Здоровье спины. «Классические» проблемы: ишиас, острая боль в пояснице, защемление нервов, боли в пояснице — интервью с экспертом, доктором Рихтером
Александра Пфицманн ·
Д-р мед. наук Александр Рихтер — высококвалифицированный врач-специалист по ортопедии и травматологии, специализирующийся на хирургии позвоночника и лечении боли. Он работает ведущим врачом в отделении хирургии позвоночника и нейрохирургии клиники Helios ENDO в Гамбурге, где проводит как консервативное, так и оперативное лечение на самом высоком уровне. Д-р Рихтер специализируется на диагностике и лечении острых и хронических болей в спине, проблем с межпозвоночными дисками, а также деформаций, таких как сколиоз и кифоз.
За свою более чем 20-летнюю карьеру он успешно провел более 2 500 операций на позвоночнике. Сюда входят, в частности, микрохирургические операции и вмешательства при грыжах межпозвоночных дисков и стенозе позвоночного канала, а также сложные операции, такие как стабилизация и коррекция позвоночника, а также лечение переломов позвонков, опухолей и метастазов в позвоночнике. Его опыт также охватывает ревизионную хирургию, то есть операционную коррекцию нежелательных последствий после ранее проведенных операций. Кроме того, он предлагает интервенционные методы лечения боли, в том числе инъекции в позвоночник и нервные корешки. При этом он придерживается комплексного подхода, при котором хирургические меры всегда рассматриваются как крайняя мера — прежде чем он разрабатывает для своих пациентов индивидуальные консервативные схемы лечения.
Помимо клинической деятельности д-р Рихтер имеет академическую подготовку и работал в Гамбургско-Харбургском техническом университете в области биомеханики позвоночника. Его научные работы публиковались в авторитетных специализированных журналах. Кроме того, в качестве докладчика и преподавателя Немецкого общества по проблемам позвоночника, а также Немецкого общества ортопедии и ортопедической хирургии д-р Рихтер является признанным экспертом и активно участвует в подготовке молодых врачей. Доктор Рихтер ведёт широкий круг пациентов, включая как взрослых, так и подростков с деформациями позвоночника.
Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с доктором Рихтером на тему здоровья спины и узнать много интересных подробностей.
Боли в спине относятся к числу наиболее распространённых проблем со здоровьем во всём мире и затрагивают большое количество людей любого возраста. В особенности так называемые «классические» заболевания, такие как ишиас, острая поясничная боль, защемление нервов и боли в пояснице, широко распространённы и могут значительно ухудшать качество повседневной жизни. Эти недомогания часто возникают по целому ряду причин — от перенапряжения и недостатка физической активности до неправильной осанки и дегенеративных изменений позвоночника. Особенно при острых болевых состояниях многие пациенты ищут быстрого облегчения, тогда как при хронических недомоганиях требуется долгосрочное лечение и профилактика. Правильный диагноз и индивидуальная терапия имеют решающее значение для облегчения боли и стабилизации здоровья спины в долгосрочной перспективе.
Боли в спине имеют множество причин, которые часто взаимосвязаны.
«Боль в спине — это огромная проблема, с которой примерно 80 % людей сталкиваются раз в год. Когда у людей возникает боль, они всегда предполагают, что какая-то структура должна была повредиться, но на самом деле это бывает крайне редко. Не зря мы различаем специфическую и неспецифическую боль в спине, для чего даже существуют национальные клинические рекомендации. И лишь примерно 10–15 % случаев боли в спине относятся к специфической боли, причиной которой можно считать повреждение какой-либо структуры. Так, пациент может жаловаться на классическую боль в пояснице и задаваться вопросом, не перенапряг ли он что-то — однако причину однозначно установить не удается. В данном случае речь идет о функциональной боли, вызванной перенапряжением, которая, как правило, проходит сама по себе через один-два дня, если немного отдохнуть. Иначе обстоит дело с классической грыжей межпозвоночного диска. В этом случае, например, разрывается фиброзное кольцо межпозвоночного диска, гелеобразное ядро выходит из диска в позвоночный канал и давит там на нерв, что может вызывать боль, типичную для ишиаса, но также может приводить к параличу различных групп мышц. И вот тогда у нас появляется структура, которую можно считать причиной симптомов», — объясняет доктор Рихтер, рассказывая о различиях между специфическими и неспецифическими болями в спине.
Одной из наиболее распространённых причин болей в спине является недостаток физической активности, приводящий к ослаблению мышц спины и туловища, которые, однако, стабилизируют позвоночник и защищают его от перегрузок. Без достаточной физической активности и силы повседневные нагрузки, такие как подъем тяжестей или нахождение в неудобных положениях, могут перегружать спину и вызывать боль. Неправильная осанка, которая формируется в результате длительного сидения, особенно на рабочем месте, еще больше увеличивает риск. Неправильное положение тела при сидении создаёт неравномерную нагрузку на межпозвоночные диски, что в долгосрочной перспективе может привести к их износу. В то же время важную роль играет избыточный вес, поскольку он увеличивает нагрузку на позвоночник и может нарушать естественные амортизирующие функции межпозвоночных дисков. Травматические события, такие как падения или несчастные случаи, также могут вызывать внезапные боли в спине, которые иногда перерастают в хронические недомогания, если не проводится надлежащее лечение. Факторы питания и общий образ жизни также играют свою роль. Недостаток важных питательных веществ, необходимых для здоровья костей, может ухудшить состояние позвоночника.
Такие симптомы, как ишиас, острая поясничная боль, грыжа межпозвоночного диска и боль в пояснице, часто взаимосвязаны, поскольку все они являются следствием проблем в области позвоночника и окружающих его структур.
Ишиас возникает в результате раздражения седалищного нерва, чаще всего из-за грыжи межпозвоночного диска или стеноза позвоночного канала, и вызывает иррадиирующую боль в ногу. Острый поясничный спазм возникает внезапно, часто из-за неправильной осанки или резких движений, и, как правило, является следствием мышечного напряжения или повреждения связок. Боли в пояснице широко распространены и возникают из-за напряжения, перенапряжения или дегенеративных изменений позвоночника. Они могут возникать самостоятельно или усугублять уже имеющиеся симптомы.
«При грыже межпозвоночного диска характерно то, что ткань диска выпячивается из него и давит на нервные структуры, что вызывает классическую нервную боль. Она может начинаться как боль в спине, постепенно перемещаться в эту область или иррадиировать в другие части тела. Если поражен поясничный отдел позвоночника, могут возникать иррадиирующие боли в ягодицах и ноге — вплоть до задней части бедра, боковой части голени или даже до передней части стопы. Кроме того, боль может усиливаться в положении лежа, особенно при поднятии вытянутой ноги. При этом нерв подвергается дополнительному натяжению, что является типичным признаком при неврологическом обследовании, когда проверяется наличие раздражения нерва. Кроме того, могут возникать нарушения чувствительности в областях, иннервируемых поражённым нервом. В самом тяжёлом случае возникает мышечный паралич. Примером поражения нерва может служить нерв L5, отвечающий за поднятие стопы и большого пальца ноги. Если он поврежден, у пациента может возникнуть ощущение, будто он спотыкается о собственную стопу, поскольку она не поднимается должным образом», — поясняет доктор Рихтер и добавляет:
«Пациенты, как правило, быстро обращаются к врачу, поскольку боль часто сопровождается страхом, и они хотят как можно скорее получить диагноз. И тогда наша задача — всесторонне проконсультировать пациентов. Поэтому анамнез имеет особое значение: мы выясняем, как началась боль и как она развивается. Затем в ходе обследования мы целенаправленно проверяем тревожные симптомы, чтобы установить, является ли причиной структурное повреждение или речь идет о неспецифической боли. Только после этого мы можем дать первые рекомендации. При неспецифических болях часто помогают уже обезболивающие препараты и щадящая физическая нагрузка. Также вспомогательным эффектом может обладать последующая физиотерапия. МРТ не всегда требуется сразу — её рекомендуют только в том случае, если симптомы по-прежнему выраженно сохраняются через шесть недель, как это предусмотрено и в клинических рекомендациях. Многим пациентам это трудно понять, поскольку они хотят найти конкретную причину своей боли, в идеале — видимую на снимке».
Методы визуализации играют решающую роль при точной локализации и оценке проблем со спиной. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является при этом предпочтительным методом, поскольку она обеспечивает детальное изображение мягких тканей, нервов и межпозвоночных дисков. С её помощью можно визуализировать грыжи межпозвоночных дисков, сдавление нервов или воспалительные изменения. Компьютерная томография (КТ) также используется, особенно при оценке костных структур или сложных переломов. Рентгенограмма также может быть полезна для выявления структурных изменений, таких как спондилолистез, сколиоз или артроз позвоночника. Функциональные рентгенограммы помогают выявить нестабильность или аномальные движения позвоночника. При подозрении на системные причины, такие как воспаления или опухоли, могут применяться лабораторные исследования и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Для профилактики болей в спине необходим комплексный подход.
«В принципе, важно мотивировать пациентов к увеличению физической активности — это решающий фактор. Все мы подвержены процессам старения, и межпозвоночные диски также изнашиваются. Так, более 90 % всех 80-летних людей имеют выраженную дегенерацию межпозвоночных дисков — однако это не обязательно означает, что они больны или испытывают боль. Против этого нормального процесса старения позвоночника мало что можно сделать, но мы можем постараться обеспечить ему наилучшую поддержку. К этому относятся регулярная физическая активность, предотвращение избыточного веса и отказ от курения, поскольку никотин ухудшает микроциркуляцию крови и, следовательно, питание межпозвоночных дисков. Мышечная тренировка играет решающую роль, а также всегда рекомендуется здоровое питание. Все это подпадает под понятие «образ жизни», на который каждый человек может повлиять индивидуально. За последние десятилетия он сильно изменился: в 1950-х годах люди в Германии в среднем проходили еще десять километров в день, а в 2016 году — всего 0,7 километра. В результате сегодня мы сталкиваемся как с проблемой недостаточной физической активности, так и с проблемой избыточного веса. Снижение физической активности оказывает значительное влияние на здоровье спины. Поэтому целенаправленная лечебная физкультура играет ключевую роль в профилактике и лечении болей в спине», — констатирует д-р Рихтер.
Не менее важно и соблюдение правильной осанки в повседневной жизни. Например, офисные стулья должны быть эргономично отрегулированы, а мониторы установлены на уровне глаз, чтобы предотвратить перенапряжение поясничного и шейного отделов позвоночника. Правильное поднятие тяжестей, при котором усилие прилагается ногами, а не спиной, является ещё одним ключевым фактором, позволяющим избежать травм, таких как острая поясничная боль. Физическая активность в повседневной жизни, такая как прогулки, плавание или йога, поддерживает гибкость позвоночника и улучшает кровообращение в межпозвоночных дисках, что в долгосрочной перспективе предотвращает их изнашивание.
«В нашей практике мы стараемся мотивировать пациентов к более активной физической активности и убеждать их в необходимости этого. Это означает, что нам приходится уделять время, чтобы дать им соответствующие рекомендации. Если имеются результаты МРТ, на основе снимков пациенту можно объяснить, какие изменения являются частью нормального процесса старения и не поддаются влиянию, в то время как другие факторы можно активно корректировать, чтобы уменьшить приступы боли. Пациент должен понять, что только его собственная инициатива может изменить ситуацию с болью, если причиной не является структурное повреждение. Он сам должен активно заботиться о своём теле, чтобы ему стало лучше», — подчеркивает доктор Рихтер.
Лечение болей в спине значительно различается в зависимости от течения и причины, поскольку острые и хронические боли требуют разных подходов.
«При структурных причинах болей в спине, таких как, например, грыжа межпозвоночного диска, которая возникает в острой форме и может сопровождаться нервными болями, слабостью или параличом, целесообразно подтвердить диагноз с помощью методов визуализации. Как правило, для этого проводят МРТ или КТ, чтобы определить точную причину симптомов. Если нет тяжелого паралича, можно рассмотреть возможность консервативного лечения с помощью противовоспалительных и противоотечных препаратов. Этот вариант необходимо обсудить с пациентом, поскольку он требует терпения. В острой фазе также можно рассмотреть возможность целенаправленной инфильтрации кортизона в область пораженного нерва — так называемое лечение PRT. Оно оказывает сильное противоотечное действие, поскольку боль часто возникает из-за отеков и химических реакций. Если кортизон вводится непосредственно в пораженную область, можно добиться положительного эффекта. В качестве сопутствующей меры рекомендуется физиотерапия. Пациенты с грыжей межпозвоночного диска часто сами замечают, что движение полезнее, чем длительное сидение или лежание в постели. Однако этот консервативный подход требует времени, пока не будет достигнуто полное избавление от боли. Грыжу межпозвоночного диска невозможно «растворить» ни с помощью инъекций, ни с помощью лекарств — организм должен устранить её с помощью собственных механизмов восстановления. При этом выпятившаяся ткань высыхает, благодаря чему снижается давление на окружающие структуры, отечность нервов спадает, и боль стихает», — поясняет доктор Рихтер.
Что касается возможности операции, он добавляет: «Число операций на позвоночнике возросло — с одной стороны, потому что хирургия позвоночника значительно продвинулась в своём развитии, с другой — потому что люди становятся всё старше и даже в преклонном возрасте предъявляют высокие требования к своей физической работоспособности. Частой причиной для операции является сужение позвоночного канала (спинальный стеноз). Однако сегодня мы знаем, что при грыжах межпозвоночных дисков в 80–90 % случаев операция не требуется. Симптомы, как правило, со временем проходят самостоятельно. Наша задача как врачей — сопровождать этот процесс выздоровления — выздоровление наступает независимо от выбранного метода лечения. Операция, как правило, проводится только при тяжелых формах паралича или при нарушении функций мочевого пузыря и кишечника. Даже если сильные боли сохраняются в течение многих недель, несмотря на комплексные консервативные меры, можно рассмотреть возможность хирургического лечения».
Хирургически применяются микрохирургические или минимально инвазивные методы, при которых удаляется выпавшая часть межпозвоночного диска, чтобы снять давление на нервный корешок. Такие методы, как микродискэктомия или эндоскопическая операция на межпозвоночном диске, позволяют проводить точное лечение с минимальным повреждением тканей. В более сложных случаях, например при нестабильности позвоночника, может потребоваться фиксация (фузия). Современные методы, такие как протезирование межпозвоночных дисков, могут рассматриваться у молодых пациентов при наличии определённых показаний.
В клинике Helios в Гамбурге, крупнейшей в Европе специализированной клинике по хирургии костей, суставов и позвоночника, ежегодно проводится около 500 оперативных вмешательств на позвоночнике.
Мультимодальные подходы к лечению хронических болей в спине: сотрудничество и участие пациента как ключ к успеху.
«Пациенты с хроническими болями в спине представляют собой сложную группу. К ним требуется особое внимание. Требуется мультимодальная терапия, поскольку необходимо учитывать множество различных факторов. Врач должен совместно с пациентом разработать структурированную концепцию лечения, в которой участвуют врачи, физиотерапевты, специалисты по спортивной медицине, а также психологи. Цель состоит в том, чтобы сопровождать пациента в процессе борьбы с хронической болью и попытаться уменьшить её — при условии, что не найдена чёткая причина, объясняющая боль. Необходимо проверить, не являются ли причинами психосоциальные факторы стресса, страхи или слабая мускулатура. К сожалению, такая мультимодальная концепция доступна не везде, и страховые компании не всегда покрывают расходы, поскольку эта форма терапии рассчитана на долгосрочную перспективу», — констатирует д-р Рихтер.
В заключение нашего разговора он добавляет: «Пациент должен, как правило, в большей степени брать на себя ответственность, когда речь идет о профилактике, управлении болью и её лечении. Желательно было бы наладить более тесное сотрудничество с врачами общей практики, а также с физиотерапевтами и психологами, лечащими пациентов с болями в спине, в рамках мультимодальной диагностики. Это позволило бы более эффективно обмениваться знаниями, что, однако, на практике зачастую сложно реализовать».
Большое спасибо, доктор Рихтер, за эту познавательную беседу на тему здоровья спины!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор