Гибридная система DRG и группы услуг в Законе о прозрачности — интервью с экспертом д-ром Факкельдеем

Доктор медицины Фолькер Факкельдей является специалистом по хирургии грыж и возглавляет авторитетный Центр лечения грыж в районе «Майншриек» при клинике «Кицингер Ланд». Его профессионализм и неустанная самоотдача сделали этот центр одним из ведущих учреждений в области лечения грыж брюшной стенки. Под его руководством в 2013 году Центр лечения грыж был признан одним из первых центров компетенции по хирургии грыж в Германии и с тех пор продолжает укреплять свою отличную репутацию.

Доктор Факкельдей применяет в ходе операций самые современные эндоскопические методы и предлагает широкий спектр специализированных направлений лечения, в том числе малоинвазивную хирургию грыж и классические методы, такие как операции по методам Шоудиса и Лихтенштейна. Являясь заведующим отделением общей, сосудистой и висцеральной хирургии, д-р Факкельдей имеет обширную дополнительную подготовку и специализацию, в том числе в области спортивной медицины, проктологии и хиротерапии.Его квалификация в области колопроктологии (EBSQ) и членство в нескольких экспертных советах гарантируют, что он всегда находится в курсе последних достижений медицинских исследований и практики.

Д-р Факкельдей является критическим наблюдателем в отношении планируемых изменений в немецкой системе здравоохранения. Так, новая гибридная система DRG (Diagnosis Related Group) представляет собой концепцию в сфере здравоохранения, которая сочетает в себе фиксированные группы случаев и элементы, ориентированные на объем оказанных услуг, для расчета стоимости больничных услуг. В то время как традиционные DRG устанавливают фиксированное вознаграждение больницам на основе диагноза и объема лечения, гибридная система DRG направлена на более тщательный учет конкретных аспектов оказания услуг и, таким образом, на обеспечение большей прозрачности и справедливости финансирования.

Редакция Leading Medicine Guide смогла провести с д-ром Факкельдеем критическую беседу на эту тему.

Внедрение гибридных DRG и новые положения Закона о прозрачности, вступающие в силу в 2024 году, вызвали широкие дискуссии в отрасли здравоохранения. Изначально задуманные для обеспечения более справедливого и прозрачного расчета стоимости медицинских услуг, эти нововведения подвергаются разносторонней критике. Эксперты, в частности, критикуют сложность и потенциальную несправедливость новых механизмов расчета. Кроме того, внедрение групп медицинских услуг, предусмотренное Законом о прозрачности, считается недостаточно продуманным и в некоторых случаях ошибочным. 

Изначально задуманные как инструменты для повышения финансовой прозрачности и обеспечения более справедливого вознаграждения за медицинские услуги, эти нововведения вызывают разнообразные реакции и создают определенные проблемы.

Гибридная система DRG, являющаяся дальнейшим развитием традиционных систем DRG, должна была преодолеть ограничения этих устоявшихся моделей. Благодаря отдельному учету и оплате конкретных услуг и компонентов затрат она призвана обеспечить более точный расчет стоимости больничных услуг. Благодаря этому, в частности, сложные и дорогостоящие виды лечения должны получать адекватное возмещение, что может привести к более справедливому вознаграждению. Однако, несмотря на эти потенциальные преимущества, гибридные DRG подвергаются серьезной критике. 

«В целом внедрение гибридной системы DRG в этом году стало настоящей катастрофой. Ведь запуск был запланирован на 1 января 2024 года. А то, что я слышу от наших отделов расчетов, — это то, что с выставлением счетов до сих пор ничего не работает как следует. Суть всей этой истории заключается в том, что для амбулаторных врачей и стационарных врачей должна была быть установлена одинаковая для всех секторов система оплаты. И уже это в таком виде неверно. Ведь амбулаторные врачи могут выставлять счета на большее количество услуг, например, на всю подготовку к лечению пациента, а также на весь последующий уход. Кроме того, сам процесс формирования гибридной системы DRG в конечном итоге выглядит странно. Ведь просто сложили среднюю ставку за амбулаторные и стационарные операции, а затем разделили эту сумму на два. «Это означает, что мы сталкиваемся с огромным снижением оплаты и не знаем, сможем ли мы по-прежнему оказывать эти услуги с покрытием затрат», — критически отмечает д-р Факкельдей и описывает возможные последствия этой дилеммы:

«Среди коллег ходят разговоры о том, что, например, при операциях по поводу паховых грыж произойдет возрождение методов без использования сетки. Это, безусловно, отход от более чем десятилетней истории успеха. Однако в настоящее время существуют также операции, которые проводятся в клиниках и могут оплачиваться по гибридной системе DRG вместо амбулаторной. Но если подумать о центрах с высоким объемом операций, которые действительно проводили много операций на паховой области в стационарных условиях, то у них теперь, конечно, возникла большая проблема, поскольку они сталкиваются с существенными скидками. Также до сих пор неясно, как будет осуществляться расчёт за пациентов, которые, несмотря на первоначальный план амбулаторного лечения, всё же госпитализируются, например, из-за возникновения осложнения. Ведь, в конце концов, всегда бывают случаи, когда пациенты по той или иной причине не могут быть выписаны домой в день операции, а остаются в больнице. Клиника может принять такое решение, но в этом случае не сможет выставить счёт за стационарное лечение. В конечном итоге вся система расчётов по гибридной системе DRG выгодна медицинским страховым компаниям. Благополучие пациентов здесь не стоит на первом месте. В результате клиника при использовании гибридной системы DRG несет убытки в размере около 1000,00 евро за каждый случай. Так, вместо прежних 2600,00–2700,00 евро за операцию по поводу паховой грыжи и одну ночь пребывания в клинике мы теперь получаем всего лишь около 1600,00 евро. В итоге это означает сокращение выручки на несколько сотен тысяч евро в год. В итоге речь идет только об экономии средств, а не о том, насколько оперативные вмешательства лучше для пациента. Но это и так не работает, потому что расходы и сейчас продолжают расти».

В целом в системе Hybrid-DRG существует большая несправедливость в отношении возможностей расчёта с клиниками и врачами частной практики. 

«Неважно, оперирую ли я как штатный врач в клинике 100 или 200 паховых грыб в год — для штатного врача это не имеет значения, поскольку речь идет о фиксированной зарплате. А врач частной практики, если бы захотел, теоретически мог бы удвоить свой доход. Клиники в данном вопросе остаются ни с чем, при этом их часто очерняют как источники роста затрат, в то время как другие группы не подвергаются такой критике. Сегодня некоторые клиники борются за выживание, и необходимо принять меры, чтобы выйти из дефицита. Хорошей базовой идеей здесь могла бы стать достаточная фиксированная сумма на профилактику, которая при этом действительно рассматривалась бы как фиксированная сумма и не зависела бы вновь от DRG. Ведь у нас уже некоторое время существует бюджет на уход — почему же нет бюджета на врачей? Это сняло бы нагрузку с системы. С другой стороны, есть и вполне позитивные подходы, которые реализует Федеральное министерство здравоохранения. Разумеется, не каждая больница должна проводить все виды операций. Речь идет о специализации и опыте, приобретаемом благодаря соответствующему количеству случаев. И эти клиники должны быть хорошо оснащены в соответствии со своей специализацией», — констатирует д-р Факкельдей.

Повышенная сложность систем расчетов приводит к значительному увеличению административной нагрузки. Больницам приходится собирать и обрабатывать дополнительные данные, что связывает ресурсы и влечет за собой административные расходы. Эти изменения также сказываются на повседневной работе клиник. Медицинский персонал сталкивается с увеличением объёма документации, необходимой для выполнения требований гибридной системы DRG. Для внедрения новых механизмов расчетов необходима адаптация ИТ-систем и инвестиции в обучение персонала. Кроме того, детальный расчет требует строгого контроля качества и мониторинга соблюдения нормативных требований, чтобы избежать финансовых потерь.

«Уже на протяжении многих лет мы сталкиваемся с огромной нагрузкой, которая сейчас становится ещё тяжелее. Здесь, в клинике, мы открыли отделение краткосрочного пребывания, где обслуживаются все амбулаторные пациенты и пациенты дневного стационара, что означает: пациент приходит утром и уходит вечером. Если же пациенту всё-таки приходится остаться на ночь, его приходится переводить в другое отделение. Таким образом, мы, так сказать, выделили этих пациентов в отдельную категорию, чтобы они не попадали в обычный распорядок больницы. Когда я начинал работать ординатором, пациент с паховой грыжей лежал в больнице целую неделю. А сейчас всё, что раньше занимало неделю, сократилось до одного дня. Конечно, это связано с гораздо более совершенными хирургическими методами, благодаря которым пациенты, как правило, гораздо быстрее восстанавливаются и избавляются от боли, что является очень положительным моментом. Именно благодаря этим возможностям и возникла идея гибридных DRG. Однако проблема заключается в оплате для нас как клиники. В конечном итоге цель Министерства здравоохранения — закрыть примерно 20–30 % клиник. Для медицинских страховых компаний это пока не несет никакой выгоды. Ведь если частный врач оперирует паховую грыжу, это обходится примерно в 700 евро. Если операцию проводит клиника — примерно в 2600,00 евро. Теперь обе стороны получают по 1600,00 евро, что выгодно для частного врача, поскольку он может увеличить доходы, но при этом ему теперь приходится работать с фиксированными суммами и, справедливо говоря, нести расходы на материалы, чего раньше не было. Я не верю, что таким образом удастся скорректировать высокий уровень операций. А ведь снижение числа операций также входило в число целей всей реформы. И из-за того, что, возможно, тут и там будут экономить на материалах, в будущем может увеличиться количество рецидивов», — критически отмечает д-р Факкельдей.

Внедрение закона о группах медицинских услуг и прозрачности представляет собой серьезный вызов, особенно в отношении точности и достоверности данных, публикуемых в «Атласе клиник». 

Первый «Атлас больниц» был опубликован Немецкой ассоциацией больниц (DKG) в 2009 году и должен был стать исчерпывающим сборником данных и информации о немецких больницах. Требовался подробный обзор различных аспектов деятельности больниц, включая структуру оказания медицинской помощи, данные о показателях эффективности, показатели качества и экономические условия. Цель заключалась в обеспечении прозрачности в системе здравоохранения, повышении качества больничной помощи и более полном информировании политиков и общественности о ситуации в больничном секторе Германии, чтобы в конечном итоге целенаправленно стремиться к улучшению работы больниц.

«В то время первый Атлас больниц вызвал широкий протест, поскольку данные просто брались из отчетов о качестве. Это не имеет смысла, так как в отчетах о качестве документируются все процедуры, проводимые в больнице, что не имеет никакого отношения к внешнему представлению компетентности и качества. Многие были возмущены, так как там также содержались неверные сведения. Например, одна специализированная клиника по операциям на простате была указана с количеством операций 40–50 в год, хотя на самом деле она проводила сотни таких операций ежегодно. Тогда многое было сделано неверно, но теперь это исправлено, и атлас стал более удобным для пользователей. При этом по-прежнему приходится критиковать тот факт, что «Атлас» в первую очередь связан с количественными показателями, но никак не с качеством. Конечно, количество операций имеет значение — тот, кто оперирует 500 колен в год, разбирается в этом лучше, чем тот, кто оперирует 50. Но следует учитывать и результаты лечения пациентов. Кроме того, в клинический атлас следует добавить информацию о различных полученных сертификатах, то есть о том, была ли клиника, например, отмечена за лечение рака или за эндопротезирование. На мой взгляд, в требованиях также отсутствуют сертификаты, выданные различными профессиональными обществами, которые клиника тоже хотела бы указать. «Пока я не знаю, сможем ли мы впоследствии предоставить эту информацию в качестве возможного показателя качества — это проверит наш представитель по управлению качеством», — поясняет д-р Факкельдей. 

Чтобы «Атлас клиник» стал информативным инструментом для пациентов, врачей и других заинтересованных сторон, опубликованные данные должны быть сопоставимыми. Это требует чётких определений, стандартов и методологий сбора и представления данных, чтобы гарантировать их согласованность и сопоставимость, а также обеспечить возможность объективного сравнения между больницами. Кроме того, необходимо соблюдать строгие правила защиты данных и безопасности, чтобы обеспечить конфиденциальность и неприкосновенность личных данных пациентов. 

---

«Клинический атлас» — это онлайн-платформа, предоставляющая исчерпывающую информацию о клиниках и услугах больниц в Германии. Она призвана способствовать прозрачности в сфере здравоохранения и помогать пациентам в выборе клиники. Платформа содержит данные о качестве, оценки медицинских услуг, отзывы пациентов, а также информацию о местоположении и позволяет сравнивать различные клиники по выбранным критериям. Благодаря этому пациенты и их близкие могут принимать обоснованные решения и находить клинику, соответствующую их индивидуальным потребностям.

---

Новые положения, касающиеся гибридных DRG, а также Закона о группах медицинских услуг и прозрачности, могут повлиять на качество оказания медицинской помощи пациентам различными способами. 

Д-р Факкельдей вновь подтверждает своё заявление по поводу гибридных DRG: «В принципе я не противник гибридных DRG. Просто механизм расчёта вознаграждения действительно плохо организован, поскольку он в значительной степени идёт в ущерб клиникам. Идея экономии, конечно, приемлема, и гибридные DRG представляют положительный интерес. Равноправие между клиниками и частнопрактикующими врачами, безусловно, можно было бы организовать иначе. В процессе принятия решений в Министерстве здравоохранения всегда участвует слишком мало представителей клинической практики, и в случае сомнений их мнение переголосовывается».

Благодаря публикации данных о показателях эффективности больницы могли бы учиться друг у друга и выявлять передовой опыт, что могло бы улучшить качество медицинской помощи в целом. С другой стороны, новые правила могут иметь и негативные последствия. Увеличение административной нагрузки на больницы может привести к отвлечению внимания от непосредственного ухода за пациентами и увеличить рабочую нагрузку на медицинский персонал. Кроме того, существует риск того, что больницы будут пытаться манипулировать данными о результатах своей деятельности, чтобы максимизировать финансовые стимулы или минимизировать негативные последствия, что может подорвать достоверность данных и качество медицинской помощи. Кроме того, ориентация на определенные показатели качества и целевые показатели эффективности может привести к тому, что больницы будут расставлять приоритеты в использовании своих ресурсов в ущерб другим аспектам оказания помощи пациентам. Это может привести к искажению приоритетов и пренебрежению отдельными аспектами медицинской помощи, что может негативно сказаться на общем качестве. 

Что касается системы оплаты и прозрачности в системе здравоохранения, существуют различные предложения по её улучшению. 

Что касается качества немецкой системы здравоохранения по сравнению с другими странами, Германия часто считается одной из стран с высоким уровнем качества медицинской помощи. Немецкая система здравоохранения отличается всеобъемлющим страховым покрытием, широким доступом к медицинским услугам и высоким уровнем удовлетворённости пациентов. Тем не менее, возможности для улучшений, безусловно, существуют. По этому поводу д-р Факкельдей отмечает:

«Было бы наиболее целесообразно, если бы клиники получали фиксированные платежи за обеспечение готовности, то есть вознаграждение, которое больницы получают за то, что они в любое время предоставляют определенные услуги и ресурсы для оказания помощи пациентам, независимо от того, используются ли эти услуги на самом деле. Эта фиксированная сумма предназначена для покрытия затрат на постоянную готовность и обеспечение наличия персонала, инфраструктуры и медицинского оборудования. По-видимому, планируется, что 60 % расходов клиник будут покрываться за счёт фиксированной суммы за обеспечение готовности, а остальная часть — за счёт DRG. Однако до сих пор я не знаю, как это будет выглядеть. Смогу ли я сказать, будут ли фиксированные выплаты за профилактику вновь зависеть от DRG, я пока не могу сказать. DRG для ухода были сокращены на 20 % и должны быть сокращены ещё на 20 %, то есть в общей сложности на 40 %, а остальная часть будет покрываться за счёт фиксированной суммы. Однако трудно сказать, снимет ли это давление с клиник. Ведь недостающие 40 % всё равно придётся зарабатывать. И тогда снова станет важным, сколько операций проводит та или иная клиника. Я не вижу решения, как обойти это экономическое давление. «Факт заключается в том, что по общему количеству операций Германия занимает одно из лидирующих мест в мире», — подчеркивает д-р Факкельдей.

---

Доктор Факкельдей критикует недостаточную профилактическую работу в немецкой системе здравоохранения. Это также прослеживается в последнем проекте закона Федерального министерства здравоохранения, который предусматривает принятие закона об укреплении здоровья сердца с целью снижения высокого бремени сердечно-сосудистых заболеваний в Германии. Эти заболевания являются наиболее распространённой причиной смерти и приводят к значительным затратам в системе здравоохранения. Закон направлен на улучшение ранней диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в законопроекте профилактика отражена лишь в незначительной степени. «По сравнению с другими странами Германия вкладывает слишком мало средств в медицинскую профилактику. Для её укрепления государство должно принять целенаправленные меры, например, ввести налог на сахар для борьбы с вредными пищевыми привычками, а также стремиться к значительному повышению налогов на никотин и табачные изделия. Такие фискальные меры не только снизили бы риски для здоровья, но и в долгосрочной перспективе уменьшили бы финансовую нагрузку на систему здравоохранения. Профилактика — это инвестиция в будущее общества, и её следует поддерживать гораздо последовательнее. В настоящее время этому препятствуют голоса СвДП как коалиционного партнёра СДПГ и «Союза 90/Зелёных», имеющих на данный момент всего 92 места из 736 (12,5 %!) в немецком Бундестаге, которая скорее выступает за просветительские кампании и добровольные обязательства со стороны промышленности с целью изменения вредных привычек и подчеркивает важность личной ответственности граждан. Но, к сожалению, это не работает», — критикует и рекомендует д-р Факкельдей.

---

Больницы уже давно перестали быть лишь местами лечения и ухода, став также важными участниками сложной экономической среды. 

Как коммерческие предприятия они сталкиваются с задачей поиска баланса между выполнением своей медицинской миссии и обеспечением экономической устойчивости. Растущие расходы в сфере здравоохранения, конкуренция за пациентов и квалифицированных специалистов, а также давление, связанное с необходимостью предоставлять высококачественные услуги, вынудили больницы разрабатывать предпринимательские стратегии. Эта тенденция влияет не только на то, как организована медицинская помощь, но и на то, как пациенты и их близкие воспринимают систему здравоохранения.

«Конечно, именно клиника решает, можно ли выписать пациента домой после амбулаторной операции. И здесь мы пока не знаем, как будет оформлено оплата за услуги этого пациента, если из соображений медицинской ответственности все же потребуется госпитализация. Амбулаторное лечение, безусловно, даёт явное преимущество: больше коек становится доступно для пациентов с более тяжёлыми заболеваниями. Однако для медицинского персонала, который, по сути, должен был бы получить облегчение, эта ситуация означает дополнительную нагрузку, поскольку теперь ему приходится иметь дело с большим количеством пациентов, нуждающихся в более интенсивном уходе. И это при нынешней нехватке медицинского персонала. В настоящее время из-за нехватки медицинского персонала мы закрыли 30 коек. Как будет развиваться ситуация дальше, во многом зависит от того, переживет ли наша политическая коалиция «светофор» обсуждение бюджета; существующая суверенность федеральных земель в этом плане не всегда помогает, и нет общего плана действий. В сфере политики здравоохранения сейчас ничего не происходит. Между тем нам крайне необходимо навести порядок на немецком рынке здравоохранения. У нас в Германии очень хорошая медицина, но мы слишком часто работаем неэффективно. В этом смысле идея реформы здравоохранения верна. И нам нужны люди у постели — рядом с пациентом — а не за письменным столом, чтобы обслуживать раздутую бюрократию», — с убеждением заявляет д-р Факкельдей, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Факкельдей, за этот откровенный взгляд на существующие структуры политики в сфере здравоохранения!