Перирадикулярная терапия - Эксперты медицины

Показанием, то есть медицинской причиной для лечения, являются прежде всего иррадиирующие нервные боли, которые можно отнести к конкретному нервному корешку. Боли в спине без признаков раздражения нерва, напротив, не являются основанием для проведения ПРТ.

При ишиалии грыжа межпозвоночного диска может раздражать или сдавливать нервный корешок. В этом случае боль может иррадиировать от поясничного отдела позвоночника (сокращённо — ПО) в ногу. При таких жалобах эффективность поясничных инъекций изучена лучше, чем при стенозе позвоночного канала.

• Грыжа межпозвоночного диска: инъекция может быть показана при иррадиирующих болях в ноге.
• Стеноз позвоночного канала: вопрос о том, помогает ли лечение, до конца не выяснен.
• Неспецифические боли в спине: при отсутствии признаков раздражения нервного корешка они не являются показанием для PRT.
• Боли, исходящие из позвоночных суставов: PRT не направлена на этот источник боли.
• Возвращение болей после операции на межпозвоночном диске: целесообразность процедуры зависит от того, можно ли снова отнести эти симптомы к нервному корешку.

При иррадиирующих болях, вызванных грыжей межпозвоночного диска, трансфораминальная инъекция кортизона в поясничный отдел позвоночника может облегчить симптомы. Трансфораминальный означает, что доступ к нервному корешку осуществляется через боковое отверстие позвоночника. Препарат может уменьшить воспаление в окружающих тканях, но не лечит поврежденный межпозвоночный диск.

Следует ожидать ограниченного облегчения. По данным метаанализа, дополнительная польза от эпидуральных инъекций кортизона при нервных болях в среднем была небольшой и не сохранялась в долгосрочной перспективе. Кроме того, долгосрочный риск хирургического вмешательства не снижался. Сразу после инъекции невозможно достоверно оценить долгосрочный эффект.

При стенозе позвоночного канала польза от процедуры менее очевидна. Метаанализ не выявил явных преимуществ эпидуральных инъекций кортизона. Это не подтверждает ни пользу, ни неэффективность именно PRT под контролем КТ.

В проспективном немецком исследовании после PRT под контролем КТ и инъекций в фасеточные суставы наблюдалось облегчение боли в течение трех месяцев после последней процедуры. Поскольку оба метода оценивались совместно, исследование не подтверждает эффект исключительно от PRT.

Перед лечением симптомы должны соответствовать имеющимся снимкам, указывающим на предполагаемый источник боли. При стенозе позвоночного канала перед инъекцией вблизи позвоночника также проводится визуализационное обследование позвоночника.

Нельзя самостоятельно прекращать прием антикоагулянтов или продолжать их прием без осмотра врача. Врач сопоставляет риск кровотечения с риском тромбоза и затем принимает решение о дальнейших действиях.

Кроме того, перед началом лечения определяется, какой препарат следует ввести. При симптомах, вызванных грыжей межпозвоночного диска, обычно вводят местные анестетики и/или противовоспалительные препараты в непосредственной близости от раздражённого нервного корешка.

PRT проводится под постоянным или повторным визуальным контролем. Для этого может использоваться компьютерная томография (КТ) или рентгеновская трансляция. Необходимое положение пациента зависит от места доступа; поэтому положение лежа на животе требуется не для каждого нервного корешка.

1. Врач определяет, какой нервный корешок подлежит лечению, на основании жалоб пациента и результатов визуализации.
2. Под визуальным контролем через боковое отверстие в позвоночнике прокладывается доступ к нервному корешку.
3. Выбранный препарат вводится в непосредственной близости от раздраженного нервного корешка.
4. Затем врач проверяет функцию нерва.

В сравнительном исследовании продолжительность КТ-контролируемого вмешательства на пояснично-крестцовом нервном корешке в среднем составляла около 14 минут. Замеренный диапазон составлял от 7 до 32 минут, однако не включал время пребывания в стационаре.

После КТ-контролируемой PRT не всегда требуется госпитализация. В исследуемой группе пациентов никому не потребовалась госпитализация после процедуры. Возможность проведения лечения в амбулаторных условиях зависит от индивидуальной ситуации и течения состояния после инъекции.

Серьёзные осложнения возникают редко, но могут иметь значительные последствия. К ним относятся повторные кровотечения, инфекции, повреждения нервов, повреждения спинного мозга и инсульты.

В обсервационном исследовании, посвящённом различным эпидуральным инъекциям, около 3 процентов пролеченных пациентов проявили реакцию на кортизон. Около 2 процентов сообщили об усилении боли, а около 1 процента — о реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти показатели не являются отдельными данными по PRT под контролем КТ.

КТ-наведение сопряжено с рентгеновским облучением. Исследование, посвящённое вмешательствам на шейном отделе позвоночника (ШО), показало, что адаптированные протоколы КТ могут снизить уровень облучения.

После инъекции проводится оценка функции нервов. Кроме того, в течение первых 14 дней пациенты должны сообщать о возможных осложнениях, возникающих позднее. К ним относятся вновь возникшие или усиливающиеся боли, а также реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Нарушения функции мочевого пузыря или кишечника могут указывать на синдром кауда. В таком случае требуется быстрое хирургическое разгружение нервов; PRT не должна заменять это лечение.

Выбор подходящей альтернативы зависит от причины симптомов. При болях после грыжи межпозвоночного диска можно рассмотреть возможность выполнения двигательных упражнений в рамках физиотерапии. PRT может быть частью более комплексной терапии боли.

Для полной PRT, оплачиваемой пациентом самостоятельно, не существует общепринятой фиксированной цены. Стоимость зависит от объема работ и отдельных услуг, включенных в счет. Пациенты должны быть заранее проинформированы в письменной форме о предполагаемых расходах и должны запросить предварительный расчет стоимости.

Эпидуральное введение кортизона не разрешено. Поэтому оплата в рамках обычной услуги по государственному медицинскому страхованию невозможна без дополнительных условий. Если врачебная практика, заключившая договор с государственной страховой компанией, выставляет счет за PRT пациентам, застрахованным по государственной системе, в частном порядке, то, как правило, требуется письменный договор о лечении.

Лица, застрахованные в частных страховых компаниях, могут получить счет в соответствии с прейскурантом, однако это не означает автоматического возмещения расходов. Им следует предоставить смету расходов в свою страховую компанию до проведения процедуры и уточнить вопрос о покрытии расходов. Само по себе направление от врача не является подтверждением возмещения расходов.

При частном расчете PRT может предлагаться в качестве индивидуальной медицинской услуги. Для этого требуются письменная смета расходов и соглашение об услугах, оплачиваемых частным образом.

Визуализированные инъекции для лечения боли входят в программу повышения квалификации по радиологии. Перирадикулярная инфильтрация, кроме того, явно входит в рекомендуемую программу повышения квалификации по нейрохирургии. Решающим фактором является практический опыт работы с конкретным доступом и используемой системой визуализации.

Дополнительная специализация «Специальная терапия боли» предполагает наличие сертификата врача-специалиста, прохождение практической подготовки и курса повышения квалификации. Это поддающийся проверке признак квалификации, но не обязательное требование для проведения каждой PRT.

Для первичного консультационного приема подходят следующие вопросы:

• Какой нервный корешок подлежит лечению, и соответствуют ли мои жалобы результатам визуализации?
• Какой препарат будет введен?
• Как будут учтены мои антикоагулянты перед процедурой?
• Какая система визуального контроля используется и как ограничивается облучение?

Список специалистов по перирадикулярной терапии приведен в конце этого текста.