хирургу требуется замещающий сосуд (трансплантат), который извлекается из другого места в организме. Этот сосуд пришивается к коронарной артерии в качестве «сосудистого моста» за сужением. Таким образом, кровь может обойти препятствие и вновь беспрепятственно течь.

Для шунтирования используется исключительно собственный материал пациента. Выбор сосуда оказывает большое влияние на долгосрочную стабильность результата (прогноз).

1. Артериальные шунты (золотой стандарт) Чаще всего используется грудная артерия (arteria mammaria), проходящая по внутренней стороне грудной стенки.

• Преимущество: артериальные шунты выдерживают высокое давление в артериальной системе и остаются проходимыми в течение очень длительного времени. Пациенты моложе 70 лет получают особую пользу от использования обеих грудных артерий (BIMA).
• Тотальная артериальная реваскуляризация: в этом случае хирург полностью отказывается от использования вен и использует только артерии, что может ещё больше увеличить продолжительность жизни.

2. Венозный шунт Часто дополнительно забирается вена из ноги (сафеная вена). Она хорошо подходит для создания венозного шунта, соединяющего более длинные участки с аортой. Однако вены имеют большую склонность к повторному закупориванию с течением времени, поскольку анатомически они приспособлены к более низкому кровяному давлению.

Классическая операция шунтирования обычно длится от трёх до четырёх часов. В современной кардиохирургии существует два устоявшихся метода лечения, которые подбираются индивидуально в зависимости от пациента:

1. Традиционная операция аортокоронарного шунтирования (с использованием аппарата искусственного кровообращения). Это наиболее распространённый во всём мире стандартный метод. На время ушивания шунтирующих сосудов сердце останавливается (кардиоплегическая остановка).

• Использование аппарата искусственного кровообращения: в это время аппарат берет на себя функции сердца и легких, насыщает кровь кислородом и прокачивает её по организму.
• Преимущество: это позволяет хирургу с максимальной точностью работать на спокойном, обескровленном сердце с тонкими кровеносными сосудами, размер которых часто составляет всего 1–2 мм.

2. Аортокоронарное шунтирование без использования аппарата искусственного кровообращения (OPCAB) При этой методике операция проводится на бьющемся сердце, то есть без использования аппарата искусственного кровообращения. Специальный стабилизатор («Октопус») фиксирует только тот небольшой участок сердечной стенки, на котором в данный момент выполняется наложение швов.

• Преимущество: этот метод более щадящий для мозга и почек и снижает риск инсульта.
• Недостаток: он более сложен с технической точки зрения и подходит не для всех сердечных заболеваний.

Хотя операция аортокоронарного шунтирования сегодня является рутинной, она по-прежнему остается серьезным кардиохирургическим вмешательством. Риск в значительной степени зависит от возраста, сниженной сердечной производительности и сопутствующих заболеваний, таких как диабет или почечная недостаточность. Возможные осложнения:

• инфекции раны в области грудной клетки (грудины) или ноги (места забора сосудов).
• Послеоперационное кровотечение в грудной полости.
• Нарушения сердечного ритма (например, мерцательная аритмия).
• Неврологические события (инсульт), часто вызванные отложениями кальция из аорты.

Тем не менее: без лечения ишемическая болезнь сердца по-прежнему остаётся самой распространённой причиной смерти в странах с развитой экономикой. Риск операции в специализированных центрах (например, в Немецком кардиологическом центре) сегодня очень низок и, как правило, значительно ниже, чем риск повторного инфаркта без операции.

Прогноз после успешной операции шунтирования хороший. Типичные симптомы, такие как стенокардия (боли в груди), у большинства пациентов исчезают сразу. Восстанавливается физическая работоспособность. Исследования показывают, что операции шунтирования, особенно при сложных заболеваниях, продлевают жизнь по сравнению со стентированием. Цель операции — улучшить кровоток за стенозом и защитить сердечную мышцу.

Важно для продолжительности жизни: операция восстанавливает кровоток, но не излечивает основное заболевание — атеросклероз. Здоровый образ жизни (отказ от курения, физическая активность, правильное питание) имеет решающее значение для того, чтобы новые шунты не заблокировались вновь.