Апноэ во сне, вызванное рефлюксом, или рефлюкс, вызванный апноэ во сне? Интервью с экспертом — проф. д-ром Зехетнером

Профессор (USC) д-р мед. наук Йорг Цехетнер — известный специалист в области висцеральной хирургии, специализирующийся, в частности, на хирургии верхних отделов брюшной полости. Он обладает выдающимся опытом в лечении заболеваний пищевода и желудка, включая онкологические заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) и ожирение. Кроме того, он является одним из ведущих экспертов в области бариатрической хирургии и хирургического лечения сложных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и брюшной стенки. Будучи врачом-хирургом со специализацией в висцеральной хирургии и многолетним профессором Университета Южной Калифорнии (USC), он сочетает в себе высочайшую медицинскую компетенцию с международным опытом.

Д-р Цехетнер получил медицинское образование в Швейцарии, Австрии и Испании, а затем прошел специализацию по хирургии в известных клиниках Швейцарии и Австрии. После нескольких лет работы в качестве старшего ординатора в Линце он продолжил свою карьеру в США, где в течение семи лет занимался научной и преподавательской деятельностью в Университете Южной Калифорнии (USC) в Лос-Анджелесе. За выдающиеся достижения в области преподавания он был неоднократно награжден и является почетным членом Общества хирургов-выпускников USC.

С 2015 года доктор Цехетнер работает приглашенным врачом в клинике Hirslanden Klinik Beau-Site, а также в своей собственной практике в Берне. В 2017 году он полностью перенял управление практикой и основал компанию Swiss1Chirurgie AG, которая к настоящему времени представлена в нескольких городах Швейцарии. Сегодня Swiss1Chirurgie является крупнейшей частной клиникой в Швейцарии, специализирующейся на хирургии ожирения и рефлюкса. Совместно с Центром бариатрической хирургии (ZfbC) он ежегодно оказывает помощь около 3 500 пациентам. Такое комплексное обслуживание дополняется сетью специалистов Helvetius Holding AG, в которую, помимо Swiss1Chirurgie, входят также гастроэнтерологические и общемедицинские клиники. Благодаря этому пациенты получают междисциплинарную помощь на самом высоком уровне.

Д-р Цехетнер считается одним из ведущих европейских экспертов в области хирургии рефлюкса и ожирения и особенно востребован при проведении сложных повторных операций. Он обладает обширным опытом в области малоинвазивной хирургии, включая высокоточную роботизированную хирургию. Особое внимание он уделяет лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — заболевания, которое без лечения может привести к серьезным последствиям, таким как хронический бронхит или рак пищевода. Доктор Цехетнер — единственный хирург в Швейцарии, владеющий всеми как традиционными, так и новейшими методами хирургического лечения рефлюкса. Это позволяет ему подбирать для каждого пациента индивидуальную оптимальную стратегию лечения и предлагать высокоточную персонализированную терапию.

Редакция Leading Medicine Guide смогла больше узнать о связи между апноэ во сне и рефлюксом в беседе с доктором Цехтнером.

Рефлюкс и апноэ во сне — два широко распространённых заболевания, которые на первый взгляд кажутся не связанными друг с другом. Однако всё больше научных данных указывают на то, что между ними существует тесная взаимосвязь. В то время как ночной рефлюкс может раздражать дыхательные пути и значительно ухудшать качество сна, с другой стороны, апноэ во сне, по-видимому, также способствует обратному забросу желудочной кислоты. Этот сложный механизм взаимного влияния может не только значительно ухудшить качество жизни пациентов, но и иметь долгосрочные последствия для здоровья. Более тщательное изучение этой связи показывает, почему ранний диагноз и целенаправленное лечение в обеих областях имеют решающее значение. 

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) и апноэ во сне — два широко распространенных заболевания, которые часто взаимосвязаны. Различные основные причины и факторы риска могут способствовать развитию как ГЭРБ, так и апноэ во сне, одновременно усугубляя их симптомы.

Важным фактором риска является избыточный вес и ожирение. Люди с избыточным весом подвержены повышенному риску развития как ГЭРБ, так и апноэ во сне. «Лично я, как специалист по рефлюксу и по ожирению, часто сталкиваюсь с пациентами, которые имеют избыточный вес, страдают апноэ во сне и рефлюксом. Здесь иногда наблюдается пересечение. Рефлюкс и апноэ во сне — это два разных медицинских состояния, которые можно рассматривать независимо друг от друга, но между ними существуют некоторые связи в отношении причин и факторов риска. Одним из факторов риска является избыточный вес (часто уже при ИМТ от 27), поскольку он, с одной стороны, усиливает давление на желудок, а с другой — на область горла. Было установлено, что у 70 % пациентов с избыточным весом апноэ во сне проходит, если они разумно снижают вес. У пациентов с апноэ во сне также наблюдается более сильный отрицательный давление в грудной клетке. Это связано с тем, что пациент, страдающий апноэ во сне, при внезапном глубоком вдохе вызывает отрицательное давление в грудной клетке, в результате чего желудочная кислота поднимается вверх. Это, в свою очередь, приводит к различным последствиям. Однако пока неизвестно, является ли апноэ во сне первопричиной, поскольку оно вызывает подъем желудочной кислоты, или же пациент рефлекторно задерживает дыхание в ответ на подъем желудочной кислоты. Также существуют предположения, что в пищеводе имеются сенсоры, которые при раздражении закрывают гортанную заслонку, чтобы защитить легкие», — объясняет проф. д-р Цехетнер и добавляет:

«Ещё одним фактором риска является употребление алкоголя, поскольку алкоголь приводит к расслаблению всей области горла и глотки. Конечно, к факторам риска относятся также курение и нездоровое питание. Что касается питания, речь идет, в частности, о чрезмерном употреблении полуфабрикатов или фаст-фуда, а также о переедании. Кофе играет небольшую роль, поскольку, хотя кофе на самом деле полезен для пищеварения, кофеин может привести к ослаблению нижнего сфинктера пищевода, из-за чего желудочная кислота может подниматься вверх. И когда кислота попадает туда и вызывает у пациента рефлекторную 30–40-секундную паузу в дыхании, он внезапно делает глубокий вдох, в результате чего вверх поступает ещё больше кислоты».

Ночной рефлюкс может усугублять симптомы апноэ во сне различными способами и оказывает значительное влияние на качество сна у пациентов.

Во время сна, особенно в положении лежа на спине, из-за расслабленных мышц и ослабленного глотательного рефлекса повышается вероятность попадания желудочной кислоты в пищевод. Повторные ночные пробуждения, вызванные симптомами рефлюкса или остановками дыхания, приводят к фрагментации сна и значительному снижению его качества. Постоянное пробуждение и повторяющиеся нарушения не дают возможности полноценно отдохнуть ночью и могут привести к хроническому недосыпанию. Эти нарушения сна, в свою очередь, способствуют усугублению апноэ во сне и рефлюкса и приводят к дальнейшему снижению качества жизни, поскольку пациенты страдают как от дневной усталости и снижения работоспособности, так и от изнурительных симптомов ночью.

«Часто именно близкие замечают регулярный и непрерывный храп, сопровождающийся остановками дыхания у больного — так называемые апноэ, которые могут длиться от нескольких секунд до минуты, после чего следует громкое сопение. Сам пациент в течение дня испытывает головные боли, страдает от проблем с концентрацией внимания и дневной сонливости, поскольку из-за ночных пауз в дыхании уровень CO₂ в мозге повышается, а снабжение кислородом ухудшается. Пациенты с такими симптомами часто обращаются к семейному врачу, и им нередко назначают ношение на ночь маски, обеспечивающей подачу воздуха под давлением. Таким образом лечат само апноэ во сне, но не его причину. Однако возможные причины — избыточный вес или рефлюкс — необходимо лечить! Поэтому пациенты и лечащие врачи, у которых есть подозрение на апноэ во сне, должны провести или рекомендовать гастроскопию с измерением кислотности. «Это исследование проводится в течение 48 часов или более с помощью небольшой капсулы (капсулы Bravo или Alpha), с помощью которой можно без кабеля в носу измерить, сколько кислоты поднимается вверх в положении лежа», — рекомендует проф. д-р Цехетнер.

Для того чтобы установить, имеется ли у пациента с апноэ во сне рефлюкс, требующий лечения, используются различные диагностические методы. Выбор подходящего метода зависит от клинической картины, тяжести симптомов и доступных ресурсов.

«Ключевым элементом диагностики является тщательный сбор анамнеза, поскольку многие пациенты с апноэ во сне также страдают от частых приступов изжоги или других симптомов рефлюкса. В ходе беседы мы пытаемся выяснить, насколько выражены у пациента рефлюкс и апноэ во сне и существует ли связь между ними и его образом жизни. Функциональные обследования проводятся у нас в групповой гастроэнтерологической практике. Помимо гастроскопии, они включают измерение давления в пищеводе и упомянутое ранее измерение кислотности в нижней части пищевода. В ходе гастроскопии можно дополнительно оценить наличие диафрагмальной грыжи, а также визуально осмотреть нижний отдел пищевода. Также с помощью этого метода можно выявить воспаления и изменения в слизистой оболочке. Все это можно провести за один день. Пациент забирает с собой только капсулу для измерения кислотности и возвращается к нам примерно через 48 часов для оценки результатов», — описывает профессор д-р Цехетнер процедуру диагностики.

Лечение пациентов, страдающих как гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ), так и обструктивным апноэ во сне (ОАС), должно быть комплексным и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные, а также, при необходимости, хирургические методы. 

Поскольку оба заболевания могут взаимно влиять друг на друга, целенаправленное лечение имеет решающее значение для облегчения симптомов и улучшения качества жизни пациентов. Одной из важнейших мер является корректировка образа жизни. 

«Если у пациента наблюдается небольшой избыточный вес (ИМТ 25–27), мы предлагаем консультацию диетолога. Пациентам с ИМТ выше 28 мы предлагаем консультацию в нашем центре бариатрической хирургии, чтобы обсудить консервативную терапию с использованием ГЛП-1 (инъекции для похудения) и тщательное наблюдение. Пациентам с ИМТ 35 и выше мы рекомендуем лапароскопическую операцию желудочного шунтирования как «золотой стандарт». Резекция желудка с формированием рукава не является идеальным вариантом для пациентов с рефлюксом. У пациентов, не страдающих избыточным весом, необходимо более тщательно подтвердить наличие симптомов: например, есть ли у них хронический кашель или изменения голоса, или же у них уже были проблемы с легкими, такие как бронхит или пневмония. В таком случае я в любом случае рекомендовал бы операцию по устранению рефлюкса. Конечно, есть небольшой процент пациентов, которым, несмотря на диагностику рефлюкса и/или операцию, требуется аппарат искусственной вентиляции легких на ночь для создания положительного давления», — говорит проф. д-р Зехетнер и добавляет:

«Существуют и другие методы лечения апноэ во сне, которые могут быть интересны пациентам, не страдающим рефлюксом: капы для лечения апноэ во сне. Эти капы носятся во рту, как брекеты, и выдвигают нижнюю челюсть вперёд. Благодаря этому в горле появляется больше места, благодаря чему уменьшается храп и сокращается количество эпизодов апноэ во сне. Такую капу необходимо носить каждую ночь. Если речь идет о пациентах с аномалией прикуса, иногда рекомендуется обратиться к челюстно-лицевому хирургу для коррекции — однако такой вариант в контексте апноэ во сне встречается очень редко».

---

Первые результаты при различных методах наступают по-разному:

При операции по поводу рефлюкса: примерно через 2–3 недели

При бариатрической операции: примерно через 3 месяца

В целом может пройти до шести месяцев, прежде чем апноэ во сне исчезнет, поскольку столько времени требуется слизистой оболочке желудка и рефлюксным сенсорам в лёгких, чтобы нормализоваться и восстановиться.

---

Образ жизни играет решающую роль во взаимодействии между гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ) и обструктивным апноэ во сне (ОАС), поскольку на оба заболевания влияют различные факторы повседневной жизни.

Нездоровое питание, избыточный вес, употребление алкоголя и никотина, а также определенные привычки сна могут усугублять как рефлюкс, так и апноэ во сне. Однако благодаря целенаправленным изменениям образа жизни симптомы обоих заболеваний зачастую можно значительно облегчить. Некоторые продукты, такие как жирная пища, газированные напитки, шоколад, кофе, цитрусовые и сильно приправленные блюда, могут усиливать выработку желудочной кислоты и усугублять рефлюкс. Следует также избегать поздних приемов пищи, так как лежание с полным желудком способствует рефлюксу. Легкоусвояемая, с низким содержанием кислот диета с продуктами, богатыми клетчаткой, может облегчить работу желудочно-кишечного тракта и уменьшить симптомы рефлюкса.

«Важно соблюдать правильные привычки сна. Вечером не следует переедать — лучше есть небольшими порциями. Последний прием пищи желательно совершать за два часа до сна. Также следует отказаться от никотина, кофеина и алкоголя. Также вредно проводить слишком много времени перед экраном, будь то телевизор или мобильный телефон. Идеальная температура в спальне составляет 16–20 °C. И, конечно же, важно уделять время тому, чтобы хорошо выспаться. Однако пациенты, страдающие апноэ во сне, могут лежать в постели сколько угодно долго — в их случае просто отсутствует регулярный и непрерывный сон», — говорит проф. д-р Цехетнер и в заключение нашего разговора добавляет:

«Я лично провожу около 150 операций по лечению рефлюкса, а в клинике Beau-Site в Берне выполняется около 350 бариатрических операций, благодаря чему мы занимаем первое место в Швейцарии. В качестве совета я бы хотел сказать следующее: если кто-то замечает у себя плохой сон, всегда следует подумать и о рефлюксе. Существует также «бессимптомный» рефлюкс без кислой отрыжки или изжоги, но он всё равно может привести к воспалению пищевода. В таких случаях пациенты часто проходят долгий путь страданий, прежде чем им поставят правильный диагноз».

Большое спасибо, господин профессор доктор Цехетнер, за эту важную информацию о рефлюксе и апноэ во сне!