Структурированный алгоритм лечения в висцеральной хирургии: от диагностики в рамках онкологического консилиума до малоинвазивной операции

Висцеральная хирургия включает в себя хирургическое лечение внутренних органов, в частности пищеварительного тракта, печени, желчных путей и щитовидной железы. Она сочетает современные хирургические методы с точной диагностикой, которая сегодня часто проводится с использованием малоинвазивных технологий, что позволяет проводить обследование с меньшим ущербом для организма. При онкологических заболеваниях важную роль играет также междисциплинарный онкологический консилиум: там каждый пациент обсуждается совместно с экспертами различных специальностей, чтобы принять индивидуально адаптированное и обоснованное с медицинской точки зрения решение о лечении. О конкретном порядке действий и о том, как разрабатываются стратегии лечения, редакция Leading Medicine Guide поговорила со специалистом по общей и висцеральной хирургии Свеном Хенне.

Путь от первоначального диагноза до операции при опухолях желудочно-кишечного тракта проходит по четко структурированной междисциплинарной схеме, направленной на точное выявление заболевания и планирование наилучшего возможного лечения. 

«В висцеральной хирургии существует два типичных пути, по которым пациенты попадают к нам: через отделение неотложной помощи с острыми симптомами, такими как внезапно возникшие боли в животе, рвота или признаки кишечной непроходимости, — либо планово через приемную, после того как они уже прошли предварительное обследование у семейного врача, гастроэнтеролога или частнопрактикующего хирурга и получили рекомендацию об операции. В плановых случаях все происходит следующим образом: сначала пациент записывается на прием через секретариат, а затем направляется на консультацию к специалисту. Там проводится подробный сбор анамнеза, включая сопутствующие заболевания и схему приема лекарств. Мы всегда рады, когда пациенты приносят с собой предыдущие результаты обследований или медицинские заключения. Затем проводится обследование конкретной клинической картины и её медицинская оценка — например, при паховой грыже, симптомах рефлюкса или проктологических заболеваниях, таких как геморрой или фистулы. В зависимости от результатов обследования даются рекомендации по лечению: некоторые состояния можно просто наблюдать или лечить консервативными методами, а многие — например, симптоматическая паховая грыжа — требуют хирургического вмешательства, если этому не противопоказаны тяжелые сопутствующие заболевания. В ходе того же приема проводится хирургическое консультирование по поводу метода операции и профиля риска, чтобы у пациента было достаточно времени на обдумывание, а разъяснения давал тот, кто фактически будет проводить операцию. За одну–две недели до операции пациенты приходят на амбулаторную подготовку, приносят с собой лабораторные анализы от лечащего врача или сдают кровь на анализ, проходят консультацию по вопросам анестезии и готовятся к госпитализации. Через три–четыре часа они возвращаются домой и в день операции приходят натощак в оговоренное время. В приемном отделении их встречают, отмечают сторону операции, и по желанию после операции мы информируем родственников по телефону, так как часто проходит некоторое время, прежде чем пациенты сами приходят в себя и могут общаться. В зависимости от вида вмешательства пациент затем направляется в отделение интенсивной терапии, в обычное отделение или — в случае небольших операций — еще в тот же день отправляется домой», — объясняет Свен Хенне, а затем описывает порядок действий в экстренных случаях:

«В отделении неотложной помощи ситуация обстоит иначе. Туда пациенты поступают, как правило, на скорой помощи или самостоятельно с острыми жалобами. Сотрудники отделения неотложной помощи сначала осматривают их и при необходимости привлекают нас, хирургов-висцеральных и общих хирургов. Берут кровь на анализ, оценивают показатели, проводят клиническое обследование пациента, которое часто дополняется УЗИ. Если требуется дополнительная диагностика, например, КТ, её назначают. При наличии чёткого диагноза можно принять соответствующие меры — не во всех случаях требуется операция. В неясных случаях, когда ситуация «еще не совсем ни рыба, ни мясо», мы госпитализируем пациентов на одну ночь для клинического наблюдения и на следующий день проводим повторную оценку. Так выглядит поток пациентов, поступающих через отделение неотложной помощи».

В рамках онкологического консилиума стратегия лечения пациентов с онкологическими заболеваниями разрабатывается совместно экспертами различных специальностей. Хирурги, онкологи, гастроэнтерологи, радиологи, патологи и, при необходимости, специалисты по лучевой терапии вносят в этот процесс свои соответствующие точки зрения. 

Основой для обсуждения служит вся доступная диагностическая информация — данные визуализации, результаты эндоскопии, гистологические заключения, лабораторные показатели и общее состояние здоровья пациента. Решающее значение имеет точная классификация стадии опухоли и выяснение того, целесообразно ли проведение первичной операции или же для достижения лучшего терапевтического результата следует сначала провести предварительное лечение, такое как химиотерапия или лучевая терапия. 

«Когда у пациента диагностируется опухоль, большинство из них поступает в хирургическое отделение уже с подтвержденным диагнозом — часто после профилактической колоноскопии или в связи с обнаружением крови в кале. Профилактические обследования рекомендуются с 50 лет, а при семейной предрасположенности — и раньше. При наличии гистологического подтверждения рака толстой кишки, как правило, ещё до консультации с хирургом проводится так называемое стадирование, то есть диагностика окружающих тканей. В ходе этого обследования выясняется, поражены ли лимфатические узлы, насколько глубоко опухоль проникла в стенку кишечника и имеются ли метастазы в печени, лёгких или других органах. Эта информация имеет решающее значение для планирования дальнейшего лечения. При раке толстой кишки для этого обычно достаточно компьютерной томографии, возможно, дополненной ультразвуковым исследованием и анализом опухолевых маркеров в крови. В большинстве случаев эта опухоль удаляется хирургическим путем без предварительной химио- или лучевой терапии. При раке прямой кишки ситуация сложнее. Здесь различные стадии опухоли могут потребовать предоперационного лечения с помощью лучевой и химиотерапии. Поэтому дополнительно проводится МРТ, которая лучше визуализирует мягкие ткани, а также трансректальное УЗИ, чтобы ещё точнее оценить распространение опухоли. Также необходима жесткая ректоскопия для определения точного нижнего края опухоли, поскольку это влияет на выбор терапии. «Опухоли, расположенные высоко, лечат так же, как рак толстой кишки, а опухоли в средней и нижней трети — по специальным схемам», — поясняет Свен Хенне.

После сбора всех результатов случай обсуждается на онкологической конференции. На ней собираются представители всех специальностей, участвующих в диагностике и лечении. 

Свен Хенне уточняет: «Гастроэнтеролог докладывает о результатах эндоскопии и указывает на особенности, например, на крупные полипы или опухоли на очень ранней стадии, которые иначе было бы невозможно обнаружить извне во время малоинвазивной операции. В таких случаях он рекомендует заранее пометить опухоль медицинской краской — это своего рода «татуировка», которая облегчает ориентацию в операционной. Радиолог представляет результаты визуализации, объясняет распространение опухоли и её взаимосвязь с окружающими структурами, такими как мочеточник или органы. Онколог оценивает ситуацию с точки зрения химиотерапии, а радиолог-лучевой терапевт выясняет, возможна ли лучевая терапия и в какой дозировке — это особенно важно для пациентов, которые уже прошли предварительное облучение в области малого таза. Хирург делится своей оценкой, в идеале уже знаком с пациентом и определяет, возможна ли первичная операция или следует сначала улучшить общее состояние пациента, например, путем лечения анемии или физической активации. В итоге принимается совместное решение, основанное на актуальных клинических рекомендациях, но всегда индивидуально адаптированное к конкретному пациенту. Рекомендацией может быть первичная операция, предварительная химио- или лучевая терапия или — при запущенном метастазировании — паллиативная стратегия, направленная на поддержание качества жизни и контроль симптомов. При раке прямой кишки такая онкологическая конференция всегда проводится до и после операции. При раке толстой кишки, как правило, достаточно послеоперационного обсуждения. Однако если пациенту назначается многоэтапная схема лечения, его дело вновь рассматривается после каждого этапа — после постановки диагноза, после предварительного лечения и после операции. В период послелечения также действует следующее правило: любая новая значимая информация, например, обнаружение метастаза в печени через два года после операции, вновь обсуждается на онкологическом совете. Таким образом обеспечивается, что каждый пациент в любой момент времени получает наилучшую возможную, согласованную междисциплинарную терапию».

Если рассматривается возможность операции, на следующем этапе определяется, какой метод — малоинвазивный или открытый — принесёт большую пользу. Предпочтение отдаётся малоинвазивным методам, поскольку они обеспечивают равноценные с онкологической точки зрения результаты и одновременно дают такие преимущества, как меньшая болезненность, меньшее количество осложнений со стороны раны и более быстрое восстановление. В некоторых случаях «открытая» операция может быть более целесообразной, например, при значительно ограниченной функции сердца, после обширных предыдущих операций или в связи с анатомическими особенностями.

Свен Хенне в операционной._Уве Никлас

«На онкологической конференции принимается решение не только о последовательности лечения, но и о том, следует ли проводить операцию открытым или малоинвазивным способом. Затем пациентов принимают на консультации, проводят разъяснительную работу и клиническое обследование. Часто уже на этом этапе становится ясно, какой метод операции целесообразен. Если пациенту ранее неоднократно проводились операции на брюшной полости, это может стать основанием для первоначального открытого хирургического вмешательства. Также очень крупные опухоли желудка или выраженный цирроз печени с коллатеральными кровеносными путями — сравнимыми с варикозным расширением вен в брюшной полости — повышают риск кровотечения и ограничивают возможности лапароскопии. Тем не менее, большинству пациентов можно провести операцию малоинвазивным способом. Предыдущие операции при этом не являются критерием исключения. Часто сначала проводят лапароскопическое обследование с помощью камеры. Если спайки не слишком обширны, операцию можно продолжить минимально инвазивным способом. Только когда становится ясно, что ситуация в брюшной полости слишком сложна или спайки слишком сильные, переходят к открытой операции. Таким образом, причины для первично открытой операции существуют, но в целом они встречаются редко. Преимущества малоинвазивной хирургии очевидны. 3D-камера обеспечивает превосходный обзор, что позволяет работать очень близко к тканям и с высокой точностью. Для пациентов этот метод означает, прежде всего, значительно меньшее повреждение брюшной стенки, поскольку требуются лишь небольшие разрезы. Это напрямую сказывается на обезболивании: восстановление проходит быстрее, требуется меньше обезболивающих препаратов, а значит, снижается и риск послеоперационной кишечной атонии. Именно производные морфина вызывают замедление работы кишечника, и после операции на кишечнике этот эффект усиливается. Минимально инвазивные вмешательства в данном случае приводят к значительно меньшему количеству проблем и их более короткой продолжительности. Благодаря более быстрому восстановлению многие пациенты могут быть выписаны из больницы раньше. В среднем пребывание в стационаре составляет около семи дней. Некоторые уходят домой уже через пять дней, другие остаются на десять — в зависимости от того, как быстро возобновляется работа кишечника и насколько индивидуально воспринимается боль. Однако в среднем видно, что малоинвазивная операция заметно ускоряет процесс выздоровления», — подчеркивает Свен Хенне.

При доброкачественных и злокачественных заболеваниях хирургические техники различаются прежде всего по целям и степени радикальности. Эти различия в значительной степени определяют, как проводится операция — и предлагают ли роботизированные системы дополнительные преимущества. 

«При злокачественных опухолях операция всегда проводится по принципу онкологической резекции. Это означает, что удаляется не только сама опухоль, но и потенциальный путь её метастазирования: приводящие и отводящие кровеносные сосуды, а также вся лимфатическая ткань вместе с соответствующими узлами лимфатической системы. Это хорошо известно, например, при раке молочной железы, когда часто удаляются и подмышечные лимфатические узлы. В области кишечника также удаляется жировая ткань, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды, снабжающие пораженный участок кишечника. В конечном итоге это также определяет объем операции, поскольку кишечник можно соединить только в тех местах, где он с обеих сторон хорошо кровоснабжается. Если сосуд, снабжающий опухоль, перевязывается центрально, необходимо точно определить, в каком месте кишечник можно безопасно соединить. При доброкачественных заболеваниях такой подход не требуется. В этом случае не нужно удалять зоны лимфооттока или перевязывать кровеносные сосуды центрально. Благодаря этому резекция, как правило, оказывается меньшей по объему, а возможные побочные эффекты — например, послеоперационная кишечная паралич — могут быть менее выраженными», — отмечает Свен Хенне.

После онкологических или малоинвазивных операций следует структурированное, тщательно скоординированное послеоперационное наблюдение, направленное на предотвращение осложнений, ускорение выздоровления и безопасное сопровождение пациентов в первый период после операции. 

Ключевым компонентом послеоперационного ухода является так называемая концепция «Fast-Track» или «Enhanced Recovery», которая сочетает в себе раннюю мобилизацию, быстрое возобновление питания и целенаправленную терапию боли. Благодаря этим мерам стабилизируется кровообращение, снижается риск тромбозов и инфекций, а также быстрее восстанавливается функция кишечника. Еще одним важным элементом является тщательный мониторинг жизненно важных показателей и процесса заживления раны. Хотя современные малоинвазивные методы позволяют сократить размеры разрезов и уменьшить боль, показатели крови, параметры воспаления и функции поражённых органов всё же регулярно контролируются для раннего выявления осложнений. Кроме того, у онкологических пациентов большую роль играет междисциплинарное послеоперационное наблюдение: хирурги, онкологи, радиологи и, при необходимости, специалисты по лучевой терапии совместно решают, требуются ли дальнейшие виды лечения, такие как химиотерапия или иммунотерапия, и когда их можно начинать. Решающее значение имеет также ориентированная на пациента поддержка. К ней относятся структурированные консультации по информированию, индивидуальные рекомендации по питанию, физиотерапевтические рекомендации и четкие инструкции на период после выписки. Сегодня многие клиники используют цифровые инструменты или послеоперационное наблюдение по телефону, чтобы своевременно выявлять симптомы и быстро устранять неопределенности.

По этому поводу Свен Хенне поясняет: «Послеоперационное наблюдение при доброкачественных и злокачественных заболеваниях значительно различается. Это хорошо объяснить на примере рака толстой кишки, поскольку в данном случае действуют четкие, основанные на клинических рекомендациях требования. Если рак толстой кишки оперируется с лечебной целью — то есть с реалистичной целью вернуть пациенту здоровье — и патологоанатом впоследствии подтверждает, что опухоль была полностью удалена и метастазов больше нет, начинается структурированное послелечебное наблюдение. Пациенты получают «онкологическую карту» и медицинское заключение, в котором точно указано, какие обследования и с какой периодичностью необходимо проводить. В течение первых двух лет наблюдение проводится раз в полгода. При этом выясняется, как себя чувствует пациент, изменились ли симптомы, а также проводятся анализы крови и ультразвуковые исследования. Решающее значение имеет также первая колоноскопия после операции: если опухоль ранее сужала кишечник и перед операцией не удавалось осмотреть расположенный за ней участок, первую колоноскопию рекомендуется провести уже через полгода. Во всех остальных случаях она проводится через год, а затем повторно через пять лет — за исключением случаев, когда имеются отклонения, требующие более раннего обследования. До пятого года после операции наблюдение проводится ежегодно. Кроме того, через год может быть целесообразно провести компьютерную томографию, поскольку известно, что с её помощью можно раньше выявить метастазы в печени. Эта рекомендация включена в действующие клинические рекомендации. Известный «пятилетний рубеж» по-прежнему действует: если в течение этого периода не происходит рецидивов, риск их возникновения очень низок. Поэтому структурированное послеоперационное наблюдение проводится именно в течение этого периода».

Висцеральная хирургия была внедрена в больнице Руммельсбург, поскольку учреждение стремилось превратиться из чисто ортопедической специализированной клиники в больницу неотложной помощи. Уже было запланировано создание гастроэнтерологического отделения, и поэтому стало ясно, что в дополнение к нему потребуется также хирург-висцеральный хирург. Так и возникла идея создать новую специальность.

Свен Хенне в операционной_Уве Никлас

«Я принял этот вызов и совместно с руководством клиники проложил путь к достижению этой цели. Сначала начался поиск команды. Коллега из моей прежней клиники присоединилась к нам через месяц после меня, ещё одна старшая врач приступит к работе 1 марта, а также в команду входят две ординаторки. Система дежурств интегрирована с системой дежурств ортопедических ассистентов, так что круглосуточно на месте находится дежурный хирург — в дополнение к этому предусмотрена дежурная служба старших врачей, к которой можно обратиться в любое время. Прежде чем работа вообще могла начаться, пришлось создать целую структуру. Речь шла о требованиях к отделению, к операционной и ко всей технической инфраструктуре. Для минимально инвазивной хирургии нам понадобилась новая лапароскопическая башня, включая систему инсуфляции CO₂, оптику и камеры. Были протестированы различные системы, запрошены предложения, пока в конце концов не была приобретена система 4K-3D — с 10-мм оптикой и 5-мм оптикой для пациентов меньшего роста. Руководство операционного отделения тесно сопровождало этот процесс и соответствующим образом перестроило систему хранения инструментов. Также необходимо было подобрать расходные материалы: чехлы, сетки для лечения паховых и брюшных грыж, специальный шовный материал. Для диагностики опухолей прямой кишки потребовались новые ректоскопы вместе с источниками света. Многие рабочие процессы пришлось заранее проработать в теории, чтобы ничего не упустить — и тем не менее в повседневной практике постоянно возникает что-то, что требует доработки. «Весь процесс организации работы прошел очень успешно и открывает широкие перспективы для дальнейшего развития клиники», — подытоживает Свен Хенне и в заключение нашего разговора ещё раз подчеркивает:

«Помимо малоинвазивной хирургии кишечника мы охватываем весь спектр общей и висцеральной хирургии — за редким исключением, таким как хирургия поджелудочной железы или очень сложные операции на печени. Сюда входит хирургия щитовидной железы, а также лечение доброкачественных заболеваний, таких как грыжи брюшной стенки или симптоматические желчные камни, операции по поводу которых мы проводим регулярно. Здесь также лечат доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, а также проводят антирефлюксные операции при хронической изжоге или при смещении желудка в грудную клетку. Весь онкологический спектр кишечной хирургии также входит в наш перечень услуг, равно как и острые клинические картины: аппендицит, кишечные непроходимости, вызванные спайками, и другие неотложные состояния. Дополняет спектр услуг проктология — от хирургии фистул до синуса пилонидалиса (копчиковой фистулы), которую мы оперируем с пластическим покрытием или без него. Таким образом, больница Руммельсберг предлагает широкий спектр операций, охватывающих всю область висцеральной хирургии».

Большое спасибо, господин Хенне, за эту беседу, посвящённую висцеральной хирургии!

---

• Главный врач отделения общей и висцеральной хирургии больницы Руммельсберг, специализирующийся на малоинвазивной и онкологической хирургии
• Хирургическое лечение опухолей пищеварительного тракта; представление всех онкологических случаев на заседании онкологического консилиума
• Операции на печени, желчных путях, селезенке и щитовидной железе
• Лечение грыж, а также операции при рефлюксной болезни и аппендиците
• Последовательное применение щадящих лапароскопических техник
• Тесное междисциплинарное сотрудничество с гастроэнтерологией и радиологией для обеспечения оптимальной диагностики, лечения и послеоперационного наблюдения