Герниопластика по методу Шоудиса

ОА, магистр, доктор Юрий Горьянц — высокоуважаемый специалист в области хирургии грыж и ведущий эксперт в сфере хирургии брюшной стенки. Благодаря впечатляющей международной карьере и множеству наград он заработал себе выдающуюся репутацию хирурга. После получения образования в Словении д-р Горянц в 2011 году переехал в Австрию, где в качестве врача-специалиста продолжил углублять свои знания в области хирургии грыж.

Он не только был принят в престижный «Королевский колледж хирургов Англии», но и внес значительный вклад в дальнейшее развитие этой медицинской дисциплины. Д-р Горьянц в течение 15 лет был президентом Словенского общества по лечению грыж и завоевал себе репутацию на европейском уровне, в том числе благодаря назначению на должность «Fellow of the European Board Surgery – Abdominal Wall Surgery» (FEBS AWS). Эта награда присуждается только специалистам, внесшим выдающийся вклад в науку и имеющим большой опыт успешных операций на брюшной стенке.

Кроме того, д-р Горянц на добровольной основе участвует в международных гуманитарных миссиях и уже оперировал пациентов с грыжами в таких странах, как Танзания, Мадагаскар, Гана, Либерия, Монголия и Индия. Его опыт охватывает как открытые, так и малоинвазивные хирургические техники, с помощью которых он лечит широкий спектр грыж брюшной стенки. При этом используются современные методы, ускоряющие заживление и сводящие к минимуму осложнения. Доктор Горьянц — не только опытный хирург, но и увлечённый учёный, постоянно работающий над разработкой новых хирургических методов.

Его высокий профессионализм и качество работы подтверждены знаком «Хирургия грыж с гарантированным качеством» Немецкого общества по лечению грыж. Тот, кто доверяет себя доктору Горянцу, может быть уверен, что находится в самых надежных руках. Благодаря своим глубоким знаниям, обширному опыту и международной деятельности доктор Горьянц устанавливает стандарты в области хирургии грыж и предлагает своим пациентам наилучшее возможное лечение. Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о герниопластике по методу Шоудиса в беседе с доктором Горьянцем.

Паховая грыжа возникает, когда часть кишечника или другие ткани выпячиваются через слабое место в брюшной стенке в области паха. Это состояние может вызывать неприятные симптомы, такие как боль и чувство давления, особенно при поднятии тяжестей или физической нагрузке. В большинстве случаев паховая грыжа требует хирургического лечения, чтобы избежать осложнений, таких как ущемление петель кишечника. Лечение паховой грыжи может осуществляться различными способами, однако особенно проверенным методом является герниопластика по методу Шоудиса. Эта хирургическая техника, не требующая использования синтетических сеток, вместо этого использует собственные ткани пациента для реконструкции и укрепления брюшной стенки. Благодаря удивительно низкому уровню рецидивов и очень хорошим долгосрочным результатам метод Шоудиса зарекомендовал себя как один из предпочтительных способов лечения паховых грыж.

Герниопластика по методу Шоудиса считается одним из наиболее проверенных методов открытой хирургии для лечения паховых грыж и, по сравнению с другими методами, обладает рядом заметных преимуществ. 

«Герниопластика по методу Шоудиса — это устоявшийся метод открытой хирургии для лечения паховых грыж, который отличается высоким процентом успешности и низким показателем рецидивов (менее 1–2 % в специализированных центрах). В этом методе используются исключительно собственные ткани пациента, а синтетическая сетка не применяется, что снижает риск осложнений, связанных с использованием сетки, таких как инфекции или хронические боли, которые иногда могут возникать при применении синтетических сеток. На протяжении десятилетий техника Шоудиса зарекомендовала себя, в первую очередь, у молодых пациентов в возрасте до 18 лет, но также и у пациентов старшего возраста. Кроме того, она обладает особыми преимуществами для пациентов с аллергией на сетку, у которых существуют опасения по поводу использования чужеродных материалов или имеются противопоказания к минимально инвазивным процедурам, например, в связи с общим состоянием здоровья, имеющимися сопутствующими заболеваниями или перенесёнными операциями. Этот метод подходит также при инфекциях паховой области, например, после защемления и перфорации кишечника. Кроме того, она успешно применяется в странах, где нет широкой доступности пластиковых сеток, или хирургами, обладающими специальным опытом, поскольку они, как правило, достигают исключительно хороших результатов и еще больше укрепляют доверие к этому методу», — объясняет д-р Горьянц в начале нашего разговора и добавляет:

«Несмотря на преимущества малоинвазивных методов, таких как TEP или TAPP, например, меньшую послеоперационную боль и более быстрое восстановление, герниопластика по методу Шоудиса сохранила своё прочное место в герниохирургии. Минимально инвазивные вмешательства технически сложны, требуют более длительного освоения и сопряжены со специфическими рисками, такими как повреждение внутрибрюшных структур. Кроме того, они не идеально подходят для пациентов, перенесших обширные предыдущие операции в брюшной полости или имеющих ограниченную общую переносимость общей анестезии. Хотя в современной европейской медицине стоимость редко является решающим фактором, метод Шоудиса значительно более экономичен, чем лапароэндоскопические процедуры, и при этом позволяет достигать превосходных результатов. Герниопластика по методу Шоудиса остаётся актуальным методом, особенно в специализированных центрах и для определённых групп пациентов. Она дополняет малоинвазивные методы и не была полностью вытеснена ими. Выбор оптимального метода лечения всегда зависит от индивидуальных потребностей и особенностей пациента. Каждый хирург-герниолог должен владеть также методом лечения паховых грыж без использования сетки, при этом техника Шоудиса считается ведущей в этой области».

Герниопластика по методу Шоудиса — это открытая хирургическая техника, специально разработанная для лечения паховых грыж. Основная особенность метода заключается в использовании собственных тканей пациента для укрепления брюшной стенки вместо сетчатого материала. Эта техника отличается высоким процентом успешных операций и низким показателем рецидивов.

«Герниопластика по методу Шоудиса основана на усиленной послойной реконструкции брюшной стенки с целью восстановления анатомической целостности и минимизации вероятности рецидива. Чаще всего при этом методе используется местная или регионарная анестезия, например спинальная, поскольку она обеспечивает такие преимущества, как более быстрое восстановление и меньший риск системных осложнений. Операция начинается с разреза кожи над паховым каналом, после чего проводится поэтапное рассечение слоев тканей для обнажения грыжевого отверстия и грыжевого мешка. Грыжевой мешок, состоящий из брюшины (перитонеума), выделяется. При непрямых грыжах мешок перевязывают и удаляют, тогда как при прямых грыжах грыжевой мешок в области дна пахового канала вправляют на место. Реконструкция задней стенки паха осуществляется с помощью непрерывного шва в четыре слоя. При этом поперечная фасция в первом слое пришивается к так называемому «совместному сухожилию» или, во втором слое, уплотняется. Затем внутренняя брюшная мышца также фиксируется к паховой связке в два слоя. В завершение внешняя апоневроза косой мышцы брюшной закрывается над семенным пучком, что восстанавливает паховый канал. Эта методика требует высокого хирургического мастерства и занимает больше времени, чем современные методы с использованием сетки. Метод Шоудиса предпочтительно применяется у худых пациентов и при небольших паховых грыжах, поскольку у пациентов с ожирением или при крупных грыжах эта операция может быть технически более сложной. «Поскольку используются исключительно собственные ткани пациента, риск отторжения сетки или инфекции отсутствует», — поясняет д-р Горьянц, описывая различные этапы операции. Частота рецидивов после герниопластики по методу Шоудиса, как правило, очень низкая и сопоставима с другими методами, что делает эту технику предпочтительным выбором для многих хирургов, особенно в случае пациентов, которые ищут долгосрочное решение без использования чужеродных материалов. 

Герниопластика по методу Шоудиса отличается от минимально инвазивных техник, таких как лапароскопическое устранение грыжи, по ряду аспектов, в частности в отношении боли и сроков заживления.

По этому поводу доктор Горянц отмечает: «Непосредственная послеоперационная боль при методе Шоудиса, как правило, несколько сильнее, поскольку речь идет об открытом вмешательстве, при котором слои тканей непосредственно рассекаются и ушиваются с небольшим натяжением. При лапароскопической герниопластике сразу после операции боль ощущается в меньшей степени, поскольку этот малоинвазивный метод требует меньших кожных разрезов и не сопровождается натяжением тканей. Возвращение к повседневной деятельности при лапароскопических методах обычно занимает от 1 до 3 недель, тогда как при методе Шоудиса требуется примерно от 2 до 4 недель».

Метод Шоудиса для лечения паховых грыж особенно подходит для определённых групп пациентов и типов грыж, при которых хирургическое вмешательство несложное и отсутствуют серьёзные сопутствующие проблемы со здоровьем. 

«Метод Шоудиса особенно подходит для молодых пациентов и тех, кто находится в хорошем общем состоянии, поскольку он предполагает хорошее качество тканей и использует исключительно собственные ткани пациента. Она идеально подходит для худых пациентов или пациентов с нормальным весом, поскольку анатомические структуры в области операции хорошо доступны, а натяжение швов оказывает меньшую нагрузку. Пациенты с ожирением или с сильным внутрибрюшным давлением, например, из-за хронического кашля или асцита, напротив, считаются менее подходящими кандидатами. Этот метод предпочтительно применяется при небольших и средних прямых или непрямых паховых грыжах, при которых грыжевое отверстие легко реконструировать. Крупные или сложные грыжи со значительно ослабленными тканями могут потребовать использования сетки, которая при технике Шоудиса не применяется. Метод Шоудиса также привлекателен для пациентов, которые предпочитают избегать синтетических материалов, таких как сетки, будь то по личным или медицинским причинам, например, из-за аллергии или страха реакции на инородное тело. Она особенно подходит для пациентов с повышенным риском инфекции, поскольку не используются синтетические материалы, а также для пациентов с противопоказаниями к общей анестезии, так как операция может проводиться под местной анестезией. Двусторонние или рецидивирующие грыжи после открытых операций лучше поддаются лечению с помощью лапароскопических методов, таких как TEP или TAPP. «Решение о применении метода Шоудиса всегда должно приниматься индивидуально, исходя из профиля пациента, размера и сложности грыжи, а также опыта хирурга», — поясняет д-р Горьянц и уточняет, у каких пациентов эту технику лучше не применять:

«Метод Шоудиса менее подходит для пациентов с очень крупными или сложными грыжами, поскольку напряжение, возникающее в результате наложения швов, может повысить риск рецидива. Кроме того, пациенты с ожирением, хроническим кашлем, подверженные сильным физическим нагрузкам или имеющие повышенное внутрибрюшное давление, например, вследствие ХОБЛ или хронического запора, также могут получить меньшую пользу от этого метода. Предыдущие операции или рубцовая ткань в паховой области дополнительно затрудняют применение данной техники, поскольку местная анатомия может быть изменена. В таких случаях часто предпочтительны методы с использованием сетки. Аналогичным образом, двусторонние или рецидивирующие грыжи считаются более подходящими для лапароскопических методов, таких как TEP или TAPP. Решение о применении метода Шоудиса всегда должно приниматься индивидуально, исходя из профиля пациента, размера и сложности грыжи, а также опыта хирурга».

Герниопластика по методу Шоудиса по-прежнему считается одним из самых эффективных и надежных методов лечения паховых грыж, особенно с точки зрения долгосрочных результатов. Исследования и клинические данные показывают, что по сравнению с другими операциями по устранению грыж этот метод характеризуется особенно низкими показателями рецидивов (частоты повторного возникновения).

Хотя сегодня широко признаны и чаще всего используются лапароскопические методы, такие как TAPP и TEP, а также существует отличный открытый метод операции при паховых грыжах, например, метод Лихтенштейна, метод Шоудиса пока не забыт. Показатели рецидивов при использовании других техник сопоставимы, однако здесь важен опыт хирурга. По этому поводу доктор Горьянц отмечает: «Исследования показывают, что частота рецидивов при использовании метода Шоудиса в специализированных центрах, где хирурги регулярно применяют эту технику, составляет менее 2 %, как, например, в клинике Шоудиса в Онтарио, Канада. Наилучшие результаты достигаются при лечении небольших и средних непрямых грыж. Однако в руках менее опытных хирургов частота рецидивов может быть выше и часто составляет 4–8 %, поскольку этот метод технически сложен и требует высокой степени точности. Для сравнения: пластика по Лихтенштейну — открытая операция с использованием сетки — считается «золотым стандартом» открытого лечения паховой грыжи. В большинстве центров частота рецидивов при этом методе составляет 1–3 %, при этом он менее сложен и универсален в применении. Лапароэндоскопические методы TAPP и TEP также демонстрируют частоту рецидивов 1–3 %, что сопоставимо с результатами техники Шоудиса при выполнении опытными хирургами».

Герниопластика по методу Шоудиса является одним из наиболее эффективных методов лечения паховых грыж, однако, как и при любой хирургической технике, возможны определенные риски и осложнения. Важно учитывать их заранее, даже если они, как правило, встречаются редко.

«Общие, неспецифические риски, такие как инфекции, гематомы и рецидивы, соответствуют рискам при применении других методов и приведены в таблице ниже. К специфическим рискам метода Шоудиса относятся послеоперационные боли, которые могут возникать у 10–15 % пациентов. Хронические боли в долгосрочной перспективе наблюдаются в 5 % случаев и в редких случаях требуют повторного лечения. Однако важно отметить, что в специализированных центрах эти риски возникают значительно реже, чем в других клиниках. Тестикулярные осложнения, такие как атрофия яичка, встречаются редко (<1 %), однако их необходимо учитывать при применении метода Шоудиса, поскольку хирурги часто выполняют резекцию кремастерной мышцы, как описано в исходной технике. Более подробную информацию можно найти в приведенной ниже таблице», — говорит д-р Горьянц.

В некоторых случаях риск рецидива может быть повышен из-за ненадлежащих методов наложения швов или неполного восстановления структуры брюшной стенки после операции. Гематомы (синяки) и серозные скопления (серомы) являются дополнительными возможными осложнениями, как и при любых других операциях. Серома возникает при скоплении жидкости под кожей и часто требует лечения путем пункции. Эти осложнения также возникают относительно редко, однако возможны в случае неблагоприятного течения процесса заживления.

После герниопластики по методу Шоудиса тщательный послеоперационный уход имеет решающее значение для содействия процессу заживления, предотвращения осложнений и достижения наилучших результатов. 

Большинство пациентов могут относительно быстро вернуться к повседневной жизни после операции, однако важно неукоснительно соблюдать рекомендованные меры послеоперационного ухода. «В непосредственном послеоперационном периоде, который охватывает первые дни вплоть до двух недель после операции, пациенты, как правило, остаются в больнице на один–два дня для наблюдения за ходом заживления. При этом особое внимание уделяется признакам инфекции, таким как покраснение, отек или повышение температуры, гематомы, кровотечения и затруднения при мочеиспускании. Назначаются обезболивающие препараты, в основном нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен или парацетамол, а местное охлаждение, например с помощью пакетов со льдом, помогает уменьшить отеки. Очень важно как можно раньше начать двигаться; пациентам следует встать с постели и начать ходить в течение 24 часов, чтобы стимулировать кровообращение и предотвратить тромбоз. Следует избегать сильных физических нагрузок, а также резкого напряжения мышц живота. Рану следует ежедневно очищать в соответствии с указаниями врача, например, с помощью антисептических растворов. На первом контрольном приёме, который обычно проводится через 7–10 дней после операции, врач проверяет заживление раны. Нерезорбируемые нити удаляются примерно через 7–14 дней после операции. В период среднесрочного послеоперационного наблюдения, который длится около двух–трёх недель, разрешены лёгкие нагрузки, такие как прогулки и повседневные дела. Однако следует избегать подъема или переноски грузов весом более 5–10 кг, а также занятий спортом, нагружающих мышцы живота, таких как силовые тренировки или бег трусцой. Примерно через четыре недели можно возобновить занятия спортом, в зависимости от хода восстановления и после получения разрешения врача. Более интенсивные нагрузки или подъем тяжестей также следует начинать только после консультации с врачом. У пациентов из группы риска, например, у тех, у кого повышен внутрибрюшное давление, могут потребоваться дополнительные контрольные обследования, чтобы оптимально сопровождать процесс заживления», — рекомендует доктор Горьянц, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Горянц, за важную информацию!