Интервью с профессором Дюксом: MRgFUS — безболезненное лечение с помощью ультразвуковых волн

Leading Medicine Guide: Профессор Дюкс, что же такое MRgFUS? Как нам это представить?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Пожалуй, сначала я расскажу немного об истории высокофокусированного ультразвука. Эта технология применяется в клинической практике с начала–середины девяностых годов, например, в урологии — с чисто физической точки зрения и, разумеется, без МР-контроля. То, что магнитно-резонансную томографию можно использовать для измерения температуры, также известно уже давно. Однако объединение обоих методов в одном терапевтическом устройстве — это новинка: высокофокусированный ультразвук генерирует тепло, а МРТ измеряет это тепло — на сегодняшний день существует лишь две системы, способные отображать эти данные. Система, с которой мы работаем в отделении радиологии во Франкфурте, произведена израильской компанией Insightec, обладающей многолетним опытом в совершенствовании высокофокусированного ультразвука в качестве метода терапии под контролем МРТ. В 2014 году мы приобрели во Франкфурте так называемую систему Body — установку, в которой источник ультразвука встроен в МРТ-стол. Вы наверняка знаете, как выглядит МРТ, возможно, вам даже доводилось бывать в таком аппарате...

Leading Medicine Guide: … конечно…

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Большой туннель, в который входит пациент, — это магнит. Пациент укладывается на стол, который входит в магнит. В диагностических аппаратах пациенты входят в трубу и проходят обследование. В нашей терапевтической системе диагностический стол отсоединяется и заменяется терапевтическим столом. Внутри стола встроен источник ультразвука — в водяной ванне, если хотите...

Leading Medicine Guide: Водяная баня?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Да, датчик находится внутри стола, и поверхность входа для ультразвука создается с помощью водяной ванны и так называемых соединительных сред — например, гелевых прокладок. Пациент, которому предстоит лечение в определённой области тела, перед тем как войти в аппарат, «соединяется» с помощью опор для фиксации положения тела и дегазированной воды, чтобы ультразвук целенаправленно проникал в организм. При обычном диагностическом УЗИ вам тоже наносят гель, например, на живот.

Представьте себе следующее: источник ультразвука выглядит как телескопическая антенна. Она немного изогнута, и на ней расположено несколько сотен отдельных ультразвуковых головок. Все они подвижны, и благодаря этому ультразвуковые волны, исходящие от отдельных головок, могут фокусироваться в одной точке.

Leading Medicine Guide: То есть в одной точке фокусировки?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Да, поэтому это и называется сфокусированным ультразвуком. Точнее говоря, высокофокусированным ультразвуком, поскольку в техническом смысле мы можем таким образом генерировать тепло с температурой до ста градусов по Цельсию. Итак, мы генерируем сфокусированный ультразвук и направляем его на целевую структуру. С помощью МРТ, которая одновременно выполняет серии снимков целевой области, мы можем измерить динамику изменения температуры: как распределяется энергия? Какова энергия, которую мы генерируем в тканях? Затем, в зависимости от ситуации, мы решаем, что делать.

Leading Medicine Guide: Например?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Когда речь идет об уничтожении опухоли, мы можем вызвать гибель клеток. Или же мы стимулируем клетки, чтобы запустить процессы регенерации, например, посредством гипертермии — то есть перегрева. Для этого в определённых участках тела очень целенаправленно повышают температуру, что может быть полезно, например, при лечении рака. В настоящее время предметом исследований также является обход гематоэнцефалического барьера с помощью MRgFUS. Таким образом можно обеспечить проникновение лекарственных препаратов через этот барьер. Это обширная область исследований, посвящённая в основном лечению опухолей головного мозга. Во Франкфурте мы пока не используем HIFU для фундаментальных исследований, а проводим исключительно терапии, которые одобрены и которые мы затем применяем при лечении заболеваний. Для этого у нас есть сертификат CE.

Leading Medicine Guide: А в какой области вы в основном применяете MRgFUS?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: С одной стороны, наш спектр деятельности охватывает лечение боли. Например, мы лечим боли в спине, проводя термическую десенсибилизацию болезненных суставных артрозов, при этом воздействуя теплом на нервы, по которым передаются эти боли. Это очень эффективно. Сегодня это часто делают с помощью игл, но при этом всегда есть риск воздействовать на нерв не в том месте, что с нашей системой технически и физически невозможно. MRgFUS по сути является неинвазивным методом, поэтому у пациентов после лечения не остается ни шрамов, ни изменений на коже. Мы работаем на глубине, где фокусируем ультразвук.

Leading Medicine Guide: Какие ещё виды лечения вы проводите?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: У нас есть возможность лечить опухоли. Одна из самых давно зарекомендовавших себя методик лечения с использованием MRgFUS касается доброкачественных миом — ведь это самый распространённый тип опухолей, встречающийся у женщин. Конечно, миомы можно лечить хирургическим путем, но с ними можно бороться и без оперативного вмешательства — а именно с помощью термической терапии, просто «сжигая» миому.

Leading Medicine Guide: Это так просто, как кажется?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Почти. Поскольку кишечник не должен мешать, во время процедуры пациентка лежит на животе, чтобы матка прилегала к брюшной стенке. Кроме того, миома должна соответствовать определённым морфологическим критериям, чтобы её можно было подвергнуть лечению. Она не должна быть слишком хорошо кровоснабженной, а на снимках МРТ, которые мы делаем для планирования, не должно быть видно никаких злокачественных заболеваний матки или яичников. Большая часть миом, с которыми мы сталкиваемся, имеет такую структуру, что позволяет нам добиваться хороших результатов. Цель заключается в том, чтобы разрушить миому на 70–80 процентов, после чего она сжимается и рассасывается естественным путем. И симптомы у пациенток исчезают.

Leading Medicine Guide: А что с оставшейся частью миомы?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Как правило, мы проводим симптоматическое лечение. Миома, вызывающая кровотечения, в основном разрушается. В результате менструальный цикл женщины, как правило, нормализуется. Другие пациентки страдают от симптомов давления, таких как боли в спине, недержание мочи и проблемы с пищеварением. После лечения методом MRgFUS у пациенток больше не наблюдается симптомов, связанных с миомой. Раны не остается, и лечение, как правило, проводится амбулаторно. После терапии пациентка уходит домой — и чувствует себя хорошо. За все те годы, в течение которых проводится термическое лечение миомы с помощью MRgFUS, десятки тысяч пациенток по всему миру прошли этот курс лечения. Конечно, центров, проводящих эту терапию, не так много, но мы знаем об этом очень много. И все видят положительные результаты: во-первых, большим успехом является то, что пациентки уже на следующий день снова чувствуют себя в форме.

Leading Medicine Guide: Так быстро это происходит?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Лечение длится около трёх часов. Благодаря лёгкому успокоительному или обезболивающему препарату пациентка почти ничего не ощущает, из-за чего, кстати, время лечения кажется ей короче. После этого она ещё час-два отдыхает — и уходит домой без каких-либо жалоб. При операции у пациентки, даже если вмешательство проводится лапароскопически, проблемы длятся дольше — а у наших пациенток этого нет. Таким образом, им вообще не нужен период восстановления. Многие могут самостоятельно передвигаться и теряют всего лишь один день.

Leading Medicine Guide: Это же одни только преимущества. Почему же тогда эта методика так мало известна?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: G-BA, Объединённый федеральный комитет, являющийся высшим органом по утверждению медицинских услуг в Германии, разработал концепцию пилотного исследования, в рамках которого в настоящее время ведётся набор пациенток. Мы тестируем наш метод в сравнении с миомэктомией, то есть хирургическим удалением миом, с целью доказать, что мы достигаем такой же эффективности в контроле симптомов. При традиционной операции миома вырезается, а с помощью MRgFUS — выжигается. Оба метода приводят к тому же результату: симптомы исчезают. Но возникает и другой вопрос: смогут ли женщины после нашего лечения быстрее вернуться к повседневной жизни и работе?

Leading Medicine Guide: Разве это не очевидно?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Судя по имеющимся у нас данным, мы можем однозначно ответить «да». Но это всегда нужно подтверждать с помощью исследования. В конечном итоге это испытательное исследование также является исследованием для получения разрешения на применение. Если всё пойдёт так, как мы ожидаем, этот метод будет одобрен в качестве услуги, оплачиваемой системой медицинского страхования. Тогда государственная система здравоохранения будет возмещать расходы на эти услуги в амбулаторных условиях.

Leading Medicine Guide: А до тех пор?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Если метод будет одобрен, это станет огромным шагом на пути к внедрению MRgFUS в систему здравоохранения. До тех пор наш метод лечения является индивидуальной услугой, которую, правда, оплачивают многие частные медицинские страховые компании, но которая пока не входит в перечень стандартных услуг, покрываемых государственными медицинскими страховыми компаниями. Мы аккредитованы в качестве исследовательского центра, ответственного за проведение и анализ данных исследования, и имеем право проводить лечение миомы матки с помощью MRgFUS в рамках данного исследования. В этом случае лечение оплачивается медицинской страховой компанией.

Leading Medicine Guide: Но преимущества ведь огромны, не так ли?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Именно в случае миомы, от которой страдают так много женщин, нашему методу придаётся большое значение сразу по нескольким причинам. Так, уже одно это позволило бы резко сократить количество гистерэктомий — кстати, так считают и некоторые гинекологи. К ним относятся и частые осложнения, которые может вызвать удаление матки, — например, проблемы с тазовым дном. Если наш метод будет одобрен, это станет огромным прогрессом для гинекологии. Кстати, наше лечение также имело бы большое экономическое значение. С одной стороны, потому что этот метод более экономичен по сравнению с операцией, а с другой — потому что период восстановления практически полностью исключается, что позволяет избежать пропусков рабочих дней.

Leading Medicine Guide: И это касается только миомы, а ведь вы лечите и другие заболевания.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Именно так. Во Франкфурте мы также лечим опухоли костей. И здесь речь идет, в первую очередь, об облегчении боли, вызванной опухолью кости. В большинстве случаев речь идет о запущенных опухолевых заболеваниях, которые дали метастазы. Главное — избавить пациентов от боли! Стандартной терапией в таких случаях является лучевая терапия, при необходимости в сочетании с химиотерапией. Когда у пациентов после такой терапии появляются новые боли из-за возобновления роста опухоли кости, они обращаются к нам. Наше лечение дает очень быстрый и явно ощутимый эффект для страдающих пациентов! Уже в течение нескольких дней боль, вызванная опухолью, заметно уменьшается у наших пациентов — это также имеет смысл с онкологической точки зрения, ведь у этих людей иногда еще есть перспективы на жизнь, но боль в костях делает жизнь невыносимой. В каждом конкретном случае мы проверяем, можем ли мы провести лечение. Если да, то благодаря лечению мы, как правило, достигаем очень многого — контроля боли и улучшения качества жизни. Это подтверждают и исследования.

Leading Medicine Guide: Значит, вы также проводите аблацию костных опухолей?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Конечно! Опухоль кости разрушает костные балки, приводит к нестабильности и проникает в надкостницу. Когда опухоль прорывает надкостницу, пациенты испытывают сильнейшие боли. Мы можем обезболить надкостницу с помощью ультразвука, целенаправленно разрушая нервы, передающие эту боль, — и зачастую нам удается также стабилизировать кость, разрушая опухолевую ткань, как и в случае с миомами. Вскоре пациенты чувствуют себя лучше, у них уменьшаются боли, и они снова могут гораздо лучше двигаться. Это не означает, что люди полностью избавляются от боли, но, по крайней мере, в течение нескольких недель, а иногда и месяцев, у них совершенно другое качество жизни, и можно также проводить повторную терапию. Речь здесь не идет об излечении.

Leading Medicine Guide: Есть ли ещё какая-то область, в которой вы активно работаете?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Есть ещё одна область, в которой мы работаем во Франкфурте — в ней мы входим в число центров по всему миру, которые чаще всего занимаются этим: мы лечим остеоидостеомы.

Leading Medicine Guide: Что такое остеоидостеомы?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Это небольшие опухоли костей, которые возникают в основном у детей и подростков. Большинство опухолей появляется до тридцатилетнего возраста. Речь идет о доброкачественном заболевании — но оно чрезвычайно болезненно. По сути, это небольшие скопления клеток, которые могут появляться в любой части тела. Хотя чаще всего они располагаются на длинных трубчатых костях, например на ногах или тазе, они могут — гораздо реже — появляться также на голове или позвоночнике. Молодые пациенты иногда проходят через многолетнюю одиссею, поскольку остеоидостеома не диагностируется вовсе или диагностируется лишь случайно. Остеоидостеома — единственная опухоль, которую можно распознать только по результатам визуализации и типичным симптомам; гистологически её подтвердить невозможно.

Leading Medicine Guide: И вы удаляете эти небольшие опухоли?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Раньше остеоидостеомы часто удаляли хирургическим путем, но при этом велик риск повредить мышцы. Кроме того, хирургу сначала нужно найти этот небольшой участок размером всего в несколько миллиметров. Я видел уже много пациентов, которым провели операцию, но опухоль осталась — и это особенно опасно для детей. К сожалению, эту операцию по-прежнему предлагают, хотя в медицинской литературе в качестве терапии выбора сегодня уже считается термотерапия. Для этого обычно используют нагретые иглы.

Leading Medicine Guide: Разогреваемые иглы?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Да, нагреваемые иглы, которые затем вводят. Мы тоже используем тепло — но, конечно, без игл. После нашего лечения с помощью MRgFUS у пациентов просто нет внешне видимых следов, и мы можем точно нацелить фокус на опухоль. Однако из-за невероятной боли для пациентов лечение проводится только под кратковременной общей анестезией. Наш кабинет МРТ оборудован для проведения общей анестезии! Мы лечим опухоль кости только под общей анестезией и сотрудничаем с анестезиологами, которые вводят пациента в сон и отвечают за анестезию. Тогда мы, как терапевты, можем полностью сосредоточиться на визуализации крошечной опухоли на МРТ и её термическом уничтожении. Обычно процедура занимает чуть меньше часа. К нам приезжают пациенты со всех концов страны, потому что мы являемся лидерами в этой области — в том числе и по опыту. Ведь часто речь идет о детях, а лечение проводится крайне щадящим способом. Поскольку мы работаем с МРТ, нам не требуются ни вредное рентгеновское излучение, ни контрастные вещества. Это особенно приятно для таких юных пациентов: дети или подростки, которых постоянно мучили боли, просыпаются после общей анестезии — и уже через короткое время действительно не чувствуют боли.

Leading Medicine Guide: Это тоже амбулаторное лечение?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Да, в этом и заключается прелесть лечения: мы можем работать очень эффективно, никаких следов не остается — и все процедуры проводятся амбулаторно. Как правило, пациенты уходят домой с очень хорошим клиническим результатом.

Leading Medicine Guide: В данном случае — вылечены?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Именно, в данном случае — излечены. Такие подходы доставляют нам большое удовольствие. Благодаря этим успехам к нам обращаются даже те пациенты, которые раньше вряд ли бы нас нашли. Новость быстро разносится, и тогда к нам приходят многие пациенты с подобными проблемами и проходят лечение.

Leading Medicine Guide: Значит, пионерская работа начинает окупаться?

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: До этого нам ещё далеко. Но да: мы действительно занимаемся пионерской работой. Это видно не только по исследованию G-BA, благодаря которому, надеемся, наш метод лечения вскоре получит прочную основу в общепризнанной системе медицинского обслуживания. А до тех пор мы действительно можем считать себя первопроходцами.

К беседе, которая проходила в формате видеоконференции, также подключился д-р Даниэль Дюкс. Сын профессора в настоящее время находится в калифорнийском Стэнфордском университете, где проводит исследования, которые могут иметь решающее значение для MRgFUS — например, в области гематоэнцефалического барьера и при раке простаты. О том, что расскажет Даниэль Дюкс, а также о реальных преимуществах MRgFUS, например, при лечении рака простаты, и об общих перспективах на будущее, которые могут открыться и для лечения болезни Паркинсона, мы расскажем в скором времени во второй части. Мы выражаем огромную благодарность за беседу! Те, кто хочет узнать больше об этом специалисте и о MRgFUS, могут напрямую связаться с профессором Дюксом.