Хирургия репродуктивной функции: хирургические вмешательства и диагностика при бесплодии

Под термином «хирургия фертильности» (также «репродуктивная хирургия») объединяются все хирургические вмешательства, направленные на улучшение или восстановление способности к зачатию (фертильности). Часто показания к ней выставляются, когда в гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицине чисто консервативные методы (такие как гормональная терапия) не приносят успеха или существует подозрение на органические причины.

Ультрасовременная хирургия фертильности: малоинвазивные методы открывают новые перспективы для тех, кто не может зачать ребёнка.

Изменение значимости

Раньше хирургия часто была первым шагом. Благодаря успеху методов вспомогательной репродукции (таких как ЭКО/ИКСИ) хирургия, казалось бы, утратила свое значение в некоторых областях. Однако это ошибочное заключение: хирургия фертильности при желании завести ребенка во многих случаях может создать условия, необходимые для того, чтобы ЭКО вообще увенчалось успехом, — или даже сделать искусственное оплодотворение ненужным, обеспечив естественную беременность.

Прежде чем приступить к лечению с помощью методов вспомогательной репродуктивной медицины, необходимо провести диагностику. Обследование на бесплодие должно выявить наличие анатомических изменений.

1. УЗИ: первые признаки миомы или кист.

2. Исследование с контрастным веществом: ультразвуковое исследование с контрастным веществом по сравнению с лапароскопией часто позволяет получить первоначальную оценку проходимости маточных труб, однако в большинстве случаев имеет меньшую прогностическую ценность в отношении спаек в малом тазу.

3. Диагностическая лапароскопия (ДЛ): «золотой стандарт». Только с её помощью можно достоверно выявить спайки или мелкие очаги эндометриоза и зачастую провести их лечение в ходе одного сеанса («See and Treat»).

Множество доброкачественных изменений и заболеваний могут приводить к бесплодию. Ниже приведены основные области применения хирургии фертильности:

1. Эндометриоз и спайки

Эндометриоз — распространенное заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, растет за пределами матки. В зависимости от степени выраженности очаги эндометриоза существенно влияют на фертильность. Даже минимальный эндометриоз (I стадия) может нарушать созревание яйцеклетки или имплантацию в результате воспалительных процессов. В соответствии с международными рекомендациями для повышения шансов на беременность (естественное зачатие) рекомендуется удаление спаек (адгезиолиз) и санация очагов с помощью лапароскопии.

2. Миомы (миоматоз матки)

Миомы — это доброкачественные мышечные узелки матки. Нарушают ли они фертильность, во многом зависит от их локализации и глубины инфильтрации как в стенку, так и в полость матки.

• Субмукозные миомы: растут непосредственно под слизистой оболочкой и занимают место, предназначенное для эмбриона в матке. Их следует удалять с помощью гистероскопической резекции.
• Интрамуральные миомы: растут в мышечной стенке. При наличии крупных интрамуральных миом обсуждается вопрос об их оперативном удалении, если они деформируют полость матки.
• Удаление миом: при миомектомии необходимо тщательно следить за сохранением здоровых тканей. В связи с риском возможной злокачественности и морцелляции (измельчения ткани в брюшной полости) сегодня действуют строгие стандарты безопасности.

3. Заболевания маточных труб

Закупорка маточных труб или скопление жидкости (гидросальпинкс) препятствует встрече яйцеклетки и сперматозоида.

• Восстановление фертильности: хирургическая реконструкция маточных труб (например, после ранее проведенной стерилизации) является одним из вариантов для женщин, не желающих прибегать к ЭКО.
• Сальпингэктомия: при гидросальпиксе удаление поражённой маточной трубы перед ЭКО может повысить шансы на имплантацию, поскольку воспалительная жидкость больше не будет обратно оттекать в матку.

4. Пороки развития матки

Врождённые аномалии, такие как перегородка (септум) в матке, часто выявляются в качестве причины выкидышей. Внутриматочная адгезиолизис или диссекция перегородки с помощью гистероскопии является стандартной процедурой в репродуктивной хирургии и, как правило, проводится в амбулаторных условиях.

Современная репродуктивная хирургия почти исключительно использует малоинвазивные методы.

• Лапароскопия (лапароскопическое исследование брюшной полости): камера и инструменты вводятся через небольшие проколы в области пупка. Этот метод идеально подходит для операций на яичниках (необходимо учитывать овариальный резерв!), маточных трубах и при эндометриозе.
• Гистероскопия (осмотр матки): Оперативная гистероскопия проводится через влагалище. Это метод выбора при патологических изменениях в полости матки (полипы, перегородки, миомы).

Несмотря на высокую актуальность, существуют структурные проблемы. Число университетских клиник по гинекологической эндокринологии, предлагающих всестороннюю подготовку в области хирургии репродуктивной системы, включая сложные операции, сокращается. Кроме того, возмещение расходов в качестве пассивного участника системы здравоохранения зачастую сопряжено со сложностями, поскольку лечение бесплодия частично оплачивается иначе, чем терапия боли по медицинским показаниям (например, при эндометриозе). Тем не менее пациенткам следует настаивать на том, чтобы их направили в специализированный центр (такой как, например, Университетская клиника Гейдельберга или Университетская клиника гинекологической эндокринологии в других городах), где предлагаются услуги по гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицине в сочетании с хирургической экспертизой.

Значение хирургии фертильности остается неизменно высоким. Она позволяет не только диагностировать причины бесплодия (диагностическая функция), но и зачастую устранять их в ходе одного сеанса. Будь то удаление миом, лечение эндометриоза или коррекция аномалий развития матки: операция всегда направлена на оптимизацию условий для наступления беременности — будь то естественным путем или в качестве подготовки к вспомогательной репродукции. Тщательная оценка показаний опытными хирургами имеет решающее значение для успеха и безопасности пациентки.