Аневризма — когда стенка сосуда теряет прочность
Александра Пфицманн ·
Аневризма в головном мозге возникает не внезапно, а, как правило, является результатом длительного, незаметного процесса, в ходе которого стенка сосуда теряет свою прочность. Артерии головного мозга состоят из нескольких слоёв, которые совместно обеспечивают амортизацию и равномерное распределение кровяного давления. Если один из этих слоёв ослабевает — например, вследствие структурных изменений, воспалительных процессов или постоянной нагрузки давлением — сосуд теряет прочность.
«При внутричерепной аневризме из трёх классических слоёв сосуда отсутствует туника мускулярис, то есть средний мышечный слой. Однако именно он играет решающую роль в обеспечении стабильности сосуда. Остаются только внутренний и внешний слои, менее устойчивые к давлению, в результате чего кровяное давление постоянно воздействует на ослабленную стенку. В этих местах сосуд может расширяться и выпячиваться, как шарик — именно в этом и заключается опасность: в какой-то момент давление становится настолько сильным, что тонкая стенка разрывается.
Часто возникает вопрос, существует ли какой-то «ген аневризмы». Ответ отрицательный, хотя бывают семьи, в которых аневризмы встречаются чаще, чем обычно, и поражают нескольких родственников первой степени родства. В таких случаях говорят об аневризмозе и рекомендуют иной подход к выявлению и наблюдению, чем у пациентов, у которых аневризма обнаруживается лишь эпизодически — случайно или после разрыва.
Несмотря на такие семейные скопления случаев, отсутствие среднего слоя сосуда однозначно не связано с какой-либо конкретной генетической предрасположенностью. Аневризмы наблюдаются как у мужчин, так и у женщин, при этом невозможно выделить четкий патофизиологический механизм или типичный пик заболеваемости по возрасту — они могут возникать как у молодых, так и у пожилых людей, выявляться случайно или при наличии соответствующих симптомов. «В некотором смысле мы здесь все еще «ловим рыбу в мутной воде», — объясняет Саша Цинк в начале нашего разговора и продолжает:
«Аневризма может возникнуть спонтанно, не обязательно присутствуя с самого начала, а просто расти со временем. Это также объясняет, почему, в отличие от других заболеваний, не существует устоявшихся профилактических или скрининговых программ и нельзя однозначно рекомендовать, чтобы каждый человек хотя бы раз прошел МРТ для выявления внутричерепных аневризм.
Отсутствуют чётко определённые возрастные группы или группы риска, в которых такие изменения встречаются чаще. Если аневризма обнаружена и пролечена, последующее наблюдение всё равно остаётся важным — не только в отношении этой одной пролеченной аневризмы, но и потому, что существует так называемый «де-ново-синтез»: со временем могут возникать новые аневризмы. Чтобы своевременно выявлять такие изменения, рекомендуются регулярные визуальные обследования и структурированное последующее наблюдение».
Некоторые изменения в головном мозге предшествуют появлению едва уловимых предупреждающих признаков, другие же возникают только тогда, когда аневризма становится нестабильной или находится на грани разрыва. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях, при появлении соответствующих жалоб важно обратиться к врачу для обследования.
«Аневризмы часто обнаруживаются случайно — зачастую в ходе диагностики головной боли. Многие пациенты обращаются на обследование из-за постоянных или новых головных болей, и только тогда обнаруживается аневризма. Такие выпячивания сосудов могут достигать значительных размеров и давить на нервы, которые проходят в узком внутричерепном пространстве параллельно сосудам. Тогда возникают не только локальные боли, но и нарушения зрения, двоение в глазах или неспецифические жалобы, такие как боль в шее. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдаются вегетативные симптомы, такие как тошнота и рвота.
Причиной этого могут быть так называемые «предупреждающие утечки» — небольшие разрывы в стенке аневризмы, при которых происходит вытекание крови, раздражающее мозговые оболочки. В таких случаях появляются типичные жалобы, даже если аневризма на снимке ещё не видна однозначно. Затем проводятся МРТ-исследования и люмбальная пункция для выявления продуктов распада крови в спинномозговой жидкости. Если подозрение подтверждается, назначается инвазивная ангиография для подтверждения или исключения диагноза. В случае подтверждения диагноза проводится неотложное лечение. Неразорванная аневризма часто протекает бессимптомно. Если она вызывает симптомы, то, как правило, из-за давления на окружающие структуры.
В этом случае характерны односторонние головные боли, нарушения зрения, изменения зрачков или нарушения чувствительности на лице. Некоторые пациенты сообщают о новых, непривычных особенностях головной боли, отличающихся от прежних жалоб. Также повторяющиеся боли за глазом или двоение в глазах могут свидетельствовать о том, что аневризма растет или раздражает нервы. Острая опасность возникает, когда аневризма становится нестабильной или разрывается. Тогда часто возникает внезапно начинающаяся, чрезвычайно сильная головная боль — её часто описывают как «самую сильную головную боль в жизни».
Эта боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц, светобоязнью, нарушениями сознания или неврологическими нарушениями. Такая симптоматика представляет собой абсолютную неотложную ситуацию, поскольку кровоизлияние в мозг может в кратчайшие сроки стать опасным для жизни. «Даже если многие из этих симптомов могут иметь иные причины, следует помнить: внезапно возникшие, необычно сильные или новые неврологические симптомы всегда требуют медицинского обследования», — поясняет Саша Цинк.
Сегодня диагностика аневризмы основывается на современных методах визуализации, которые позволяют с высоким разрешением и без особых затрат визуализировать сосуды головного мозга. Решающим фактором при этом является характер проблемы: предполагается ли аневризма, необходимо ли уточнить случайно обнаруженный результат обследования или имеется подозрение на острое кровоизлияние.
«После постановки достоверного диагноза возможны различные варианты лечения, которые зависят от размера, расположения и индивидуальной комбинации факторов риска, связанных с аневризмой. Ранее широко применявшийся подход «Watch‑and‑Wait» — то есть контролируемое наблюдение под неврологическим контролем — использовался в основном у молодых пациентов с очень небольшими случайными находками. Долгое время ориентировались на размерные границы: менее 7 мм, 7–12 мм и более 12 мм вплоть до так называемых гигантских аневризм (гигантских) размером от примерно 25 мм. Небольшие аневризмы считались скорее требующими наблюдения, средние — сопряжёнными с умеренным риском, а крупные — представляющими особую опасность.
Однако сегодня эта классификация применяется лишь в ограниченной степени. Новейшие данные — в том числе из Дюссельдорфа и клиники «Шарите» — показывают, что даже очень мелкие аневризмы размером 3–5 мм в передней циркуляции могут подвергаться разрыву. Кроме того, риск разрыва возрастает по мере продвижения вдоль сосудистых участков: аневризмы задней циркуляции считаются особенно опасными. С учетом этого в настоящее время рекомендуется в принципе лечить все выявленные аневризмы, а не просто наблюдать за ними в течение длительного времени. Таким образом, в центр внимания выходит выбор между двумя активными методами: клиппированием, то есть нейрохирургической операцией, и коилингом — эндоваскулярным лечением, проводимым нейрорадиологами. На междисциплинарных нейрососудистых конференциях каждый случай обсуждается индивидуально — независимо от того, поступил ли он в клинику через отделение неврологии, нейрохирургии или радиологии.
При этом в принятие решения входят многочисленные факторы: размер и расположение аневризмы, архитектура сосудов, сопутствующие заболевания, такие как гипертония, факторы образа жизни, например курение, возраст пациента, а также имеющиеся результаты визуализации. На основе этих параметров с помощью шкалы — например, шкалы PHASES — дается рекомендация. Решение о том, проводить ли хирургическое вмешательство или эндоваскулярное лечение, зависит от анатомических и технических критериев. Клипса надежно закрывает аневризму; при коилировании могут остаться небольшие остатки, поэтому послеоперационное наблюдение проводится более тщательно.
В то время как после установки клипсы контрольные визуализационные исследования в конечном итоге завершаются (за исключением выявления возможных аневризм de novo), после коилинга пациент дольше остается под регулярным наблюдением — в зависимости от медицинского центра — с помощью КТ или МРТ. Чисто консервативный подход сегодня остается исключением. Он рассматривается только в том случае, если аневризма очень маленькая, не вызывает никаких жалоб, расположена в анатомически безопасном месте и индивидуальная оценка рисков однозначно свидетельствует против вмешательства», — поясняет Саша Цинк.
Сегодня аневризму чаще всего выявляют с помощью МРА (магнитно-резонансной ангиографии) или КТА (компьютерной томографической ангиографии): МРА не использует рентгеновское излучение и подходит при неясных симптомах или семейном риске, тогда как КТА выполняется очень быстро и применяется, прежде всего, при подозрении на острое кровоизлияние. Оба метода достоверно показывают размер, форму и расположение аневризмы. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние компьютерная томография черепа за считанные минуты позволяет установить, есть ли кровь в головном мозге; если аневризма не обнаруживается, для выяснения причины обычно назначается КТА. Если неинвазивные методы не дают однозначного результата или планируется лечение, применяется цифровая субтракционная ангиография — «золотой стандарт» высокоточного визуализирования сосудов. Визуализация необходима всегда, когда появляются новые неврологические симптомы, необычно сильные головные боли, случайные находки или имеются семейные факторы риска, и сегодня она позволяет проводить очень раннюю и безопасную диагностику.
Лечение аневризмы всегда зависит от её размера, формы, расположения, риска разрыва и индивидуального состояния здоровья пациента.
О методах лечения рассказывает специалист по нейрохирургии головы и головного мозга Саша Цинк: «Многие пациенты после постановки диагноза испытывают сильное желание „избавиться“ от аневризмы. Представление о том, что в голове скрывается потенциальная опасность, вызывает у многих постоянное внутреннее напряжение: каждый скачок артериального давления, каждая неспецифическая головная боль могут восприниматься как предупреждающий сигнал. Именно поэтому после получения разъяснений большинство пациентов быстро принимают решение в пользу активного лечения — клипирования или коилинга — вместо того, чтобы долго ждать.
Оба метода проводятся под общим наркозом и сопровождаются предгоспитальной подготовкой, которую организуют ещё дома. Сюда входят МРТ с контрастным веществом для визуализации сосудов, забор крови, подготовка консервов крови на случай чрезвычайной ситуации, а также консультация с анестезиологом. «В день лечения пациент поступает в больницу, ему вводят наркоз, а затем проводят либо эндоваскулярное, либо хирургическое лечение», — и подробно объясняет:
«При коилировании нейрорадиолог прокалывает паховую артерию и через сонную артерию вводит тонкие катетеры в сосуды головного мозга. Там он оценивает анатомию аневризмы и заполняет её отрывными титановыми спиралями — коилами. Они закрывают выпячивание изнутри, благодаря чему в нём образуется тромб, а нормальный кровоток в питающем сосуде сохраняется. После вмешательства на паху остаётся давящая повязка примерно на 24 часа.
На следующий день проводится контрольная КТ, после чего пациента поднимают с постели, и, как правило, через три дня он может вернуться домой. Дальнейшее наблюдение осуществляется в амбулаторных условиях. При клипировании подготовка проходит точно так же, однако само вмешательство выполняется нейрохирургическим способом. После общей анестезии через небольшой разрез вдоль линии роста волос на лбу до уха создается доступ — для этого достаточно частичного бритья. Аневризма визуализируется непосредственно и навсегда закрывается титановым клипсом. Еще в тот же день пациенту удаляют интубационную трубку, и его сначала наблюдают в отделении интенсивной терапии.
На следующее утро проводится контрольная КТ, после чего пациент переводится в обычное отделение. И в этом случае пребывание в стационаре обычно составляет три–четыре дня. Через неделю проводится амбулаторный осмотр раны; небольшую зону бритья легко замаскировать. Оба метода имеют свои специфические преимущества и недостатки. Эндоваскулярный метод считается более «элегантным», поскольку не требует ни разреза, ни бритья. Зато он часто требует более тщательного послеоперационного наблюдения, так как в аневризме могут оставаться небольшие остатки.
Клипирование, напротив, закрывает аневризму навсегда и окончательно, так что последующие осмотры, как правило, можно завершить раньше — за исключением наблюдения за возможными аневризмами de novo. На междисциплинарных нейрососудистых консилиумах для каждого случая разрабатывается индивидуальный план лечения, учитывающий расположение, размер, архитектуру сосудов, сопутствующие заболевания и факторы образа жизни».
При операции на внутричерепной аневризме главная сложность заключается в том, чтобы безопасно и точно подойти к сосудистому выпячиванию, не повредив окружающую здоровую ткань головного мозга и не вызвав непреднамеренного разрыва аневризмы.
О сложностях операции Саша Цинк говорит следующее: «Хотя хирургический доступ тщательно спланирован — известно, какие анатомические промежутки необходимо вскрыть и как подойти к несущей артерии, — тем не менее препарирование остается крайне деликатным моментом. Чтобы обеспечить свободный доступ, используются мозговые лопатки, которые осторожно отводят мозг в сторону. Уже эта необходимая манипуляция может оказаться критической, если стенка аневризмы чрезвычайно тонкая, имеет атеросклеротические изменения или дополнительно ослаблена небольшими «детскими аневризмами». Кроме того, во время препарирования с помощью тонких аспираторов необходимо аккуратно отодвинуть небольшой участок мозговой ткани, чтобы полностью рассмотреть ход питающего сосуда. Ведь при установке клипсы следует перекрывать исключительно аневризму — ни в коем случае не питающий или отводящий сосуд.
Ошибка при манипуляции привела бы к нарушению кровообращения и, как следствие, к инсульту. Самый деликатный этап — это момент, когда в результате манипуляций аневризма может разорваться. Тогда ассистент должен мгновенно среагировать и с помощью аспиратора контролировать вытекающий струю крови, чтобы хирург всё же смог безопасно установить клипсу. В условиях открытого черепа такой разрыв, хотя и является серьёзной, но контролируемой ситуацией — в отличие от повседневной практики, где повышение давления в замкнутом пространстве черепа было бы опасным для жизни.
Ещё одна сложность заключается в выборе и точном размещении клипсы. Существует множество вариантов — длинные, короткие, изогнутые, с выемкой для несущего сосуда или прямоугольные — и выбор должен точно соответствовать индивидуальной архитектуре сосудов. В идеале клипсу следует установить одним точным движением. Многократные попытки установки могли бы механически раздражать аневризму, вызывать отрыв тромбов и, в худшем случае, приводить к эмболиям, которые могут стать причиной инсультов в других областях головного мозга. Именно это сочетание тонкой препарирующей работы, потенциальной опасности разрыва и необходимости абсолютной точности делает эту операцию одним из самых сложных вмешательств в нейрохирургии».
Послеоперационное наблюдение после лечения аневризмы является решающей частью терапии, поскольку от него зависит, насколько хорошо восстановится мозг и насколько стабильным будет результат лечения в долгосрочной перспективе. Оно начинается сразу после вмешательства и продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет — в зависимости от того, было ли проведено клипирование или коилирование, а также от сложности исходного диагноза.
«После успешной установки клипа поражённая аневризма остаётся закрытой навсегда. На этом же месте новая аневризма больше не может образоваться. В таких случаях послеоперационное наблюдение служит прежде всего для подтверждения результата и контроля за остальными сосудами головного мозга. То есть контролировать нужно не саму зажатую клипсой аневризму, а проверять, не развиваются ли новые изменения в других местах. При коилировании ситуация несколько иная. Здесь аневризма также закрывается, однако в редких случаях может возникнуть так называемый «остаток шейки» (neck remnant) — небольшой остаток на шейке аневризмы, через который может проникать минимальное количество крови. Некоторые из этих остатков исчезают самостоятельно с течением времени, другие остаются стабильными и не вызывают проблем, а третьи постепенно снова наполняются кровью.
Тогда может быть целесообразно повторное эндоваскулярное лечение или — в зависимости от результатов обследования — клипирование в более поздний срок. Такие решения всегда принимаются индивидуально, поскольку течение заболевания и анатомия варьируются от пациента к пациенту. Независимо от метода лечения всегда существует вероятность появления новых аневризм в других местах. Поэтому тот, у кого однажды была аневризма, остается под наблюдением в долгосрочной перспективе и не снимается с послеоперационного наблюдения. Прогноз зависит не только от самого вмешательства, но и от готовности последовательно снижать факторы риска: курение и гипертония считаются наиболее важными факторами влияния.
Также важную роль играют питание, физическая активность и стабилизация артериального давления. Некоторым пациентам после операции дополнительно помогает реабилитация, например, при наличии психологического стресса, проблем с концентрацией внимания или истощения. Если в семье уже было зарегистрировано несколько случаев аневризм, может быть целесообразно провести скрининг для родственников. «Таким образом, лечение не заканчивается пребыванием в клинике — оно переходит в долгосрочное сопровождение, сочетающее медицинский контроль, оптимизацию образа жизни и безопасность в повседневной жизни», — подчеркивает Саша Цинк.
Стабильный долгосрочный результат достигается, прежде всего, благодаря последовательному контролю факторов риска: хорошо контролируемое артериальное давление, отказ от курения, нормальный уровень холестерина и стабильная функция сосудов снижают риск появления новых или роста существующих аневризм. После стентирования может временно потребоваться прием антикоагулянтов. После разрыва аневризмы восстановлению способствует неврологическая реабилитация. Прогноз зависит от того, произошел ли уже разрыв аневризмы, насколько быстро было проведено лечение, какой метод был выбран и насколько стабильным остается диагноз. При раннем выявлении и надежном уплотнении аневризм прогноз, как правило, очень благоприятный, тогда как после субарахноидального кровоизлияния течение болезни может быть значительно более критическим.
В клиниках Knappschaftkliniken Bottrop с момента начала оказания нейрохирургической и нейрорадиологической помощи в январе 2025 года постоянно проводится лечение аневризм.
«Если рассмотреть период до июня 2026 года — то есть примерно полтора года, — то в общей сложности было пролечено около 18 пациентов. Примерно половина этих вмешательств была выполнена хирургическим путем, а другая половина — эндоваскулярным. Сюда входят как целенаправленно направленные случаи, так и случайные находки, обнаруженные в ходе других процедур — например, при тромбэктомии — и впоследствии пролеченные дополнительно. Для учреждения, которое до начала 2025 года ещё не имело собственного отделения нейрохирургии и только находится на пути к созданию нейрососудистого центра, эти цифры впечатляют. Они находятся в диапазоне показателей, которых достигают даже крупные медицинские центры, не относящиеся к университетским клиникам.
Университетские клиники, естественно, лечат значительно больше случаев — порой по одной аневризме в неделю, — однако речь идет о специализированных центрах с межрегиональной зоной обслуживания. В Боттропе, напротив, такая структура только формируется — и количество случаев отражает как редкость заболевания, так и успешное создание новой системы оказания медицинской помощи. Кроме того, важно, что медицинская помощь обеспечивается круглосуточно.
Отделения нейрохирургии и нейрорадиологии ежедневно обеспечивают полное дежурство, благодаря чему в любой момент можно принять пациентов с неотложными состояниями как из собственного учреждения, так и из клиник-партнеров или извне. Таким образом, в Боттропе доступно круглосуточное медицинское обслуживание, что для учреждения такого размера отнюдь не является само собой разумеющимся и все больше укрепляет позиции в регионе», — подчеркивает Саша Цинк и рассказывает о будущем нейрососудистом центре в Боттропе:
«В создаваемом нейрососудистом центре в Боттропе отделения неврологии, нейрохирургии, нейрорадиологии и нейроанестезиологии уже сегодня работают как единое функциональное целое. Здесь полностью представлены диагностика, электрофизиологические процедуры, консервативные и оперативные методы лечения, а также оказание помощи в палатах наблюдения, промежуточного ухода и интенсивной терапии. Таким образом, сосудистые заболевания, такие как аневризмы или артериовенозные мальформации, могут лечиться с использованием необходимого кадрового и технического обеспечения.
Цель состоит в том, чтобы развивать эту структуру таким образом, чтобы она была официально признана в качестве нейрососудистого центра — статус, который обусловлен определённым количеством случаев, задокументированным качеством и бесперебойным круглосуточным обслуживанием. Это предполагает, что все задействованные специализированные отделения должны систематически контролировать свои методы лечения и вести статистический учет. Полученные данные впоследствии учитываются при оценке Немецким обществом нейрохирургов, которое на основании количества случаев, экспертных знаний и качества медицинской помощи принимает решение о том, получит ли центр соответствующую сертификацию».
В области нейроонкологии и хирургии позвоночника налажено сотрудничество с соответствующими профессиональными обществами, старшие врачи и главные врачи имеют соответствующие сертификаты, а операции проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями.
В заключение нашего разговора главный врач отделения нейрохирургии Саша Цинк отмечает: «Для дальнейшего развития больница получила гранты от земли Северного Рейна-Вестфалии — в том числе на развитие детской клиники, расширение нейрососудистого центра, дополнительные мониторныеи реабилитационных коек, а также, возможно, установку второго комплекса DSA для диагностики и терапии (цифровая субтракционная ангиография — «золотой стандарт» для высокоразрешающего визуализирования сосудов головного мозга).
К этому же относится и современная техника, такая как нейронавигация, позволяющая точно планировать пути доступа. Еще одним важным элементом является интраоперационный нейромониторинг: собственный электрофизиолог сопровождает каждую операцию, регистрирует ССПП, МЭП (основные методы интраоперационного нейромониторинга) и другие потенциалы, а также в режиме реального времени контролирует функцию затронутых нервных путей. Это значительно повышает безопасность при операциях по удалению опухолей, на позвоночнике и сосудистых вмешательствах. Параллельно с этим клиника уже является членом Нейрососудистой сети Рурского региона, в которую входят медицинские учреждения, круглосуточно обеспечивающие все три направления лечения — консервативное, хирургическое и эндоваскулярное.
Регулярные конференции и участие в региональных обсуждениях клинических случаев подчеркивают стремление к высокому качеству. В перспективе накопленные данные и опыт планируется использовать для официального получения статуса главной клиники DGNC (официально сертифицированного центра компетенции по нейрохирургическим заболеваниям) и центра передового опыта в области нейроваскулярной хирургии. Еще один аспект обеспечения качества касается интраоперационного контроля: при микрохирургических вмешательствах проводится ангиография с использованием красителя индоцианинового зелёного. Современные микроскопы Leica или изображения в формате виртуальной реальности позволяют сразу же определить, была ли аневризма полностью исключена из кровотока и сохраняется ли проходимость всех приводящих и отводящих сосудов.
В сочетании с нейромониторингом это обеспечивает высокую степень безопасности — как для операционной бригады, так и для пациентов, которые могут сразу же убедиться, что «бомба замедленного действия» была надежно обезврежена».
- Главный врач отделения нейрохирургии клиник Knappschaft в Боттропе, врач-специалист по нейрохирургии
- Специалист по хирургии головного мозга и основания черепа: цереброваскулярные заболевания, опухоли головного мозга, хирургия гипофиза, черепно-мозговые травмы
- Эксперт по позвоночнику: микрохирургические вмешательства на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, эндоскопическая хирургия позвоночника, протезы шейного отдела позвоночника
- Хирургия периферических нервов и процедуры по лечению боли
- Сертифицированные дополнительные квалификации: специальная онкологическая нейрохирургия (DGNC), эндоскопическая хирургия позвоночника, интервенционная радиология и радиационная защита
- Многолетний клинический стаж — от ординатора до руководящей должности в Евангелической клинике Нижнего Рейна
- Широкий спектр лечения: хирургическая точность в сочетании с консервативными методами терапии
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор