Трахеотомия - Эксперты медицины

При трахеотомии через кожу и ткани создается отверстие, ведущее к трахее. Это отверстие называется трахеостомой. Трахеальная канюля предотвращает закрытие этого отверстия.

В медицинской документации также встречаются термин «трахеостомия», а также английские термины «tracheostomy» и «tracheotomy». «Trachea» — это медицинское название трахеи. В каждом случае речь идет о доступе к дыхательным путям в области шеи.

Операция на грудной клетке, напротив, проводится через доступ к грудной клетке. Трахеотомия создает исключительно доступ к дыхательным путям в области шеи.

Показание, то есть медицинская причина для проведения процедуры, имеется, в частности, в тех случаях, когда предполагается, что пациент не сможет отвыкнуть от инвазивной вентиляции легких.

• Длительный процесс отлучения: предвидится необходимость длительной инвазивной вентиляции легких.
• Сужение: опухоль гортани или глотки вызывает сужение верхних дыхательных путей.
• Застой секрета: при запущенном неврологическом заболевании слизь не удаляется в достаточной мере.

У взрослых, находящихся на инвазивной вентиляции, не рекомендуется проводить плановую раннюю трахеотомию вскоре после интубации. Сначала можно подождать и посмотреть, как будет проходить отлучение от искусственной вентиляции легких.

Существуют два основных метода: открытая хирургическая трахеотомия и перкутанная дилатационная трахеотомия. При перкутанном методе доступ создается через кожу, а затем расширяется.

В англоязычной литературе второй метод обозначается как «percutaneous dilatational tracheostomy», сокращённо PDT. Один из вариантов дилатационного метода по Циаглиа предполагает использование конического дилататора, который расширяет проход за один этап. Английский термин «intensive care» обозначает оказание медицинской помощи в отделении интенсивной терапии.

1. Подготовка: перед проведением перкутанной трахеотомии проверяют свертываемость крови и принимаемые лекарственные препараты.
2. Ориентация: ультразвуковое исследование позволяет визуализировать кровеносные сосуды в предполагаемом пути доступа.
3. Анестезия: при сохраненном самостоятельном дыхании запланированная операция может проводиться под местной анестезией.
4. Доступ: Медицинская бригада хирургическим путем вскрывает трахею или расширяет проколотый доступ.
5. Контроль: у взрослых чрескожная пункция должна контролироваться с помощью бронхоскопа.
6. Фиксация: в заключение вводится канюля, чтобы трахеостома оставалась открытой.

Чрескожная трахеостомия может проводиться непосредственно у постели пациента в отделении интенсивной терапии, тогда как открытая операция может проводиться в операционной. В одном из исследований, посвященном трахеостомиям, проводимым у постели пациента в отделении интенсивной терапии, продолжительность операции в среднем составляла 29 минут; наблюдались значения от 15 до 60 минут.

Продолжительность пребывания в больнице зависит не только от самого вмешательства. Решающую роль играют заболевание, приведшее к необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей, и дальнейший ход лечения в отделении интенсивной терапии.

Трахеотомия обеспечивает стабильный доступ для искусственной вентиляции легких и может облегчить отсасывание мокроты. Однако она не устраняет причину дыхательных проблем. Поэтому трахеотомия не определяет, излечится ли основное заболевание.

Если искусственный доступ больше не требуется, канюлю можно удалить позже. В рамках ранней реабилитации в области неврологии и нейрохирургии это удалось примерно у 55–60 процентов пациентов, которые изначально находились на искусственной вентиляции легких. Этот результат нельзя распространять на все заболевания.

Возможные осложнения могут возникнуть как при установке, так и в области трахеостомы или канюли. Индивидуальный риск зависит, в частности, от основного заболевания и выбранного метода.

• Непосредственные проблемы: по данным более раннего исследования, проведенного в отделении интенсивной терапии, они возникали примерно у 5,5 процента обследованных пациентов.
• Инфекция раны: согласно обзору Cochrane, после чрескожной установки она встречалась реже, чем после открытой операции.
• Технические сложности: согласно метаанализу, они чаще возникали при перкутанных методах.
• Трахеальный стеноз: после обоих методов может развиться рубцовое сужение трахеи.
• Закупорка: засохшая мокрота может заблокировать канюлю и затруднить дыхание.

В систематическом обзоре были зафиксированы случаи летального исхода, связанные с трахеотомией, как после открытых хирургических операций, так и после чрескожных вмешательств. Из-за неполной документации данные не позволяют сделать точный прогноз для отдельных пациентов.

После вмешательства основное внимание уделяется уходу за доступом, удалению слизи и проверке глотания. После перкутанной дилатационной трахеотомии первую плановую смену канюли следует проводить не ранее чем через 7–10 дней.

Те, кто после операции по поводу рака возвращается домой с канюлей, уже в больнице обучаются очистке и уходу за ней, замене канюли, а также необходимому отсасыванию. Наличие четко установленного порядка действий в случае закупорки или других проблем с канюлей является важным показателем качества.

С помощью подходящей речевой канюли может быть возможна речь. Перед приемом пищи или питья необходимо проверить способность глотать, так как пища или жидкость могут попасть в дыхательные пути.

После удаления канюли отверстие должно заметно уменьшиться. Если этого не происходит в течение примерно 14 дней, следует провести трахеобронхоскопию, то есть осмотр дыхательных путей, чтобы выяснить причину.

Медицински необходимая трахеотомия, проводимая в ходе необходимого стационарного лечения, в принципе входит в перечень услуг, покрываемых государственной медицинской страховкой.

Лица старше 18 лет, застрахованные по государственной программе, при стационарном лечении, как правило, платят 10 евро в день, но не более чем за 28 дней в календарном году. Эта доплата за пребывание в больнице не является стоимостью самой трахеотомии.

Лица, застрахованные по частной страховке, должны перед запланированной госпитализацией уточнить, какие больничные расходы покрывает их договор. В зависимости от условий договора может потребоваться сначала самостоятельно оплатить счет.

Трахеотомию проводит команда врачей, имеющая опыт в этой области. В зависимости от клинической ситуации в процедуре участвуют специалисты по торакальной хирургии или анестезиологии. Специализация по торакальной хирургии включает как хирургическую, так и дилатационную трахеотомию.

При выборе клиники следует учитывать опыт проведения данной процедуры, наличие квалифицированного медицинского персонала и четко установленный порядок действий в случае проблем с канюлей. На предварительной консультации вы можете задать следующие вопросы:

• Какая процедура планируется и почему?
• Как будет контролироваться доступ во время установки?
• Кто будет проводить первую смену канюли?
• Как меня обучат действиям в случае закупорки канюли?

Список специалистов по трахеотомии приведён в конце этого текста.