Инновационные методы лечения стопы и голеностопного сустава: интервью с экспертом — доктором медицины Аттилой Васархели

Д-р мед. наук Аттила Васархели — сертифицированный специалист FMH по ортопедической хирургии и травматологии опорно-двигательного аппарата, обладающий особым опытом в области хирургии стопы и голеностопного сустава, а также эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. В своей практике в Биле (Швейцария) он предлагает инновационные малоинвазивные методы лечения сложных деформаций, дегенеративных заболеваний и спортивных травм нижних конечностей.

Он специализируется на установке протезов голеностопного сустава с минимальным удалением кости, а также на точных коррекциях передней и задней частей стопы. Благодаря многолетнему опыту работы в качестве руководителя отделения хирургии стопы и голеностопного сустава д-р Васархели пользуется отличной репутацией. Являясь приглашённым врачом клиники Hirslanden Linde и больницы Аарберг, он гарантирует индивидуальный подход и высококачественное лечение. Он является членом таких авторитетных профессиональных обществ, как Swiss Orthopaedics, D.A.F. и EFAS, что позволяет ему всегда быть в курсе последних научных достижений. Благодаря своему владению несколькими языками (немецкий, английский, французский, швейцарский немецкий, венгерский) он ведёт пациентов из самых разных культурных сред.

Д-р Вашархели является одним из ведущих специалистов в области ортопедической хирургии в регионе Биль и предлагает своим пациентам индивидуальные и инновационные решения для лечения заболеваний стопы, голеностопного сустава, тазобедренного и коленного суставов. Его цель — устойчиво улучшить качество жизни своих пациентов и обеспечить им быстрое и успешное выздоровление.

Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с доктором Вашархели о малоинвазивных методах коррекции передней и задней части стопы, а также о протезах голеностопного сустава.

Современная ортопедическая хирургия за последние годы добилась огромных успехов, особенно в лечении заболеваний стопы и голеностопного сустава. Инновационные методы, такие как костно-сохраняющие протезы голеностопного сустава и малоинвазивные коррекции передней и задней частей стопы, дают пациентам новую надежду на будущее без боли и улучшение качества жизни. 

Необходимость установки протеза голеностопного сустава (протеза верхнего голеностопного сустава), а также возникновение деформаций передней и задней частей стопы могут быть обусловлены различными причинами, которые часто развиваются с течением времени или в результате травм. 

«Протезы голеностопного сустава (протезы верхнего голеностопного сустава) в настоящее время применяются преимущественно при запущенном артрозе голеностопного сустава. Это заболевание сопровождается прогрессирующим разрушением суставного хряща и нарушением нормальной структуры сустава. Пациенты, страдающие этим заболеванием, часто испытывают глубокие боли в суставе, ограничения подвижности и значительное ухудшение способности ходить. Многие из них вынуждены хромать и больше не могут заниматься спортом так, как раньше. Примерно в 90 % случаев артроз возникает в результате повреждений связок или переломов. Особенно частыми являются повторные травмы в виде подворачивания стопы, которые могут привести к хронической нестабильности голеностопного сустава. Также причиной служат переломы в области голеностопного сустава — например, от изолированных переломов наружного голеностопного сустава (переломов малоберцовой кости) до сложных комбинированных или вывихных переломов, при которых задействованы как наружный, так и внутренний голеностопные суставы», — поясняет доктор Васархели в начале нашего разговора.

Симптомы артроза голеностопного сустава или деформаций передней и задней части стопы обычно проявляются болью, особенно при движении или нагрузке на поражённую стопу. 

При артрозе голеностопного сустава к этому часто добавляются отеки, скованность и ограничение подвижности голеностопного сустава. При деформациях передней или задней части стопы часто наблюдаются видимые деформации, а также возникают такие жалобы, как боль при ходьбе, пролежни или трудности с подбором подходящей обуви. В тяжелых случаях деформации могут привести к неправильной нагрузке на весь опорно-двигательный аппарат, что, в свою очередь, может вызвать дополнительные жалобы в коленях, бедрах или спине. 

«В современной клинической практике мы наблюдаем, что пациенты с повреждениями связок голеностопного сустава, особенно после разрыва наружной связки, зачастую обращаются к специалисту-хирургу-подиатру слишком поздно. Это связано, в частности, с тем, что при повреждениях связок широко распространился консервативный подход к лечению — то есть без хирургического вмешательства. Во многих случаях считается, что травма хорошо заживает и без хирургического вмешательства, поэтому направление к специалисту часто не выписывается. Однако исследования и клинический опыт показывают, что примерно у 10 % пострадавших после травмы связок развивается хроническая нестабильность. Этим пациентам часто требуется много времени, чтобы обратиться к нужному специалисту, который распознает данную проблему. В случаях, когда артроз ещё не развился, хирургическая стабилизация связок позволяет восстановить нормальную функцию голеностопного сустава. Проблема, однако, заключается в том, что некоторые пациенты живут со своей нестабильностью до тех пор, пока не наступит явное повреждение хряща — то есть артроз — прежде чем они обратятся за медицинской помощью. В таких случаях простой реконструкции связок может уже оказаться недостаточно. Иначе обстоит ситуация с переломами голеностопного сустава. Как правило, они выявляются на ранней стадии и лечатся в специализированных учреждениях — зачастую хирургическим путем. После успешного лечения пациенты поначалу часто не испытывают никаких жалоб. Тем не менее у части пациентов через несколько лет — как правило, в период от двух до десяти лет — жалобы вновь появляются. Контрольные обследования тогда часто выявляют уже дегенеративные изменения, характерные для артроза. Начиная с запущенной стадии артроза (IV степень) можно рассмотреть возможность установки протеза голеностопного сустава. Эти пациенты, как правило, уже находятся на лечении у хирурга-подиатра и затем получают дальнейшую помощь в рамках так называемого вторичного лечения», — поясняет д-р Васархели.

Протезы голеностопного сустава (ГСС), щадящие костную ткань, отличаются от традиционных методов замены голеностопного сустава главным образом тем, что позволяют сохранить естественную кость и щадить окружающие ткани. 

По сравнению с эндопротезами тазобедренного и коленного суставов, разработка протезов голеностопного сустава на протяжении многих десятилетий характеризовалась ограниченным успехом. Биомеханические требования к голеностопному суставу особенно высоки: он должен выдерживать сложные скользящие и вращательные движения при высоких нагрузках — порой даже превышающих нагрузки в тазобедренном суставе. Это долгое время затрудняло разработку долговечной, стабильной и функциональной системы протезов.

По этому поводу д-р Васархели отмечает: «За последние 10–15 лет многое изменилось. Благодаря цифровым технологиям и точным биомеханическим анализам удалось значительно усовершенствовать современные протезы. Сегодня в основном используются трёхкомпонентные протезы, которые отличаются щадящей для кости имплантацией и высокой функциональностью. Решающим прорывом стало индивидуальное планирование операции с учётом особенностей пациента. Перед операцией делаются компьютерно-томографические снимки пораженного голеностопного сустава. Эти данные используются для создания индивидуального цифрового 3D-плана. При этом определяются, в частности, коррекция оси ноги, точный размер протеза, а также минимально необходимый объем резекции кости. На основе этого планирования с помощью 3D-печати изготавливаются индивидуальные для каждого пациента шаблоны для разрезов (так называемые лекалы). Во время операции эти шаблоны точно устанавливаются на большеберцовую и лодыжечную кости пациента и позволяют выполнять разрезы кости с точностью до миллиметра — именно так, как это было предусмотрено в цифровом планировании. Этот метод не только делает операцию более безопасной и точной, но и позволяет щадить кости. Он вносит решающий вклад в повышение долговечности и функциональности современных протезов голеностопного сустава и знаменует собой значительный прогресс по сравнению с устаревшими методами».

Что касается материалов, из которых изготавливаются протезы голеностопного сустава, то сегодня используются современные, высокотехнологичные материалы. Часто применяются такие материалы, как титан, кобальт-хромовые сплавы или специальные керамические материалы. Они обладают высокой биосовместимостью, то есть особенно хорошо переносятся организмом человека и редко вызывают реакции отторжения. Выбор материала зависит от индивидуальных потребностей пациента, а также от опыта хирурга.

«Современные протезы состоят из трёх основных компонентов, которые биомеханически очень хорошо согласованы друг с другом и при этом максимально сохраняют естественную функцию сустава. Со стороны большеберцовой кости мы имплантируем так называемую тибиальную основу — компонент из титанового сплава со специальным покрытием. Этот материал отличается особой переносимостью и обеспечивает стабильную бесцементную фиксацию за счет врастания в кость. Между этим верхним компонентом и нижним, который устанавливается на лодыжку, находится полиэтиленовая вставка. Речь идет о высокосетевом пластиковом сердечнике из ультравысокомолекулярного полиэтилена, который отличается низкой склонностью к истиранию. «Низкий уровень износа является для нас решающим фактором, поскольку частицы износа со временем могут привести к расшатыванию протеза, что в некоторых случаях может потребовать повторной операции», — говорит д-р Васархели и добавляет:

«Нижняя компонента, так называемый таранный купол, покрывает таранную кость и также изготовлена из металла с титановым покрытием для бецементной фиксации. Таким образом мы достигаем очень хорошей интеграции протеза в окружающую кость без необходимости использования дополнительного цемента. В то время как ранние протезы в области фиксации по-прежнему требовали использования длинных металлических штифтов или блоков, которые разрушали значительный объём костной ткани, сегодня мы используем очень маленькие короткие антиротационные штифты. Они надёжно фиксируют протез, но практически не вызывают потери костной ткани — это большое преимущество, особенно с учётом возможных последующих ревизионных операций. Мы уже около пяти лет рутинно применяем эту современную технологию протезирования, разработанную с учётом индивидуальных особенностей пациента. Это становится возможным благодаря точному компьютерному планированию операции на основе данных компьютерной томографии. При этом резекции кости и коррекции оси можно спланировать с точностью до миллиметра, а затем выполнить с помощью индивидуально изготовленных шаблонов для разреза, напечатанных на 3D-принтере. Такой подход делает операцию не только более безопасной и предсказуемой для нас, хирургов, но и, что особенно важно, значительно менее травматичной для пациентов».

Минимально инвазивная хирургия играет всё более важную роль в коррекции деформаций передней и задней части стопы, поскольку предлагает более щадящий вариант лечения, который значительно улучшает как процесс заживления, так и послеоперационный результат. 

По сравнению с традиционными методами открытой хирургии, при которых требуются более крупные разрезы и обширные манипуляции с тканями, минимально инвазивная техника позволяет хирургам добраться до поражённого участка с помощью значительно меньших разрезов. Этот метод снижает травматизацию окружающих тканей и мышц, что приводит к более быстрому выздоровлению и меньшей нагрузке на организм.

«При имплантации протеза голеностопного сустава особенно важно максимально бережно относиться к кости. Хотя протез, естественно, требует некоторого пространства в суставе, потеря костной ткани сводится к минимуму. Конечно, полностью обойтись без резекции кости не удается, но современные протезы сконструированы так, что позволяют обойтись весьма ограниченным удалением костной ткани. По сравнению с другими методами эндопротезирования, например, тазобедренного сустава, хирургический доступ к голеностопному суставу несколько сложнее. Как правило, мы оперируем спереди через разрез, который проходит мимо крупного сухожилия. Чтобы мы вообще могли использовать индивидуальные для каждого пациента шаблоны разреза, необходим определённый путь доступа. Однако опыт показывает, что с накоплением опыта длину разреза можно сократить. «Чисто минимально-инвазивная техника, известная, возможно, по «принципу замочной скважины», в настоящее время ещё невозможна при протезировании голеностопного сустава — но вполне возможен относительно небольшой, хорошо заживающий доступ», — говорит д-р Васархели и продолжает:

«К сожалению, этот минимально инвазивный метод операции пока не получил повсеместного распространения. В моём регионе я один из немногих, кто регулярно прибегает к этой минимально инвазивной технике. Многие коллеги по-прежнему оперируют классическим открытым способом — потому что так их обучали и этот подход сохраняется на практике. Пациент зачастую не имеет возможности непосредственно сравнить варианты и полагается на рекомендацию своего врача. Поэтому для меня очень важно информировать пациентов и показывать, что существуют современные, менее травматичные альтернативы — особенно в случае сложных или многократно поражённых стоп, когда открытые методы связаны со значительно более высоким риском и менее предсказуемым течением операции. Поэтому тем, кто решил сделать операцию, не следует колебаться и стоит обратиться за вторым мнением. Качество послеоперационного лечения, долгосрочная функциональность и, прежде всего, удовлетворенность пациента в значительной степени зависят от того, какой метод применяется — и насколько опытен хирург в его использовании. Протезы голеностопного сустава устанавливаются значительно реже, чем протезы тазобедренного или коленного суставов — в том числе и в моей практике. Причина этого кроется в распространенности заболевания: артроз голеностопного сустава в целом встречается значительно реже. Голеностопный сустав по своей природе является очень прочным и, как правило, изнашивается только вследствие предшествующих травм, таких как переломы костей или тяжелые повреждения связок. Напротив, артроз тазобедренного и коленного суставов часто возникает без видимой причины — этому способствуют такие факторы, как избыточный вес или генетическая предрасположенность. Соответственно, признаки износа в этих областях проявляются чаще. Поэтому даже в специализированных центрах количество протезов голеностопного сустава остается сравнительно низким».

«Помимо лечения заболеваний голеностопного сустава, мы также часто занимаемся коррекцией деформаций передней и задней частей стопы. В области передней части стопы речь обычно идет о дегенеративных изменениях, таких как вальгусная деформация большого пальца стопы (hallux valgus), или деформациях мелких пальцев, таких как молоткообразные или когтеобразные пальцы. Они затрагивают в первую очередь женщин, что, в частности, связано с гормональными факторами и выбором обуви. Слишком узкая или высокая обувь на протяжении многих лет приводит к неправильной нагрузке, соединительная ткань теряет упругость, и возникают видимые и болезненные изменения. В области заднего отдела стопы мы чаще сталкиваемся с деформациями пятки, такими как варусная или вальгусная деформация, которые в связи с особенностями развития часто сочетаются с типичными деформациями стопы, такими как плоскостопие или высоковогнутая стопа.  Здесь также с течением времени могут возникать заметные отклонения оси и изменения сухожилий, вызывающие боль и нарушения походки. Сегодня эти деформации можно исправить с помощью малоинвазивных методов как в передней, так и в задней частях стопы».

После хирургического вмешательства на голеностопном суставе на первый план выходит быстрая реабилитация. 

«После операции стопа в течение примерно трёх–четырёх недель защищается с помощью ортеза или ходунков. При этом речь идёт не столько о щадящем режиме для кости, сколько о заживлении мягких тканей. С самого начала допускается полная нагрузка на стопу и даже приветствуется. Пациенты уже в первый день после операции приступают к целенаправленной физиотерапии, чтобы как можно быстрее восстановить нормальную походку. Как правило, к повседневной деятельности можно вернуться уже через несколько недель. Однако занятия профессиональным спортом возможны лишь в ограниченном объеме. Для пациентов с нормальным уровнем активности — то есть повседневной жизнью, работой, досугом, а также умеренными занятиями спортом — протез голеностопного сустава сегодня является очень хорошим вариантом. Даже у более молодых пациентов, например, в возрасте от середины 30-х или 40 лет, мы рассматриваем возможность установки протеза, если имеются соответствующие показания. Решающим фактором здесь является не только возраст, но в большей степени функциональные требования и структурные особенности сустава. «Благодаря современным технологиям протезирования можно очень хорошо обеспечить активную, стабильную и безболезненную жизнь даже после тяжелого артроза голеностопного сустава», — говорит д-р Вашархели.

Индивидуальные решения при лечении голеностопного сустава:
протез или артродез — когда целесообразен тот или иной вариант?

«Помимо профессиональных спортсменов, которым мы, как правило, рекомендуем фиксацию, существуют и другие группы пациентов, для которых протез не подходит. К ним относятся пациенты со значительными повреждениями мягких тканей, тяжелым или плохо контролируемым диабетом, многолетним курением, аутоиммунными заболеваниями, требующими иммуносупрессивной терапии, или пациенты с уже имеющимися инфекциями в области голеностопного сустава. У этих пациентов существует значительно повышенный риск нарушений заживления ран, инфекций или расшатывания протеза, поэтому мы прибегаем к фиксации голеностопного сустава как к проверенной альтернативе. Проблема при сахарном диабете заключается в зачастую нарушенном кровоснабжении стопы, что затрудняет заживление и повышает риск инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается у курильщиков: употребление никотина негативно влияет на микроциркуляцию, что может привести к замедлению заживления или развитию инфекций. «Поэтому при планируемой имплантации протеза абсолютно необходимо строгое воздержание от курения в течение нескольких недель до и после операции», — рассказывает д-р Вашархели и объясняет преимущества и недостатки альтернативной операции по фиксации сустава: «Операция по фиксации в целом даёт хорошие результаты и во многих случаях является целесообразным и стабильным решением. Однако в долгосрочной перспективе она сопряжена с риском износа соседних суставов, на которые теперь приходится брать на себя большую часть нагрузки. В то время как протез сохраняет подвижность и тем самым щадит соседние структуры, при фиксации через несколько лет может возникнуть так называемая цепная реакция, при которой один за другим дегенерируют несколько суставов, что требует дальнейших хирургических вмешательств».

Медицинские разработки в области протезирования голеностопного сустава не стоят на месте — напротив: в будущем ожидается все большая индивидуализация имплантатов. 

«Цель состоит в том, чтобы как можно точнее воспроизвести естественную биомеханику сустава и тем самым ещё больше улучшить как его функциональность, так и долговечность. При этом важную роль играет не только конструкция протезов, но и возможность их адаптации под конкретного пациента — например, за счёт индивидуально разработанных поверхностей. Кроме того, большой потенциал кроется в использовании искусственного интеллекта. С помощью вычислительных моделей на основе ИИ в будущем можно будет эффективно анализировать большие объемы данных изображений и движения для проектирования персонализированных имплантатов или разработки предложений по оптимизации существующих конструкций. Также возможны биомеханические симуляции и прогностические модели, позволяющие заранее рассчитать, как определенные изменения повлияют на функцию сустава. «Эти технологические достижения обещают еще более целенаправленное, эффективное и успешное в долгосрочной перспективе лечение заболеваний суставов», — поясняет д-р Васархели.

В клинике в Биле лечение стоп проводится не изолированно, а в рамках комплексной терапевтической программы. Особенно важно, чтобы послеоперационное лечение проводилось так же тщательно и компетентно, как и сама операция — ведь «операция — это только половина дела».

«С этой целью мы сформировали в рамках физиотерапевтического отделения специализированную команду по лечению стоп, которая целенаправленно занимается пациентами после оперативного вмешательства и досконально знает специфические требования послеоперационного лечения. Тесное сотрудничество между хирургией и физиотерапией играет здесь ключевую роль для достижения оптимальных результатов. Особое внимание уделяется малоинвазивным коррекциям в области передней части стопы, при которых сознательно отказываются от использования чужеродных материалов. Проделанные костные разрезы — например, на мизинце — не фиксируются винтами или пластинами. Вместо этого стабилизация осуществляется с помощью специальной техники наложения повязки: так называемой минимально инвазивной тейп-повязки. Эта техника выполняет двойную функцию: с одной стороны, она стабилизирует прооперированные структуры, с другой — позволяет физиотерапевту целенаправленно корректировать положение пальцев ног в течение нескольких недель. Так, например, в случае мизинца, кость которого была рассечена, но не зафиксирована, процесс заживления можно направлять с помощью правильного наложения тейп-повязки. Таким образом, повязка выполняет корректирующую и формирующую функцию — даже после операции. «Условием для такого вида послеоперационного лечения является регулярный контроль, корректировка и правильная накладка повязок квалифицированными специалистами. Только так можно гарантировать, что кости срастутся в нужном положении, а функциональный и эстетический результат будет убедительным», — поясняет д-р Вашархели в заключение нашего разговора.

Большое спасибо, доктор Васархели, за рассказ о методах лечения стопы и голеностопного сустава!