Кардиогериатрия: значение и польза в контексте реформы больничного сектора

Кардиогериатрия занимается специализированным лечением пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она объединяет кардиологический опыт с гериатрическими знаниями и учитывает при этом типичные возрастные факторы, такие как мультиморбидность, ограниченная физическая выносливость, полифармация и функциональные ограничения. Благодаря этому она позволяет проводить более точную диагностику и принимать индивидуально адаптированные решения о лечении для пациентов, течение болезни у которых в пожилом возрасте зачастую является более сложным и сопряженным с более высоким риском. В рамках нового закона о больницах кардиогериатрия приобретает особое значение, поскольку реформа предусматривает более глубокую специализацию, чёткие группы медицинских услуг и более высокие требования к качеству.

«Кардиогериатрия охватывает гораздо больше, чем просто лечение сердечных заболеваний в пожилом возрасте. Она сочетает дифференцированную кардиологическую диагностику и терапию с гериатрическим подходом к человеку в целом. Пожилые пациенты, как правило, страдают не только от проблем с сердцем, но и от множества сопутствующих проблем со здоровьем. К ним относятся различные сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, нарушения сердечного ритма или ишемическая болезнь сердца, а также хрупкость (frailty), ограниченная подвижность, когнитивные нарушения, недоедание и другие сопутствующие заболевания. Именно здесь и начинает действовать кардиогериатрия: она лечит не только отдельный диагноз, но и рассматривает клиническую картину в целом. Решающее значение имеет не только интерпретация лабораторных показателей или изолированное лечение симптомов, но и понимание индивидуальной ситуации человека — его самостоятельности, качества жизни, функциональных ресурсов. Поэтому подходы к лечению подбираются индивидуально и ориентируются на то, что для конкретного человека целесообразно, выполнимо и переносимо. «Так формируется подход, который в равной степени учитывает состояние сердца и возраст и, таким образом, отвечает сложным потребностям пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями», — объясняет Мохаммед Чеббок в начале нашего разговора.

Сегодня кардиогериатрия незаменима, поскольку она отражает реальность жизни пожилых пациентов с сердечными заболеваниями. Она предлагает подход к медицине, который ориентирован не только на сердце, но и на человека в целом — и тем самым обеспечивает более целостный подход к лечению.

Пожилые люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями сталкиваются с рядом типичных проблем, которые требуют объединения кардиологической и гериатрической экспертизы. 

«Пожилой человек с сердечной недостаточностью, как правило, имеет не только этот один диагноз, но зачастую одновременно страдает нарушением функции почек, сахарным диабетом, заболеванием легких, проблемами с передвижением, когнитивными нарушениями и часто принимает десять или более лекарств. Это множество факторов меняет значение каждого отдельного кардиологического диагноза и усложняет лечение. Особенно явно это проявляется при сердечной недостаточности. Медикаментозная терапия может быть целесообразной с медицинской точки зрения, но часто требует корректировки с учетом возраста, хрупкости организма и сопутствующих заболеваний. Колебания артериального давления, ухудшение показателей функции почек или повышенный риск падений могут привести к тому, что терапия, которая сама по себе эффективна, усугубит дополнительные проблемы. То же самое касается интервенционных процедур: с технической точки зрения многие вмешательства можно успешно провести, например, установку нового сердечного клапана. Тем не менее остается вопрос, какую функциональную и качественную пользу такое вмешательство действительно приносит конкретному человеку. Кардиогериатрия выступает здесь в качестве ключевого связующего звена. Она учитывает не только кардиологический диагноз, но и всю клиническую картину в целом. Наряду с лабораторными показателями и результатами обследований центральную роль играют самостоятельность, качество жизни и функциональные ресурсы. Решения о лечении принимаются совместно и учитывают как медицинские возможности, так и индивидуальные ограничения и потребности. Таким образом, для каждого человека можно определить наилучшее возможное лечение или подходящую альтернативу», — подчеркивает Мохаммед Чеббок и более подробно объясняет термин «frailty»:

«Термин „frailty“ описывает не отдельную клиническую картину, а синдром, обобщающий хрупкость пожилых людей. Речь идет о сочетании таких факторов, как нежелательная потеря веса, мышечная слабость, снижение скорости ходьбы, выраженная утомляемость и низкая физическая активность. Люди могут внешне казаться подвижными и при этом быть «frail», поскольку в других сферах у них наблюдаются значительные ограничения. Таким образом, «frailty» представляет собой многослойную картину физической и функциональной уязвимости. К этому физическому аспекту часто добавляется психологическая нагрузка. Те, у кого есть несколько сопутствующих заболеваний и кому приходится ежедневно принимать много лекарств, часто испытывают чувство неуверенности, которое сказывается на общем самочувствии. Чувство зависимости, истощения или подавленности может усугубить физический «frailty» и, например, повысить риск падений. Психологическая нагрузка может сопровождать синдром фрайлити и дополнительно усиливать функциональную уязвимость. Ещё одним ключевым аспектом является полифармация. Многие пожилые люди принимают от десяти до пятнадцати лекарств ежедневно; уже при приёме пяти и более лекарств речь идёт о полифармации. В гериатрии критическая оценка такого обилия лекарств является частью повседневной практики. При этом часто применяется «депрескрибинг» — то есть целенаправленная проверка и, при необходимости, отмена или сокращение дозировки лекарств, которые больше не нужны. Различные назначения из разных медицинских специальностей объединяются, оцениваются и сводятся к самому необходимому, чтобы избежать взаимодействий и сделать терапию понятной и переносимой».

Кардиогериатрическая помощь начинается не с лечения, а с точного и всестороннего анализа текущего состояния. Прежде чем принимать медицинские решения, выясняется, насколько вынослив пожилой человек, какие у него ограничения и какие цели реально достижимы. Только на основе этой общей картины формируется план лечения, в равной степени учитывающий сердечно-сосудистые заболевания и факторы гериатрии.

Мохаммед Чеббок объясняет ход диагностики и первые шаги: «Когда пожилой человек поступает в гериатрическое отделение, его пребывание начинается с комплексной гериатрической оценки, которая охватывает различные физические, когнитивные и функциональные аспекты. На основе этих результатов разрабатывается индивидуальный план лечения. Пребывание в отделении острой гериатрии обычно включает две-три недели ранней реабилитационной терапии. Многие пациенты поступают с мультиморбидностью и полипрагматией, поэтому оценка состояния дает первый четкий план действий: где находятся дефициты, какая диагностика необходима, какие терапевтические цели являются реалистичными? Диагностика начинается с первого дня. Благодаря междисциплинарной команде специалистов из отделений кардиологии, внутренней медицины, неврологии, физиотерапии, эрготерапии и нейропсихологии все необходимые обследования могут проводиться непосредственно в клинике. При сердечной недостаточности функция насоса проверяется с помощью эхокардиографии, с имплантированных устройств, таких как кардиостимуляторы или дефибрилляторы, считываются данные для оценки их работы. Физиотерапевтическая оценка выявляет нарушения подвижности, а нейропсихологические обследования позволяют определить когнитивные способности и возможные ограничения. При подозрении на деменцию к этому добавляются неврологическая диагностика и методы визуализации, такие как МРТ или КТ. Таким образом, формируется целостная картина, выходящая далеко за рамки лечения отдельного заболевания», — и продолжает:

«Этот комплексный подход предотвращает характерный ранее так называемый „эффект вращающейся двери“, при котором люди после лечения острого состояния быстро возвращаются в больницу. Это хорошо иллюстрирует следующий пример: один пациент регулярно поступал в больницу по поводу сердечной декомпенсации. Только в отделении гериатрии стало ясно, что из-за когнитивных нарушений он не мог надежно принимать лекарства. После стабилизации состояния к лечению были привлечены социальные службы, была проверена домашняя обстановка и организована служба ухода, которая три раза в день обеспечивала прием лекарств. Впоследствии состояние пациента оставалось стабильным на протяжении двенадцати месяцев, и повторная госпитализация не потребовалась. Именно в этом проявляется сила кардиогериатрии: она выявляет истинную проблему и начинает работу именно с неё. Тесное сотрудничество с социальной службой также является неотъемлемой частью повседневной работы гериатрического отделения. Ежедневные междисциплинарные совещания гарантируют, что все специалисты вовлечены в процесс, а цели терапии постоянно корректируются. Раз в неделю все случаи подробно обсуждаются, чтобы оптимально спланировать лечение. Этот подход особенно важен для людей с повышенным риском инсульта. Поскольку инсульты часто являются следствием других заболеваний — например, мерцательной аритмии или гиперхолестеринемии — основное внимание уделяется лечению основного заболевания. Антикоагулянты, контроль сердечного ритма и корректировка медикаментозного лечения играют в этом процессе ключевую роль. Для пациентов, уже перенесших инсульт, предусмотрено отдельное отделение инсульта, тесно связанное с гериатрическим отделением. Там немедленно начинается гериатрическая терапия: мобилизация, эрготерапия, неврологическая помощь и планирование дальнейших действий. Уже с первого дня принимается решение о том, куда пациент направится после выписки из больницы. В зависимости от степени ограничений возможны неврологическая реабилитация, краткосрочный уход или амбулаторная реабилитация. Также возможен возвращение домой, если для этого созданы соответствующие условия. Междисциплинарная команда обеспечивает бесперебойную организацию ухода и целесообразное продолжение лечения после выписки из стационара».

Кардиогериатрическая помощь во многих отношениях способствует практической реализации требований реформы больниц в отношении специализации и повышения качества лечения пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

«Текущая реформа больниц ставит многие учреждения перед серьёзными вызовами, в частности из-за растущей тенденции к амбулаторному лечению. В будущем многие вмешательства должны будут проводиться амбулаторно, однако именно пожилые люди со сложными проблемами со здоровьем рискуют при этом остаться без должного внимания. У человека преклонного возраста, перенесшего инфаркт миокарда или с недавно имплантированным кардиостимулятором, редко встречается только один диагноз. Мультиморбидность, нарушение функций органов, фракility и когнитивные нарушения невозможно устранить за один-два дня — и тем более в рамках чисто амбулаторного лечения. Многие из этих проблем со здоровьем в будущем вообще не смогут учитываться в неотложной медицине. Именно в этом заключается особый потенциал кардиогериатрии. Она способна восполнить тот пробел в медицинском обслуживании, который возникает в результате реформы. В то время как неотложная медицина все больше ориентируется на краткосрочные госпитализации и диагностику, гериатрия дает возможность принимать пожилых людей на более длительный срок и лечить их комплексно. Вместо того чтобы ориентироваться исключительно на диагнозы, учитываются гериатрические синдромы, при которых сердечная недостаточность или другое кардиологическое заболевание являются лишь частью общей картины. Такой подход не позволяет выписывать людей со сложными проблемами через несколько дней, не учтя их дальнейшие ограничения. Уже сегодня становится очевидным, насколько важен этот подход. Стандартные сроки пребывания в стационаре в системе DRG (Diagnosis Related Groups, русск.: диагностически связанные группы) зачастую недостаточны для пожилых людей с тяжелой сердечной декомпенсацией. Полная стабилизация состояния за четыре-пять дней нереалистична. Герриатрическое лечение, напротив, обеспечивает более длительный и структурированный уход, объединяющий медицинские, функциональные и социальные аспекты. Чтобы лечебное учреждение могло предлагать такую форму специализации, необходимы четкие структуры: квалифицированный персонал, четко определенные схемы лечения, скоординированные процессы и тесное взаимодействие между специалистами различных дисциплин. Междисциплинарные команды, совместные консультации, специализированные отделения и обязательные стандартные операционные процедуры (СОП) являются ключевыми составляющими. Эти структуры не возникают в одночасье, а являются результатом многолетней работы — и они дают результаты. «Пациенты получают пользу от медицины, которая сочетает высочайшее профессиональное качество с последовательной ориентацией на индивидуальные цели», — объясняет Мохаммед Чеббок и добавляет:

«В контексте реформы такой маршрут лечения потенциально может сэкономить ресурсы, поскольку предотвращает повторные госпитализации и снижает риск последующих осложнений. Если пожилой человек больше не попадает в больницу каждые три месяца из-за сердечной декомпенсации, а благодаря комплексной гериатрической помощи остается в стабильном состоянии в течение года, становится очевидной профилактическая ценность такого подхода. Таким образом, кардиогериатрия не только противодействует рискам, связанным с переводом пациентов на амбулаторное лечение, но и точно соответствует тем требованиям к специализации, которые предъявляет реформа: оказание помощи, позволяющей выявлять сложные случаи, проводить их структурированное лечение и обеспечивать их устойчивую стабилизацию».

Кардиогериатрическая помощь конкретно реализует цели реформы больниц: она обеспечивает специализацию, повышает качество медицинской помощи, снижает риски и укрепляет функциональное здоровье пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Реформа больничного дела оказывает значительное давление на многие клиники. Требования по переводу пациентов на амбулаторное лечение приводят к тому, что лечение приходится проводить всё быстрее, чтобы соответствовать предъявляемым критериям. 

По этому поводу Мохаммед Чеббок критически замечает: «Особенно пожилые люди с множественными заболеваниями легко оказываются в невыгодном положении. Обычно они страдают сразу несколькими заболеваниями, нуждаются в большем времени, более тщательной диагностике и более тесном наблюдении — требованиях, которые едва ли совместимы с краткими сроками пребывания в стационаре и стандартизированными процедурами. Во многих медицинских учреждениях решение о выписке принимается не совместно с пациентами, а ориентируется на выполнение задания: диагноз поставлен, рекомендация дана, выписка. Для пожилых людей, которые зачастую не могут отстоять свою позицию, это означает, что их потребности практически не учитываются. Иногда противодействовать этому могут лишь более настойчивые родственники, однако большинство просто смиряется с принятыми решениями — в результате чего следующая госпитализация зачастую не заставляет себя долго ждать. На этом фоне кардиогериатрия приобретает всё большее значение. Она гораздо более интенсивно интегрирует гериатрический опыт в лечение пожилых людей и тем самым создаёт именно те структуры, которых на самом деле требует реформа: специализацию, чёткие схемы лечения и медицинскую помощь, которая не упрощает сложные случаи, а рассматривает их комплексно. Действительно, в настоящее время наблюдается значительное расширение гериатрической помощи — всё больше клиник открывают кардиогериатрические отделения, поскольку чисто кардиологическая помощь пожилым людям, учитывая демографические тенденции и требования реформы, уже не является достаточной. Профессиональные общества, такие как Немецкое общество гериатрии и Немецкое общество кардиологии, активно содействуют этому развитию. Все больше людей приходят к пониманию того, что необходима междисциплинарная специальность, которая бы служила связующим звеном между кардиологией и гериатрией. Первые специализированные отделения уже существуют, например, в Гамбурге, и за ними последуют другие. Таким образом, кардиогериатрия предлагает подход, который стабилизирует оказание медицинской помощи пожилым людям, сокращает количество повторных госпитализаций и повышает качество лечения — и в то же время не позволяет пациентам «остаться на обочине» под давлением реформ. Она создаёт медицину, которая сочетает профессиональное мастерство с последовательной ориентацией на индивидуальные цели пожилых людей».

Для родственников, друзей или соседей, которые поддерживают пожилых людей, многое начинается с простого, но решающего вопроса: действительно ли обеспечен уход на дому? Тот, кто замечает, что пожилой человек больше не справляется с повседневной жизнью, должен действовать своевременно и обратиться в социальную службу или другие консультационные центры. Там можно рассмотреть различные альтернативы — от гериатрических услуг и кардиологической реабилитации до вспомогательных служб, облегчающих повседневную жизнь. Часто решения появляются только тогда, когда кто-то делает первый шаг и открыто обсуждает ситуацию.

«Многие родственники перегружены. Тот, кто работает полный рабочий день и одновременно ухаживает за человеком, нуждающимся в уходе, быстро достигает предела своих возможностей. Часто нагрузку недооценивают, пока врач или медицинский работник не скажет прямо, что в долгосрочной перспективе с этой ситуацией справиться невозможно. К этому добавляется опасение высоких затрат, например, на дома престарелых или обширные услуги по поддержке. Финансовые препятствия реальны, и поэтому многие люди отказываются от карьерных возможностей, чтобы самостоятельно взять на себя уход. Это структурная проблема, которая проявляется в повседневной жизни многих семей. Важно сосредоточиться не только на успешном лечении заболевания, но и на жизни после него. Решающим фактором является то, сможет ли пожилой человек после операции или терапии вновь вести максимально самостоятельную жизнь с хорошим качеством жизни. Именно здесь стоит задавать вопросы — в том числе при принятии серьезных медицинских решений. Например, если речь идет о вмешательстве на сердечном клапане, химиотерапии или серьезной операции, родственники должны подумать, какого реального улучшения можно ожидать. Участвовал ли этот человек в последние годы вообще в активной жизни? Есть ли функциональные ресурсы, которые можно восстановить с помощью вмешательства? Или же эта мера практически ничего не изменит? Такие беседы сложны и требуют времени, которого в неотложной медицине часто не хватает. Кардиогериатрия предлагает здесь иной подход: она вовлекает родственников, проясняет ожидания и помогает принимать решения, ориентированные на индивидуальные цели пожилого человека. «Речь идет не только о медицинских возможностях, но и о том, что действительно имеет смысл для жизни человека», — поясняет Мохаммед Чеббок и в заключение нашего разговора подчеркивает:

«О том, что этот подход востребован, свидетельствует и высокий спрос. Наше отделение в больнице Св. Мартини в Дудерштадте, в округе Гёттинген, рассчитанное примерно на 50 коек, ежегодно принимает более 1 200 пациентов — это показывает, насколько велика потребность в специализированной гериатрической помощи. И насколько важно, чтобы родственники своевременно обращали внимание на ситуацию, задавали вопросы и обращались за поддержкой, чтобы пожилые люди не оставались наедине со своими проблемами».

• Главный врач отделения гериатрии больницы Св. Мартини в Дудерштадте
• Врач-специалист по внутренним болезням и кардиологии с дополнительной специализацией по гериатрии
• Многолетний опыт работы в области неотложной гериатрии и лечения сложных возрастных заболеваний
• Специализируется на лечении сердечной недостаточности, кардиогериатрической помощи и внутренних заболеваний у пожилых людей
• Отвечает за оказание помощи при инсульте в рамках отдельного отделения
• Экспертиза в области деменции, лечения делирия, полифармации и депрескрибинга
• Основное внимание уделяется ранней реабилитации, поддержанию подвижности, профилактике падений и оказанию помощи при травмах у пожилых
• Обучение в Университетской клинике Гёттингена; научная деятельность в Немецком центре исследований сердечно-сосудистой системы (DZHK) и в Институте Макса Планка
• Международные публикации по сердечно-сосудистой медицине
• Руководство клиникой, оснащённой современным оборудованием для КТ/МРТ-диагностики и комплексной функциональной диагностики