Ориентированная на пациента и индивидуализированная хирургия коленного сустава

Ориентированная на пациента и индивидуализированная хирургия коленного сустава подразумевает рассмотрение каждой травмы и каждого коленного сустава в их собственном контексте — с учетом анатомии, характера нагрузок, спортивных целей и личных ожиданий. Современная хирургия коленного сустава сегодня опирается на точную диагностику, индивидуальные терапевтические концепции и щадящие методы, сохраняющие функции сустава, которые направлены на лечение человека, а не только на восстановление структуры. Именно этот подход с 1 июля 2026 года поддерживает также проф. д-р Эльмар Хербст, который пополняет команду «Gelenkpunkt» своим признанным опытом в области хирургии связок, менисков и хрящей, а также остеотомий с сохранением сустава, что непосредственно обогащает спектр медицинских услуг.

«С 1 июля я являюсь частью команды «Gelenkpunkt» в Инсбруке. До этого я восемь лет работал в отделении травматологии Университетской клиники Мюнстера. Для меня „Gelenkpunkt“ уже давно был особенным местом, ведь во время учебы в Инсбруке я три года там работал. Меня привлекает особая структура „Gelenkpunkt“: это не просто частная клиника, а учреждение с академической направленностью. Помимо оказания помощи пациентам с использованием специальных концепций и расширенных возможностей, мы располагаем широкой научной базой — собственными биомеханическими ресурсами, клиническими исследованиями и анализом движений, которые мы тесно увязываем с повседневной работой. «Пока я не могу оценить, сколько пациентов я буду принимать в год, тем более что мы также занимаемся оказанием неотложной помощи. Для меня на первом месте стоит не количество. Я хочу найти свой путь и предлагать разумное, индивидуальное лечение пациентов», — рассказывает проф. д-р Хербст в начале нашего разговора.

Индивидуализированная оценка травмы колена возможна только в том случае, если рассматривать сустав не как изолированную структуру, а как часть сложной функциональной системы. Решающее значение имеет диагностический процесс, который значительно выходит за рамки стандартных протоколов и объединяет анатомию, биомеханику, жизненную реальность и цели пациента.

«В индивидуализированной хирургии коленного сустава в первую очередь на первый план выходит практический подход: например, пациент поступает с травмой колена, полученной в результате несчастного случая, которая требует операции. Начало — тщательная диагностика. Она начинается не с изучения имеющихся результатов визуализации, а с выяснения обстоятельств несчастного случая. Механизм происшествия часто дает подсказки о том, какие структуры могли быть затронуты. Не менее важна оценка физических нагрузок, с которыми сталкивается пациент — будь то спортсмен-профессионал, пожарный или малоактивный человек. От этого зависит, какие варианты лечения подходят для восстановления наилучшего возможного качества жизни. Методы визуализации, такие как МРТ, показывают структурные изменения, но не функциональную нестабильность. Поэтому тщательное клиническое обследование коленного сустава является обязательным. Именно в хирургии крестообразных связок важную роль играют сопутствующие травмы, которые могут иметь клиническое значение и влиять на ротационную стабильность. Некоторые пациенты могут хорошо компенсировать разрыв крестообразной связки без операции; существуют четкие клинические критерии, позволяющие провести такую оценку. Кроме того, проводится объективный анализ менисков и других структур, чтобы получить полную картину ситуации. Цель состоит в том, чтобы выявить индивидуальный характер нестабильности и использовать визуализацию исключительно для подтверждения клинических данных», — объясняет проф. д-р Хербст и продолжает:

«В рамках хирургического лечения разорванные крестообразные связки можно заменить или укрепить, при этом сохраняя как можно больше имеющейся ткани, поскольку она содержит важные нервные волокна и кровеносные сосуды. В зависимости от характера нестабильности может потребоваться дополнительная стабилизация внешней стороны, чтобы снизить риск повторной травмы. Последующий процесс реабилитации имеет решающее значение для успеха лечения. Тщательное послеоперационное наблюдение включает не только контроль за заживлением раны, но и поэтапную физиотерапевтическую помощь, которая осуществляется в рамках постоянного взаимодействия между врачом и физиотерапевтом. Цели терапии регулярно пересматриваются и корректируются. Послеоперационное наблюдение учитывает индивидуальные особенности: некоторым пациентам требуется мотивация к физической активности, других же необходимо сдерживать. В целом частота оперативных вмешательств не обязательно снизилась, однако известно, что хирургические методы не всегда являются оптимальным решением. Многие травмы и дегенеративные изменения можно очень эффективно лечить консервативными методами. Условием этого является открытое обсуждение ожиданий пациента и реалистичных терапевтических возможностей. Часто бытует мнение, что структурное повреждение обязательно должно быть устранено. Однако современный ортопедический подход учитывает, что консервативные методы лечения во многих случаях позволяют добиться удивительно хороших результатов».

В видах спорта, требующих высокой физической активности, травмы колена встречаются особенно часто, поскольку быстрые смены направления движения, высокие пиковые нагрузки и сложные двигательные последовательности создают значительную нагрузку на сустав. В таких ситуациях регулярно возникает вопрос: достаточно ли консервативного лечения или предпочтительнее хирургическое вмешательство? Решение зависит от нескольких факторов — от уровня активности до характера травмы и индивидуальных функциональных потребностей — и всегда должно оцениваться в общем контексте.

По этому поводу профессор д-р Хербст поясняет: «Действительно, есть спортсмены высокого уровня, которые прекрасно обходятся и без передней крестообразной связки, поскольку определенные костные факторы и сильная мышечная поддержка обеспечивают достаточную стабилизацию сустава. Однако, как правило, людям с высокими требованиями к подвижности и большим количеством поворотных и вращательных движений полезна стабилизирующая операция на крестообразной связке. Поэтому в видах спорта с высоким риском травм, таких как гандбол или футбол, обычно рекомендуется хирургическое лечение. Однако решение всегда зависит от индивидуальных обстоятельств. Наличие значительных разрывов мениска, повреждений хряща или дополнительных травм связок скорее свидетельствует в пользу операции. При изолированном разрыве крестообразной связки можно рассмотреть возможность консервативного лечения в зависимости от жизненной ситуации и предстоящих нагрузок. Если предстоят важные события в профессиональной или личной жизни, сначала можно попытаться достичь стабильности консервативными методами. В некоторых случаях это удаётся надолго, в других же в ходе лечения выясняется, что хирургическое лечение всё-таки необходимо. Догматические решения здесь нецелесообразны; сопутствующие травмы, в частности значительные повреждения мениска, играют решающую роль, поскольку могут привести к долгосрочным последствиям и поэтому должны лечиться одновременно. При запущенном артрозе возникает вопрос о замене сустава. Если все консервативные меры исчерпаны, а качество жизни значительно ухудшилось, пораженный сустав следует заменить протезом. В последние годы в эндопротезировании произошло много изменений: появились индивидуальные имплантаты, различные концепции коррекции оси ноги и роботизированные методы. Несмотря на эти инновации, результаты лечения пациентов в целом остались относительно стабильными. Одной из возможных причин этого является то, что анатомические особенности населения подчиняются нормальному распределению: большинству пациентов подходят стандартные имплантаты, в то время как пациенты с анатомическими отклонениями — например, с особым натяжением связок или необычной геометрией сустава — потенциально могут получить больше пользы от индивидуально адаптированных решений».

Сегодня в области индивидуальных коленных протезов доступны различные концепции, которые могут применяться в зависимости от анатомических особенностей и исходного клинического состояния пациента. Они варьируются от полностью изготовленных на заказ имплантатов, которые на основе детальной визуализации точно адаптируются к естественной структуре сустава, до стандартных протезов, спроектированных индивидуально для каждого пациента, при которых целенаправленно учитываются оси ног, натяжение связок и характер износа. Оба подхода преследуют цель максимально точной адаптации протеза к индивидуальной анатомии и функциональным требованиям конкретного пациента.

«Полностью индивидуальный коленный сустав изготавливается с учетом естественной анатомии пациента на основе данных компьютерной томографии. В качестве альтернативы можно установить стандартный имплантат, адаптированный индивидуально для конкретного пациента, с учётом характера износа, осей ног (X- или O-образные ноги) и натяжения связок. Полностью изготовленные на заказ имплантаты требуют значительных затрат и целесообразны, прежде всего, для пациентов с выраженными анатомическими особенностями. Однако современные стандартные имплантаты также предлагают различные степени стабильности и возможности адаптации, благодаря чему их уже нельзя считать просто «имплантатами с конвейера». При тщательном планировании можно учесть множество анатомических вариаций. Небольшое число пациентов с выраженными анатомическими особенностями может извлечь пользу из коленного сустава, напечатанного на 3D-принтере. Однако с научной точки зрения это преимущество трудно доказать, поскольку исследования отражают широкий срез среднестатистического населения, а отклонения от нормы статистически теряются. Поэтому остается задача клинически точно идентифицировать именно эти отклонения и соответствующим образом адаптировать лечение. Ориентация на средние показатели недостаточна, если мы хотим обеспечить оптимальное лечение также для последних 10–15 процентов пациентов. Кроме того, при оценке осей ног решающее значение имеет то, является ли X- или O-образное искривление врождённым или приобретённым, например, в результате артроза или травм. Это различие существенно влияет на планирование операции. Современная хирургия коленного сустава сегодня высокоразвита и оперативна, однако индивидуальная анатомия и жизненная ситуация пациента остаются ключевым фактором при выборе подходящего метода лечения», — подчеркивает проф. д-р Хербст.

Остеотомии — хирургическая процедура, позволяющая сохранить сустав, при которой кости целенаправленно пересекаются и вновь стабилизируются в новом положении — обеспечивают долгосрочные преимущества, прежде всего в тех случаях, когда биологические структуры колена ещё сохранены и функционально пригодны, можно целенаправленно скорректировать неправильную нагрузку, а пациент ведет активный образ жизни. В таких случаях коррекция оси позволяет сохранить естественную механику сустава и вновь перенести нагрузку на здоровые участки сустава. Благодаря этому колено сохраняет свою первоначальную функцию, по-прежнему возможны более высокие физические нагрузки, а момент, когда потребуется установка искусственного сустава, часто удается значительно отсрочить — нередко на многие годы, а в некоторых случаях даже на десятилетия.

Сегодня при операциях на коленном суставе используются малоинвазивные методы доступа, которые в целом делают вмешательство значительно менее травматичным и снижают нагрузку на организм. В то же время пациенты в Австрии пользуются структурным преимуществом: в отличие от многих других стран здесь отсутствует выраженное давление, требующее проведения ортопедических операций в амбулаторных условиях как можно быстрее. Благодаря этому остается достаточно времени для стационарного лечения, что позволяет обеспечить тщательное физиотерапевтическое сопровождение и контролируемое начало реабилитации непосредственно в палате.

«Пациент, перенесший операцию по установке коленного протеза, часто остается в стационаре около недели, причем физиотерапевтическое сопровождение начинается уже в палате. Даже после операций на связках пациенты в среднем остаются в стационаре дольше, чем в аналогичных медицинских учреждениях других стран. Это создает возможность тщательного наблюдения, чего явно желают многие пациенты. Таким образом удается избежать пробелов в оказании помощи, поскольку различные специалисты постоянно вовлечены в процесс лечения в условиях отделения неотложной помощи. В принципе, никого не удерживают в больнице против его воли, однако в то же время существует широкая возможность для более длительного стационарного лечения, если это целесообразно с медицинской точки зрения. Идея амбулаторного лечения не отвергается в принципе, однако существуют группы пациентов, которые после операции нуждаются в большей поддержке. К ним относятся люди с ослабленным здоровьем или те, кто не может обеспечить себе достаточный уход дома. Кроме того, непосредственное продолжение физиотерапии в домашних условиях не всегда гарантировано. Стационарное лечение снимает напряжение и позволяет многим пациентам восстанавливаться в стабильной и комфортной обстановке. Благодаря современным хирургическим методам продолжительность пребывания в больнице за последние десятилетия значительно сократилась. Нагрузка на организм меньше, а восстановление проходит быстрее. Однако это связано не только с достижениями в хирургии. Значительное развитие получили также оптимизированное послеоперационное наблюдение, сестринский уход и концепции физиотерапии. «В реабилитации сегодня часто прибегают к более ранней и интенсивной мобилизации, поскольку появилось более глубокое понимание механических взаимосвязей и регенерации тканей», — отмечает проф. д-р Хербст.

«Готовый протез» обеспечивает надёжную стандартную механику. Индивидуально адаптированный протез обеспечивает персонализированную биомеханику, что в долгосрочной перспективе приводит к более естественной функции, повышенной стабильности и лучшему качеству жизни.

В современной ортопедии техника и терапия всё теснее сливаются воедино и сегодня определяют практически каждый этап лечения. Хирургические инновации обеспечивают значительно более высокую точность в операционной, в то время как цифровые системы, такие как робототехника и искусственный интеллект, всё больше влияют на то, как планируются, готовятся и сопровождаются хирургические вмешательства. В результате возникает взаимодействие между мастерством специалистов и технологической поддержкой, которое выводит как безопасность, так и индивидуализацию ортопедических методов лечения на новый уровень.

«Наряду с хирургическими инновациями, которые в последние годы позволили добиться значительного прогресса, важную роль играет также работа терапевтов и других специалистов, участвующих в лечении. В клинике Gelenkpunkt робототехника уже давно используется, в частности, при эндопротезировании коленного сустава. Эта технология обеспечивает высокую точность, однако может склонять к чрезмерной зависимости от автоматизированных процессов. Возможны отклонения от запланированного плана операции, поэтому робототехника дает явное преимущество прежде всего на этапе обучения: кривая обучения становится более крутой, и менее опытные хирурги достигают более надёжных результатов. У очень опытных эндопротезистов различия, напротив, менее заметны, поэтому робототехника в «Gelenkpunkt» играет роль только при лечении пациентов с особыми особенностями. Искусственный интеллект повсеместно присутствует в медицинской среде и применяется во многих областях, например, в радиологической диагностике для выявления переломов или повреждений связок. Однако в «Gelenkpunkt» планирование операции по-прежнему осуществляется лично. ИИ может ускорить планирование, но окончательная оценка и корректировка остаются задачами врача. В диагностике ИИ играет меньшую роль в повседневной ортопедической практике, поскольку беседа с пациентом и физикальное обследование по-прежнему остаются важнейшими диагностическими инструментами; визуализация лишь дополняет эти данные», — отмечает проф. д-р Хербст и в заключение нашего разговора добавляет:

«В будущем ИИ приобретёт особое значение там, где объединяются большие объёмы данных, чтобы лучше понять индивидуальные факторы риска и ещё точнее адаптировать методы лечения. Рост объёма знаний в медицине огромен, и его практически невозможно охватить в полном объёме. ИИ может помочь в этом, предоставляя релевантную информацию в структурированном виде. Однако необходимо, чтобы модели разрабатывались совместно со специалистами, чтобы они отражали специфические требования ортопедии и травматологии. Общие модели подходят для простых диагностических задач, но не для принятия сложных решений о лечении. Решающим фактором остаётся понимание медицинским персоналом того, как устроены модели ИИ, какие факторы они учитывают и как следует интерпретировать результаты. Ведь ответственность за лечение в конечном счёте всегда лежит на человеке».

• Специалист по ортопедии, травматологии и современной хирургии коленного сустава — с особым опытом в хирургии связок, менисков и хрящей, а также в остеотомиях с сохранением сустава.
• Доктор наук в области костно-мышечной системы, в 2024 году назначен внештатным профессором Университета Мюнстера.
• Получил международное образование и приобрел клинический опыт в Техническом университете Мюнхена, Университете Питтсбурга и Университетской клинике Мюнстера, где в последнее время занимал должность старшего ординатора-управляющего.
• Обширный опыт в области спортивной травматологии — лечение травм сухожилий и коленного сустава у профессиональных спортсменов и любителей.
• Входит в состав ведущей команды «Gelenkpunkt Innsbruck» — одного из ведущих в Европе центров спортивной и суставной хирургии, пользующегося международной репутацией.
• Активно занимается научно-исследовательской и инновационной деятельностью — участвует в международных проектах, публикует научные работы и входит в исследовательские структуры MOTUM.