Грыжа у спортсменов: интервью с экспертом, доцентом, магистром наук Юрием Горянцем

ОА магистр, доктор Юрий Горянц, доктор медицины, FRCS, FEBS AWS — известный специалист по хирургии грыж в Клагенфурте, входящий в число ведущих экспертов в этой области. Благодаря многолетнему опыту и высокому международному признанию он заработал отличную репутацию как в классической, так и в малоинвазивной хирургии грыж. Д-р Горьянц владеет множеством современных операционных методов, которые он применяет при лечении грыж брюшной стенки и внутренних органов. Будь то открытые операции с разрезом брюшной стенки или закрытые методы с использованием лапароскопии — его опыт охватывает весь спектр грыжевой хирургии.

Доктор Горянц внес существенный вклад в развитие своей специальности. Он является членом авторитетных международных профессиональных обществ, в том числе «Королевского колледжа хирургов Англии», который принял его в свои ряды за выдающиеся достижения. Кроме того, он обладает европейским званием «Fellow of the European Board of Surgery – Abdominal Wall Surgery», которое присваивается только особо квалифицированным специалистам. Его научные публикации и регулярный обмен опытом с зарубежными коллегами также подчеркивают его статус ведущего специалиста в области хирургии грыж.

В своей практике в Клагенфурте доктор Горьянц предлагает своим пациентам комплексное медицинское обслуживание с гарантированным качеством. Его многолетний опыт и высокие стандарты хирургического лечения подтверждены знаком качества Немецкого общества по лечению грыж, который свидетельствует об особой компетенции в лечении грыж. Доктор Горянц придаёт большое значение комплексному подходу к лечению, который охватывает всё: от индивидуальной консультации до хирургического вмешательства и послеоперационного ухода. Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о грыже у спортсменов в беседе с доктором Горянцем.

Грыжа у спортсменов, также известная как «мягкая пах» или «спортивная боль в паху», представляет собой травму, часто возникающую у спортсменов, особенно в видах спорта, требующих быстрых смен направления, поворотных движений и интенсивных нагрузок на нижнюю часть живота и паховую область. В отличие от традиционной паховой грыжи, при которой через слабое место в брюшной стенке выпячивается видимый грыжевой мешок, спортивная грыжа представляет собой повреждение мягких тканей в паховой области. Точная причина возникновения спортивной грыжи до конца не выяснена, но её часто связывают с перенапряжением или ослаблением мышц и соединительной ткани в паховой области. Это может приводить к хроническим болям, возникающим в паховой области, в нижней части живота, а иногда и во внутренней части бедра. Боли могут усиливаться при физической нагрузке и стихать в периоды покоя.

Грыжа у спортсменов, также известная как «атлетическая паховая боль» (Athletic Pubalgia), проявляется специфическими симптомами, с которыми часто сталкиваются спортсмены, выполняющие интенсивные и повторяющиеся движения, такие как спринт или резкие смены направления. 

«Обычная» паховая грыжа — один из наиболее распространённых диагнозов у мужчин — как правило, не сопровождается болью или вызывает лишь дискомфорт либо лёгкое ощущение давления. Грыжа у спортсменов также называется «атлетической пубальгией» (боль в паху у спортсменов), и многие обследования (УЗИ, КТ, МРТ) не подтверждают подозрение на явную грыжу. При «мягкой» грыже в паху основным симптомом является боль. Она чаще всего возникает при спринте, при резких движениях у спортсменов или после спортивной нагрузки. Кроме того, локализация боли находится не высоко в паху (как, например, в точке проекции внутреннего пахового кольца), а ниже, в каудальном направлении и вблизи лобковой кости. При обследовании в любом случае необходимо исключить, как с помощью анамнеза, так и посредством клинического обследования и визуализирующей диагностики, воспаление лобкового сочленения (симфизит), патологии тазобедренного сустава (например, разрыв лабра), растяжение или разрыв аддукторов, а также ряд других дифференциальных диагнозов. При этом решающую роль играет опыт врача-диагноста (например, хирурга-герниолога). Слишком поспешное решение о паховой операции — независимо от используемой техники — может оказаться нецелесообразным или не привести к улучшению состояния», — поясняет доктор Горьянц в начале нашего разговора.

Хроническое течение симптомов, которые могут усугубляться в течение недель или месяцев без появления видимых признаков, таких как выпячивание, отличает спортивную грыжу от других повреждений паховой области. В отличие от растяжения приводящих мышц, при котором боль возникает, как правило, при движениях, нагружающих эти мышцы, боль при спортивной грыже часто носит более распространенный характер и может иррадиировать в нижнюю часть живота или внутреннюю поверхность бедра. 

Пациентам со спортивной грыжей, как правило, сначала рекомендуют консервативные методы лечения, прежде чем рассматривать возможность операции. 

«В случае спортивной грыжи стратегия „подождать и понаблюдать“ сегодня уже не считается провалом медицины. Такой план реабилитации должен сопровождаться покойным режимом и, прежде всего, корректировкой уровня физической активности. Это снимает нагрузку с воспаленных и перенапряженных структур, способствуя тем самым заживлению. У меня это, как правило, занимает три месяца, после чего я рекомендую своим пациентам (в основном мужчинам) обратиться к опытному физиотерапевту. Он начинает с контролируемого растяжения мышц и сухожилий. Затем следуют укрепляющие упражнения, тренировка мышц кора и мануальная терапия», — объясняет доктор Горьянц.

Консервативная терапия направлена на облегчение боли, контроль воспалительных процессов и улучшение мышечной стабильности, чтобы обеспечить возможность возвращения к занятиям спортом. В некоторых случаях для быстрого облегчения боли рассматривается возможность инъекций кортикостероидов или других противовоспалительных средств в пораженную область. Эффективность консервативного лечения грыжи спортсмена варьируется и в значительной степени зависит от тяжести травмы, а также от продолжительности симптомов. Исследования показывают, что примерно от 50 до 70 процентов пациентов, последовательно следующих программе консервативного лечения, достигают значительного облегчения симптомов и возвращаются к спортивной деятельности без хирургического вмешательства. Однако это означает, что примерно у трети пациентов консервативное лечение может оказаться недостаточным, и потребуется хирургическое вмешательство. Продолжительность консервативной терапии, как правило, составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Если по истечении установленного срока не наблюдается достаточного улучшения, рассматривается возможность хирургического лечения, особенно в случае спортсменов, которые стремятся вернуться к высокому уровню спортивных результатов.

Хирургическое лечение грыжи спортсмена рассматривается в тех случаях, когда консервативные меры, такие как покой, физиотерапия и противовоспалительные препараты, не приносят достаточного облегчения. 

«Это в некоторой степени зависит от степени дискомфорта, испытываемого пациентом; чаще всего это опытные спортсмены или даже спортсмены высшего уровня, но я почти никогда не принимаю решение об операции до завершения трёхмесячного курса физиотерапии, то есть в общей сложности через полгода после постановки диагноза. Конечно, бывают исключения, но пациенты мне благодарны, так как во многих случаях время играет в их пользу. При явном отсутствии улучшения или ухудшении качества жизни принимается решение о хирургическом вмешательстве. Бенапряженные техники, такие как, например, TAPP, являются для меня методом выбора, если присутствует компонент мягкого паха. Мой опыт в таких случаях показывает, что герниопластика по методу TAPP благодаря рубцеванию и укреплению паховой области в районе подвздошно-лобкового тракта приводит к значительному улучшению или даже полному выздоровлению. При этом я использую исключительно титанизированные синтетические сетки, которые реже вызывают воспалительные реакции. У пациентов моложе 18 лет я в большинстве случаев применяю герниопластику по методу Шоудиса в оригинальной версии, которой меня научил бывший главный врач клиники Шоудиса в Канаде. Часто эту методику применяю и у пожилых пациентов — им просто нужно понять, что послеоперационная болезненность при операции по методу Шоудиса (это не безнатяжная методика) не имеет ничего общего с постоянной болью в паху и со временем (через несколько недель) проходит. У меня очень хороший опыт применения этого метода многослойного укрепления в паховой области с помощью указанных техник, и опубликованные данные также подтверждают эффективность такого подхода. Могут рассматриваться и другие техники. В любом случае решение должно приниматься строго индивидуально, исходя из конкретных потребностей каждого пациента. Поэтому хирург должен в совершенстве владеть несколькими, причём различными, операционными техниками», — поясняет д-р Горьянц.

---

TAPP-герниопластика (трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика) — это малоинвазивный лапароскопический метод устранения паховых грыж. При этом используется синтетическая сетка для укрепления ослабленной брюшной стенки и предотвращения рецидива грыжи. TAPP — одна из двух распространенных лапароскопических техник устранения грыж, другая — TEP (тотальная экстраперитонеальная пластика). В отличие от TEP, при TAPP доступ к грыже осуществляется через брюшную полость.

Пластика по методу Шоудиса — это хирургическая методика устранения паховых грыж, не требующая использования синтетической сетки. Она была разработана доктором Эдвардом Эрлом Шоудисом в 1940-х годах и широко применяется в клинике Шоудиса в Канаде. Этот метод считается одной из самых успешных техник устранения грыж и получил признание во всем мире.

---

Спортсмены, особенно те, кто занимается видами спорта с высокой нагрузкой на паховую область, такими как футбол, регби или хоккей, могут принять ряд профилактических мер, чтобы свести к минимуму риск развития спортивной грыжи. 

«Мои пациенты — в основном футболисты и хоккеисты, но бывают и другие. На мой взгляд, важную роль играет тренировка мышц кора (брюшных мышц, нижней части спины, тазового дна). Это позволяет снизить нагрузку на паховую область. В Клагенфурте, в Австрии, я работаю с двумя опытными физиотерапевтами. На мой взгляд, упражнения на сгибатели и разгибатели бедра имеют приоритет перед упражнениями на аддукторы. Их следует укреплять или лечить в последнюю очередь», — говорит доктор Горьянц.

Ещё одним важным аспектом профилактики является целенаправленная разминка перед тренировкой или соревнованием. Тщательно продуманная программа разминки улучшает кровообращение в мышцах, повышает гибкость и лучше подготавливает организм к предстоящим нагрузкам. Упражнения на растяжку, направленные в первую очередь на приводящие мышцы и мышцы тазобедренного сустава, могут помочь избежать мышечного напряжения и улучшить свободу движений. Избегание чрезмерных или неправильных движений, особенно при резких сменах направления или быстрых спринтах, может помочь свести к минимуму нагрузку на паховую область. Тренеры и физиотерапевты могут помочь спортсменам улучшить технику и избежать неправильных нагрузок. Помимо тренировок, для снижения риска развития спортивной грыжи важное значение имеет также адекватный отдых и восстановление. Регулярные перерывы и хорошо спланированная программа тренировок, позволяющая избежать перенапряжения, способствуют тому, что мышцы не подвергаются чрезмерной нагрузке и могут полноценно восстанавливаться. 

Типичный процесс реабилитации после хирургического лечения спортивной грыжи имеет решающее значение для полного выздоровления и возвращения к спортивной деятельности. Этот процесс включает в себя несколько этапов, направленных на постепенное восстановление функциональности и силы.

По этому поводу доктор Горянц поясняет: «На ранней стадии (до двух недель после операции) — контроль боли, щадящий режим, охлаждение и снятие воспаления (в том числе с помощью лекарств). Затем следует пересмотр исходной спортивной техники, если речь идет об очень характерных движениях, поскольку неправильная техника тренировок часто была причиной возникновения спортивной грыжи. Затем в течение следующих 2–4 недель ходьба (лучше всего «скандинавская ходьба») и упражнения на растяжку имеют приоритет перед силовыми тренировками; силовые тренировки начинаются на этапе восстановления в последующие недели, при этом следует обсудить и тренировки, специально ориентированные на конкретный вид спорта, лучше всего совместно с тренером пациента. В ходе такого общения часто находят решения, о которых вначале и не думали. Таким образом, через три месяца после применения таких методов должно стать возможным возвращение к виду спорта, которым занимается пациент».

Возвращение к полноценным тренировкам и соревнованиям происходит только в том случае, если спортсмен полностью избавился от симптомов, а врач и физиотерапевт считают спортивные нагрузки безопасными. Как правило, весь процесс реабилитации длится от трёх до шести месяцев. Спортсмены, которые своевременно и последовательно участвуют в реабилитационной программе, часто могут быстрее вернуться к своему виду спорта, в то время как медленный процесс заживления или недостаточная реабилитация могут задержать возвращение к спорту.

Долгосрочные исследования и результаты современных научных работ дают ценную информацию об эффективности различных подходов к лечению грыж у спортсменов. Исследования показали, что консервативные методы лечения, такие как физиотерапия и целенаправленное укрепление мышц, могут привести к значительному улучшению состояния примерно у 50–70 процентов пациентов. 

«Исследования показали, что у многих пациентов консервативные меры дают положительный результат и что многим спортсменам операция не принесет немедленной пользы. Существуют также исследования, свидетельствующие о том, что возвращение к спортивной деятельности происходит быстрее у тех пациентов, которые перенесли операцию. Как же тогда правильно это понимать? Опытный врач-хирург должен определить, какому пациенту какой метод может принести пользу. Со временем, по мере работы с такими пациентами, развивается чутьё, в каком направлении следует двигаться. Если сравнивать операции с использованием синтетической сетки и без неё, то исследования показывают, что после укрепления паха с помощью сетки количество рецидивов грыжи меньше. Но у пациента со спортивной грыжей речь идёт в первую очередь о боли в паху, и, конечно, иногда — о частоте рецидивов грыжи. Поэтому хирург должен быть в состоянии сообщить пациенту со спортивной грыжей, каков показатель рецидивов у его прооперированных пациентов через один и через пять лет. Эти данные можно получить из регистров грыж. «Я горжусь тем, что мой показатель рецидивов грыж составляет менее 1%», — подытоживает доктор Горьянц и добавляет:

«Кроме того, исследования показывают, что даже в случае спортивных грыж, если принимается решение об операции, следует использовать проверенные хирургические методы (такие как TAPP или Shouldice). Только так возможна минимальная научная сопоставимость показателей успешности. Пациентам следует избегать хирургов, предлагающих какие-либо «методы разгрузочных разрезов», не подкрепляя их результатами исследований. Не в последнюю очередь опубликованные данные показывают, что и в послеоперационном периоде сопровождаемая физиотерапевтом и тренером индивидуальная реабилитация (а также их взаимодействие и коммуникация) по сравнению с «самостоятельными тренировками» позволяет быстрее вернуться к спортивной активности».

Уважаемый доктор Горьянц, большое спасибо за эту подробную информацию!