Новые горизонты в лечении ишемической болезни нижних конечностей (ИБНК): интервенционные методы и инновационные методы лечения вплоть до кончиков пальцев ног — интервью с экспертом Аруном Кумарасами

Арун Кумарасами (MBA), известный специалист по интервенционной радиологии из Франкфурта-на-Майне, пользуется в медицинском сообществе безупречной репутацией. Специализируясь на минимально инвазивных катетерных вмешательствах под визуальным контролем, он уделяет особое внимание лечению сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни нижних конечностей (ИБНК = периферическая артериальная окклюзионная болезнь). Его опыт в интервенционной радиологии, относительно новой области медицины, способствовал тому, что эта специальность приобретает всё большее значение.

В качестве главного врача Центра компетенций по диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний в больнице Заксенхаузен во Франкфурте Кумарасами считается опытным специалистом по заболеваниям сосудистой системы, особенно в области интервенционной ангиологии, где он является одним из пионеров в лечении ишемической болезни нижних конечностей. В последние годы интервенционная радиология приобрела все большее значение, особенно в области щадящего и эффективного лечения сосудистых заболеваний. Эта дисциплина использует передовые методы визуализации не только для диагностики, но и для терапевтических вмешательств.

Г-н Кумарасами начал свою карьеру в качестве ординатора в отделении радиологии и специализировался на катетерных минимально-инвазивных методах лечения сосудистых заболеваний. С 2017 года Арун Кумарасами является главным врачом отделения интервенционной радиологии в больнице Заксенхаузен. Помимо своей экспертизы в области радиологии, он получил степень MBA по международному управлению больницами и здравоохранением во Франкфуртской школе финансов. Эта академическая степень подчеркивает его обширные знания в области управления здравоохранением и находит отражение в продуманной организации работы клиники, отличающейся короткими сроками ожидания и превосходным обслуживанием пациентов.

Отделение пользуется международной репутацией, особенно в лечении ишемической болезни периферических артерий, известной как «болезнь витрин», при которой клиника обеспечивает лечение на самом высоком уровне. Арун Кумарасами специализируется на малоинвазивных катетерных вмешательствах, включая ротационную атерэктомию, баллонную ангиопластику и имплантацию стентов для расширения суженных или закупоренных кровеносных сосудов. Его точность и профессионализм особенно важны при острых артериальных окклюзиях, когда быстрая диагностика и лечение имеют решающее значение. Примерно от 4 до 20 процентов населения Германии страдают периферической артериальной болезнью (ПАБ). Распространённость этого заболевания возрастает с возрастом и чаще диагностируется у людей старше 65 лет. Чтобы узнать больше об этой теме, редакция Leading Medicine Guide побеседовала с Аруном Кумарасами.

Периферическая артериальная окклюзионная болезнь (ПАОБ), в народе также называемая «болезнью витрин», представляет собой сосудистое заболевание, поражающее в первую очередь артерии ног. Это заболевание приводит к сужению или закупорке артерий и, как следствие, нарушает кровообращение в ногах. Разговорное название «болезнь витрин» происходит от часто встречающегося симптома: боли в ногах, из-за которых больные вынуждены постоянно делать короткие остановки во время ходьбы, подобно тому, как будто они рассматривают витрины, чтобы облегчить боль. Когда кровообращение нарушается из-за сужения артерий, мышцы не получают достаточного количества кислорода, что приводит к боли. 

Периферическая артериальная болезнь (ПАБ) возникает в результате сужения или закупорки артерий, что в большинстве случаев обусловлено атеросклерозом. 

Атеросклероз представляет собой отложение жира, холестерина и других веществ на стенках артерий, что приводит к их затвердеванию и сужению. «Первыми симптомами, которые часто замечают пациенты, являются боли или судороги в икроножных мышцах во время ходьбы, которые описываются как острые или давящие. Эти боли, также известные как «перемежающаяся хромота», возникают из-за снижения кровоснабжения, в результате чего мышцы не получают достаточного количества кислорода. Боли, как правило, исчезают в состоянии покоя и вновь появляются, когда человек снова начинает ходить или двигаться. Однако если закупорки усиливаются, возникают боли даже в покое. Так называемый «водный столб» играет здесь важную роль. Столб воды — это показатель давления, которое кровь должна преодолеть, чтобы течь по артериям. Чем выше столб воды, тем больше давление и тем сложнее крови преодолевать сопротивление суженных или закупоренных артерий. «Переход к следующей стадии наступает тогда, когда мелкие ранки просто перестают заживать или увеличиваются в размерах», — объясняет Арун Кумарасами в начале нашего разговора.

Причины развития ишемической болезни нижних конечностей могут быть различными. «Основная причина, по сути, кроется в генетической предрасположенности. Человек наследует это заболевание. Остальные 20–30 %, связанные с атеросклерозом, тромбозом, эмболией и факторами риска, такими как курение, диабет, гипертония и повышенный уровень холестерина, — это те «регуляторы», над которыми можно работать. То есть курильщик может постараться бросить курить, можно нормализовать уровень сахара в крови, холестерина и липидов, а также вести в целом здоровый образ жизни, неотъемлемой частью которого, конечно, является физическая активность», — поясняет Арун Кумарасами и добавляет: «Период, в течение которого артерии у человека сужаются или даже закупориваются, может быть самым разным. Так, например, существует острая ишемия конечностей, вызванная в краткосрочной перспективе тромбом, закупоривающим артерии. Существует также хроническая ишемия конечностей, при которой сужение формировалось в течение длительного времени. Это может длиться несколько лет или даже десятилетий. В течение этого времени организм компенсирует образующееся сужение за счет обходных кровотоков. Поэтому в данном случае возникают лишь кратковременные недомогания, которые пациент практически не замечает».

Диагностика периферической артериальной болезни (ПАБ) осуществляется с помощью ряда диагностических процедур, направленных на выявление нарушений кровообращения в ногах. 

Врач часто начинает с тщательного сбора анамнеза, в ходе которого фиксируются история болезни пациента и имеющиеся симптомы. «Важно подробно поговорить с пациентом, чтобы узнать, какие у него жалобы и каковы его условия жизни. Беседа важна ещё и потому, что некоторые пациенты, несмотря на уже запущенную стадию заболевания, не испытывают конкретных болевых ощущений. Они просто замечают, что, например, больше не могут долго ходить. Затем проводится физикальное обследование, в ходе которого врач обращает внимание на такие признаки, как боль при ходьбе, изменения кожи или мышц ног», — подчеркивает Кумарасами. 

Для получения точной информации о кровотоке в ногах могут применяться неинвазивные методы, такие как допплерография и дуплексная эхография. Эти ультразвуковые методы позволяют визуализировать кровоток в артериях ног и выявить сужения или закупорки. Кроме того, измерение артериального давления в различных точках ног по сравнению с давлением на руке может дать указания на нарушения кровообращения. В некоторых случаях может быть проведена ангиография. При этом в артерии вводится контрастное вещество, и с помощью рентгеновских снимков можно визуализировать сужения или закупорки кровеносных сосудов. Кроме того, могут проводиться нагрузочные тесты, в ходе которых пациент под наблюдением врача ходит или бегает, чтобы наблюдать и оценивать симптомы при физической нагрузке. Выбор диагностических методов осуществляется индивидуально, исходя из симптомов пациента и рекомендаций лечащего врача, что позволяет поставить точный диагноз.

В интервенционной радиологии используются различные методы лечения ишемической болезни нижних конечностей (ИБНК), в том числе такие специфические процедуры, как атеректомия и целенаправленное лечение в области голени и стопы.

«Существует два подхода к лечению — эндоваскулярный, то есть с использованием катетера, и хирургический, с применением шунтирования. В принципе, сначала пытаются устранить сужение с помощью катетерного метода. Если этого недостаточно, можно прибегнуть к хирургическим мерам. Конечно, существует и консервативный подход, если пациенту трудно ходить на большие расстояния. В этом случае часто помогает тренировка ходьбы, стимулирующая развитие коллатеральных кровеносных путей. В принципе, я должен сказать: мы не лечим, а лишь улучшаем качество жизни, облегчая симптомы. Мы можем реконструировать сосуды, но остановить процесс старения этим способом не удастся», — так прокомментировал Арун Кумарасами первые варианты лечения.

Минимально инвазивные вмешательства играют важную роль в лечении ишемической болезни нижних конечностей (ИБНК) по сравнению с традиционными хирургическими операциями. Они обладают рядом потенциальных преимуществ, особенно в отношении сроков восстановления и долгосрочных результатов.

По сравнению с традиционными открытыми операциями минимально инвазивные вмешательства являются менее инвазивными и более щадящими для организма. Для доступа к артериям они требуют лишь небольших надрезов или пункций кожи вместо обширных разрезов. Благодаря этому значительно снижается риск таких осложнений, как риск, связанный с анестезией, инфекции, кровопотеря и послеоперационные боли. Период восстановления после минимально-инвазивных вмешательств, как правило, короче, чем при традиционных хирургических методах. Пациенты часто могут быстрее возобновить передвижение и сокращают срок пребывания в стационаре. Это способствует тому, что они могут быстрее вернуться к своей обычной деятельности. 

«При проводимых здесь эндоваскулярных вмешательствах мы можем ввести катетер через прокол размером 2 мм, а затем вновь открыть закупоренные сосуды и провести лечение через этот небольшой введенный катетер. Помимо всех вышеперечисленных преимуществ, в конечном итоге эстетический результат также оказывается гораздо лучше, а последующие осложнения, как правило, возникают нечасто. Теоретически некоторые из этих вмешательств в ближайшем будущем можно будет проводить амбулаторно, однако это зависит от индивидуальных особенностей», — поясняет Арун Кумарасами. Благодаря улучшению кровоснабжения поражённых артерий облегчаются такие симптомы, как боль при ходьбе, и снижается риск более серьёзных осложнений, таких как потеря тканей или ампутации. Однако выбор между малоинвазивными вмешательствами и традиционными хирургическими операциями зависит от различных факторов, в том числе от степени тяжести заболевания, локализации сужения артерий и индивидуальных особенностей здоровья пациента. 

«Мы придаем огромное значение междисциплинарному сотрудничеству. Времена «силосного мышления» остались в прошлом. Необходимо сотрудничать с коллегами из других специальностей, что позволяет повысить общее качество лечения и улучшить стратегию лечения для пациента. Нужно смотреть на это как на единое целое, как на вращающийся механизм, в котором необходимы хорошо слаженные элементы, работающие вместе», — комментирует Кумарасами.

Атеротрипсия — это относительно новая технология, которая может применяться при лечении ишемической болезни периферических артерий (ИБПА). 

Этот метод использует звуковые волны для дробления отложений бляшек в артериях, а не для их удаления, как при традиционных процедурах. При атеротрипсии в суженную или закупоренную артерию вводится специальный баллонный катетер. Баллон оснащён встроенными литотрипсионными элементами, генерирующими ультразвуковые волны. Эти ультразвуковые волны создают кратковременные контролируемые импульсы, которые измельчают отложения бляшек, не повреждая окружающие здоровые ткани. Цель заключается в устранении сужения. Технология атеротрипсии считается дополнительной инновацией, поскольку она предлагает неинвазивный метод лечения ИБС. При этом она не удаляет отложения бляшек, а измельчает их.

«Эта процедура уже давно используется в других областях медицины; например, ранее с помощью высокочастотного ультразвука успешно дробили почечные камни. Сосудистый кальций можно дробить и разрушать точно так же, благодаря чему сосуд становится значительно более эластичным. Эффективность технологии Atherotripsy при лечении ПАВК является предметом текущих исследований и клинических испытаний. Первые результаты указывают на то, что этот метод может оказаться многообещающим для лечения отложений бляшек и восстановления кровотока в поражённых артериях. Конечно, эта процедура подходит не для всех участков, но она представляет собой ещё один вариант лечения кальцифицированных сосудов, которые не поддаются лечению с помощью атеректомии. 

В последние годы в лечении периферической артериальной болезни (ПАБ) достигнуты значительные успехи, которые дают новую надежду пациентам с этим заболеванием. 

«Эндоваскулярные вмешательства зарекомендовали себя как эффективные малоинвазивные методы и продолжают развиваться. Эти методы снижают необходимость в обширных хирургических операциях и значительно сокращают время восстановления. Кроме того, были разработаны новые лекарственные препараты, направленные непосредственно на улучшение кровообращения и способные замедлить прогрессирование заболевания. Акцент на персонализированные подходы к лечению, адаптированные к индивидуальным потребностям, повысил эффективность терапии. В целом, однако, предпринимаются усилия по следованию девизу «Leave nothing behind» (не оставлять ничего позади), что означает стремление обходиться без инородных тел, таких как стенты. Конечно, всегда пытаются избежать ампутаций. Ведь в Германии по-прежнему проводится слишком много ампутаций, хотя, возможно, существуют и другие подходы. Есть регионы, где ампутации проводятся чаще, поскольку эндоваскулярные методы лечения там ещё не стали стандартной схемой лечения. Здесь необходимо привлечь больше экспертов и проводить более тщательную разъяснительную работу. «Необходимость получения второго мнения перед возможной ампутацией к настоящему времени закреплена в руководствах по организации диабетологической практики и, безусловно, имеет смысл», — поясняет д-р Кумарасами.

В ближайшем будущем возможны новые прорывы. Постоянное совершенствование интервенционных методов будет и дальше повышать точность и эффективность лечения ХАБС. 

Кроме того, уделение большего внимания профилактическим мерам и изменению образа жизни может снизить частоту возникновения ПАВК и свести к минимуму необходимость инвазивного лечения. Постоянное развитие медицины, подкреплённое инновационными технологиями и более глубоким пониманием заболевания, открывает многообещающие перспективы для улучшения лечения и качества жизни людей, страдающих ПАВК.

«Я полагаю, что лечение артерий голени и стопы будет по-прежнему оставаться в центре внимания, а новые технологии, такие как биорезорбируемые стенты и лечение мельчайших сосудов, например артерий стопы, вновь станут актуальными и будут занимать всё более важное место. Кроме того, будет расти уровень специализации и субспециализации врачей — не только потому, что это необходимо с профессиональной точки зрения, но и потому, что пациенты требуют и ожидают всё более узконаправленных знаний», — отмечает Арун Кумарасами.

Сложность вмешательств и необходимость улучшения кровообращения вплоть до пальцев ног требуют от врачей тщательного планирования и профессионального опыта. Несмотря на эти вызовы, новые методы лечения обладают огромным потенциалом, особенно в плане качества жизни пациентов. Возможность улучшить кровообращение вплоть до пальцев ног, безусловно, может способствовать предотвращению ампутаций и сохранению подвижности, а также общего самочувствия пациентов. 

В надежных руках в больнице Заксенхаузен во Франкфурте-на-Майне

«Здесь, во Франкфурте-на-Майне, мы проводим одно из самых больших в Германии количеств атеректомий и специализируемся на инновационных методах восстановления проходимости сосудов: сначала мы расширяем закупоренный или суженный сосуд с помощью сверла, что приводит к увеличению кровотока, после чего можем установить баллон, а благодаря предварительному расширению с помощью сверла удается минимизировать высокое давление, создаваемое баллоном. В любом случае этот метод часто позволяет избежать установки стента, то есть инородного тела. В нашей клинике в этой области накоплен большой опыт, и мы смогли значительно углубить свою специализацию. В ноябре 2022 года вышла моя новая публикация, посвящённая новому катетеру для голени, который после лечения позволяет пациентам достичь ещё лучших результатов (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36363551/). Чтобы и другие могли воспользоваться нашим опытом, мы являемся учебным центром и можем передавать знания, в том числе представителям промышленности, с которыми мы оцениваем и участвуем в разработке новых продуктов. «К нам приезжают врачи из разных стран, чтобы пройти обучение и понаблюдать за работой, а иногда я сам летаю в другие клиники, как, например, недавно в Бангкок — всё это мотивирует, доставляет огромное удовольствие и позволяет принимать непосредственное участие в новейших разработках», — с радостью отмечает Арун Кумарасами, и на этой оптимистичной ноте мы завершаем нашу интересную беседу.

Уважаемый господин Кумарасами, большое спасибо за столь важную информацию по теме ишемической болезни ног!