Крупные рубцовые грыжи

Грыжи возникают, когда ткани или органы выпячиваются наружу через слабое место в брюшной стенке. Они могут возникать в различных местах; наиболее распространенными являются паховые, пупочные и брюшные грыжи. Особую сложность представляют рубцовые грыжи, возникающие в местах предыдущих операций. Из-за изменений в структуре тканей и зачастую более обширных дефектов они требуют особо тщательного планирования операции и большого опыта, чтобы облегчить боль, восстановить стабильность брюшной стенки и предотвратить долгосрочные осложнения. Об этом редакция Leading Medicine Guide поговорила с доцентом, магистром наук Юрием Горянцем.

Рубцовые грыжи отличаются от обычных грыж по ряду признаков и представляют собой особую сложность как с анатомической, так и с хирургической точки зрения. 

«Рубцовые грыжи возникают на местах прежних операционных рубцов, то есть там, где брюшная стенка была ослаблена в результате хирургических вмешательств. Прочность рубца брюшной стенки после операции на брюшной полости (лапаротомии) достигает лишь 50–70 % прочности неповрежденной брюшной стенки, в зависимости от объема, области и времени после операции. Эта сниженная прочность сохраняется даже после полного заживления и объясняет пожизненный риск развития рубцовых грыж. Их лечение значительно сложнее, поскольку рубцовая ткань затрудняет доступ, усложняет репозицию и часто приводит к образованию более крупных или множественных дефектов. Кроме того, вследствие предыдущих операций в брюшной полости часто возникают спайки, что повышает риск травмирования во время вмешательства. Рубцовая ткань хуже кровоснабжается, заживает медленнее и менее устойчива к нагрузкам, в результате чего чаще возникают инфекции, нарушения заживления ран и рецидивы. Использование сеток также требует особо тщательного планирования, чтобы их размер, форма и фиксация оптимально соответствовали ослабленной брюшной стенке. «В целом, рубцовые грыжи требуют специализированных хирургических знаний, точной диагностики и индивидуально адаптированных стратегий операции для достижения долгосрочной стабильности и хороших результатов», — поясняет д-р Горьянц в начале нашего разговора.

Риск развития рубцовой грыжи после операции зависит от различных факторов, связанных с пациентом, хирургическим вмешательством и самой операцией.


Установка синтетической сетки и трансфасциальная фиксация швами, если это необходимо._Муравьева Рисник

«Факторы риска связаны как с пациентом, так и с самой операцией. Со стороны пациента важную роль играют ожирение, диабет, курение, хронический кашель, иммуносупрессия или плохое заживление ран. Со стороны операции вероятность развития рубцовой грыжи повышают инфекции, гематомы или серомы, натяжение на шве, повторные операции и ненадлежащая техника наложения швов. Рубцовые грыжи чаще возникают после обширных лапаротомий, что связано с более длинным разрезом. Поэтому после лапароскопических вмешательств они возникают реже. По сути, можно сказать: всё, что ухудшает заживление раны или создаёт нагрузку на брюшную стенку, повышает риск», — констатирует д-р Горянц.

Таким образом, в целом рубцовая грыжа возникает в результате взаимодействия индивидуальных особенностей пациента, операционной техники и послеоперационного течения. Избегание факторов риска посредством тщательного планирования операции, оптимальных техник наложения швов, профилактики инфекций и целенаправленного послеоперационного ухода имеет решающее значение для значительного снижения вероятности развития рубцовой грыжи.

Точная диагностика и планирование лечения рубцовых грыж требуют сочетания клинического обследования и современных методов визуализации, поскольку эти грыжи являются особенно сложными из-за рубцовой ткани, спаек и частично нерегулярных дефектов.

В первую очередь решающее значение имеет физикальное обследование: хирург оценивает размер, расположение и протяженность грыжи, проверяет стабильность брюшной стенки и выясняет, не выпали ли в грыжевой мешок участки внутренних органов, такие как кишечник или жировая ткань. При этом также фиксируются такие симптомы, как боль или чувство давления, которые могут указывать на осложнения, такие как ущемление или защемление. 

По этому поводу д-р Горьянц отмечает: «Предоперационная оценка имеет решающее значение. Клинического обследования зачастую бывает недостаточно, особенно у пациентов с ожирением. Компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом»: она показывает размер дефекта, содержимое грыжи, спайки, старые сетки и служит основой для планирования операции. КТ-обследование часто можно проводить без контрастного вещества, что значительно упрощает весь процесс обследования. В особых случаях МРТ может оказаться полезной для более точной оценки мягких тканей. Кроме того, существуют системы оценки, такие как «индекс Карбонелла», а также расчёт так называемого «Loss of Domain» при очень крупных грыжах (когда в грыжевом мешке постоянно находится столько содержимого брюшной полости, что оно уже не может беспрепятственно вернуться в брюшную полость), что позволяет оценить риск периоперационных осложнений и определить показания к таким мерам, как предоперационное введение ботулинического токсина, интраоперационное растяжение фасции и другие вспомогательные процедуры».

---

Индекс Карбонелла — это система оценки сложности рубцовых грыж. Она учитывает такие факторы, как размер дефекта, «Loss of Domain», спайки, предшествующие операции, тип сетчатого материала, состояние брюшной стенки и риски для пациента (например, ИМТ, диабет, курение). Он служит для оценки операционного риска, планирования оптимальной хирургической стратегии и принятия решения о необходимости дополнительных мер, таких как ботокс, пневмоперитонеум или сепарация компонентов.

---

При лечении рубцовых грыж особую эффективность продемонстрировали специализированные хирургические техники и современные материалы, поскольку эти грыжи являются особенно сложными из-за наличия рубцовой ткани, размера дефекта и спаек.

Открытые и лапароскопические методы дополняют друг друга в хирургии рубцовых грыж. Открытая операция обеспечивает прямой доступ, позволяет надежно рассечь спайки и особенно подходит при крупных или множественных дефектах. Лапароскопическая техника предполагает работу через небольшие доступы, щадящая мышцы и мягкие ткани, и часто приводит к уменьшению боли и более быстрому восстановлению — при условии, что анатомические условия позволяют применить малоинвазивный подход. Для стабилизации брюшной стенки используются современные синтетические сетки, материал, размер и прочность которых подбираются индивидуально в зависимости от дефекта. Решающее значение имеет правильная фиксация, позволяющая избежать рецидивов. При сложных грыжах всё чаще используются сетки, изготовленные на заказ или модульные, которые точно адаптируются к форме дефекта и улучшают функциональную стабильность брюшной стенки.

«Самой важной основой является реконструкция без натяжения с использованием синтетической сетки. Открытая «техника Sublay» является в данном случае стандартом. Лапароскопические или роботизированные методы также почти всегда возможны, однако при обширных рубцовых грыжах после многочисленных предыдущих операций их применение часто ограничено. Материал сетки выбирается в зависимости от профиля риска: синтетические сетки — в условиях стерильного поля, что наблюдается практически всегда, а биологические или гибридные сетки — при риске инфекции. Решающее значение имеют достаточный выступ сетки и тщательная, в большинстве случаев нетравматичная фиксация (самозакрепляющиеся сетки или клей). При очень крупных грыжах — в большинстве случаев определяющим критерием является поперечный диаметр дефекта, например, более 8 см — обычной техники «Sublay» уже недостаточно. В таких случаях применяются техники сепарации компонентов, такие как релиз поперечной брюшной мышцы (TAR) или предоперационная релаксация брюшной стенки с помощью ботокса или пневмоперитонеума. Эти техники позволяют без натяжения закрыть брюшную стенку при очень крупных рубцовых грыжах. При TAR глубокие слои мышц хирургически отсоединяются, чтобы обеспечить большую подвижность тканей. Ботокс временно расслабляет боковые мышцы живота, а пневмоперитонеум растягивает брюшную полость за счёт постепенного вдувания воздуха — оба метода облегчают возвращение содержимого грыжи на место и реконструкцию брюшной стенки. «Метод с интраоперационным растяжением фасции также помогает преодолеть большие дефекты», — описывает д-р Горьянц.

---

Открытая техника Сублея — это устоявшаяся методика лечения грыж брюшной стенки и рубцовых грыж. При этом синтетическая сетка размещается под прямыми мышцами живота, но выше брюшины. Такое расположение обеспечивает стабильную реконструкцию без натяжения, хорошее приживление сетки и низкий показатель рецидивов — особенно при крупных или сложных дефектах.

---

Рубцовые грыжи представляют особую сложность для послеоперационного заживления и долгосрочной стабильности брюшной стенки, поскольку ткани в месте операции уже изменены и ослаблены. Активное участие пациентов, в частности ранняя мобилизация и отказ от чрезмерного щажения, имеет решающее значение для результата.

Установка синтетической сетки и, при необходимости, трансфасциальная фиксация швами._Муравьева Рисник

«Рубцовые грыжи сопряжены с повышенным риском инфекций, сером, хронических болей и рецидивов. Рубцовая ткань заживает медленнее, а брюшная стенка менее стабильна. Долгосрочная стабильность зависит от правильной техники препарирования, безнатяжных методов, правильно подобранных и размещенных сеток, а также от оптимизации факторов, связанных с пациентом, — таких как снижение веса, контроль диабета и отказ от курения. После операции по удалению рубцовой грыжи без осложнений рекомендуется быстрое возвращение к обычным повседневным занятиям; однако следует избегать подъема тяжестей и занятий спортом в течение примерно 2–4 недель. Содействие со стороны пациентов имеет решающее значение для хода заживления; слишком длительный покой может даже оказаться вредным, тогда как несущая способность брюшной стенки в значительной степени восстанавливается примерно через четыре недели. Только при очень крупных или сложных грыжах может потребоваться постоянное ограничение тяжелого физического труда; решение об этом принимается индивидуально с учётом ожиданий и ситуации пациента. Поэтому предоперационное консультирование помогает при очень крупных рубцовых грыжах сформировать реалистичные ожидания относительно того, в какой степени можно гарантировать полное выздоровление и возможны ли послеоперационные недомогания. «Возвращение к физическим нагрузкам, как правило, происходит через 2–4 недели, за исключением случаев очень крупных дефектов», — говорит д-р Горьянц.

Опыт хирурга и специализация клиники имеют решающее значение для успеха лечения сложных рубцовых грыж, поскольку эти операции значительно сложнее, чем операции по удалению первичных грыж. 

Клиники, специализирующиеся на хирургии грыж и брюшной стенки, располагают необходимым оборудованием, современными материалами, средствами интраоперационной визуализации и инструментарием для сложных случаев. В то же время специализация позволяет сформировать междисциплинарную команду, обладающую опытом в области анестезии, послеоперационного наблюдения и реабилитации — факторы, которые значительно повышают шансы на выздоровление и снижают риск осложнений. Исследования и практический опыт показывают, что хирурги с большим количеством операций и специальными знаниями достигают значительно более низких показателей рецидивов, меньшего числа послеоперационных осложнений и лучших функциональных результатов. Для пациентов это означает не только более высокую безопасность, но и более быстрое выздоровление, меньшую боль и стабильность брюшной стенки в долгосрочной перспективе.

«Опыт имеет решающее значение. Лечение сложных рубцовых грыж в идеале должно проводиться в специализированных и сертифицированных центрах по лечению грыж. Там показатели осложнений и рецидивов значительно снижаются. Экспертиза в данном случае включает не только хирургическую технику, но и предоперационное планирование, выбор метода, интраоперационные решения и послеоперационный уход, зачастую в рамках междисциплинарной команды (амбулатория по лечению боли, физиотерапия, отделение интенсивной терапии и т. д.). Роботизированная герниопластика как малоинвазивный метод должна всегда, по возможности, представлять собой альтернативу», — подчеркивает д-р Горьянц, и на этом мы завершаем нашу беседу.

---

• Специалист по хирургии грыж со специализацией на сложных грыжах брюшной стенки и рубцовых грыжах.
• Обширный хирургический опыт в открытых, лапароскопических и 
• роботизированных методах.
• Высокое профессиональное признание: FRCS (Королевский колледж хирургов) и FEBS AWS (Европейская ассоциация хирургов-герниологов).
• Хирургическая практика в Клагенфурте с сертификатом качества Немецкого общества по лечению грыж гарантирует современное и точное лечение.