Интервью с экспертом Стилианосом Тумасисом

Когда протез расшатывается или возникает воспаление, каждый день на счету. Поэтому современные операции по замене протеза основываются на четких стратегиях, минимально инвазивных методах и точном планировании — чтобы пациенты быстрее восстановили подвижность.

«Расшатывание протеза может иметь различные причины, причем наиболее часто встречается асептическое расшатывание. При этом с течением времени происходит вполне естественный износ отдельных компонентов — например, полиэтилена или металлических деталей. Поэтому примерно через два десятилетия протез может расшататься даже при отсутствии инфекции. Реже причиной является септическое расшатывание, то есть инфекция в области протеза. Оно требует совершенно иной стратегии лечения, чем асептическая форма.

Еще одной причиной являются перипротезные переломы, то есть переломы вокруг протеза после падения, которые также приводят к расшатыванию и требуют операции по замене протеза. Кроме того, в первые четыре недели после операции может развиться острая инфекция. Эти ранние инфекции затрагивают примерно два–три процента пациентов. В таких случаях решающее значение имеет оперативное вмешательство: необходимо хирургически разгрузить протез, тщательно промыть и очистить мягкие ткани и суставную полость, а также заменить подвижные компоненты, которые не закреплены прочно в кости. Параллельно проводится антибиотикотерапия.

«Этот подход значительно отличается от лечения хронических или так называемых инфекций низкой степени тяжести, которые часто протекают менее явно, но требуют столь же последовательного лечения», — поясняет Стилианос Тумасис в начале нашего разговора.

Своевременная, четко структурированная стратегия лечения кардинально меняет течение заболевания при расшатывании протезов или инфекциях, поскольку она целенаправленно управляет всем терапевтическим процессом — от диагностики до реабилитации.

«Когда срок службы протеза истекает примерно через 20 лет, его замена часто становится неизбежной. В первую очередь решающее значение имеет тщательная диагностика, позволяющая с уверенностью исключить наличие инфекции. Это достигается с помощью пункции сустава или — при необходимости — артроскопической биопсии. Затем проводится диагностика с использованием томографии: помимо рентгенографии применяются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография или МРТ по методу MARS, что позволяет точно оценить состояние мягких тканей, положение протеза и возможные повреждения кости.

Только после получения всей информации принимается решение о целесообразности одноэтапной или двухэтапной замены — в зависимости от степени костных дефектов или подозрения на инфекцию низкой степени тяжести. При этом важную роль играет также имеющаяся рубцовая ткань. Цель состоит в том, чтобы провести операцию с минимально инвазивным подходом, чтобы щадить мышцы и сухожилия, уменьшить боль и свести к минимуму риск вывихов, инфекций или функциональных нарушений», — объясняет Тумасис и продолжает:

«Двухэтапная замена становится необходимой, прежде всего, при длительном низкоинтенсивном инфекционном процессе, сопровождающемся выраженными дефектами. В этом случае старый протез удаляется и устанавливается спейсер — заполнитель из костного цемента с антибиотиком, который поддерживает натяжение сустава. В некоторых ситуациях сустав даже временно остается полностью без имплантата. Через три–шесть недель, в зависимости от вида микроорганизмов и состояния кости и мягких тканей, можно проводить повторную имплантацию.

Для пациентов это означает различные ограничения в зависимости от сустава. В случае тазобедренного и коленного суставов ситуация сложнее, чем в случае плечевого сустава. При использовании спейсера сохраняется хотя бы ограниченная подвижность: возможно стоять, делать несколько шагов и обеспечивать определенную функцию сустава. Без спейсера, напротив, мобилизация практически невозможна, в результате чего пациенты чаще всего остаются в инвалидном кресле и в течение всего этого времени даже нуждаются в стационарном лечении — в сочетании с последовательной антибиотикотерапией. В период между удалением и повторной имплантацией протеза атрофию мышц нельзя полностью предотвратить, но её можно значительно смягчить.

Уже во время пребывания в стационаре проводятся целенаправленные изометрические упражнения — то есть движения, не требующие нагрузки и стабилизирующие мускулатуру в имеющихся условиях. Однако на этом этапе большего сделать невозможно, поскольку сустав ещё не выдерживает нагрузки, а полная подвижность может быть восстановлена только после повторной имплантации. Именно поэтому период между удалением и повторной имплантацией протеза стараются сократить до минимума. Вместо того чтобы ждать несколько недель или даже месяцев, обычно стремятся сократить этот интервал до двух-трех недель. Кроме того, если не выявлены сложные патогенные микроорганизмы, пытаются провести замену за один этап, чтобы максимально сократить период ограниченной подвижности. Таким образом можно значительно уменьшить атрофию мышц, потерю функций и длительность реабилитации».

Toumasis

Плечевые протезы играют в повседневной клинической практике значительно меньшую роль, чем эндопротезы тазобедренного или коленного суставов, однако когда в них возникает необходимость, причиной обычно являются сложные травмы или многолетние повреждения сухожилий.

«Чаще, чем классический артроз плеча, встречаются сложные или многофрагментарные переломы, при которых реконструкция уже невозможна и требуется эндопротез. Еще одной типичной причиной установки плечевого протеза является так называемая дефектная артропатия, возникающая в результате многолетнего разрыва вращательной манжеты, вследствие чего сустав теряет свою функцию. В таких случаях протез может восстановить подвижность, хотя в целом такие операции проводятся значительно реже, чем операции на тазобедренном или коленном суставах.

В эндопротезировании коленного сустава регулярно применяется ручная робототехника — так называемая робототехника CORI — которая используется при каждой имплантации полных или частичных протезов и также предоставляет значительные преимущества при операциях по замене протеза. Именно ревизионные операции являются более сложными, чем первичные, и роботизированная поддержка предоставляет дополнительную информацию во время операции и обеспечивает более точное размещение протеза, чем метод, выполняемый исключительно вручную. Что касается тазобедренного сустава, то преимущества роботизированной имплантации в настоящее время менее выражены. Необходимую информацию можно достоверно получить уже во время операции с помощью рентгеновских снимков.

Хотя использование роботизированной поддержки возможно, технические затраты несоразмерны явному дополнительному эффекту. «Имплантацию тазобедренного сустава можно выполнить с высоким качеством и без использования робототехники», — констатирует Тумасис.

Целесообразность одноэтапной или двухэтапной замены инфицированного протеза зависит от ряда медицинских факторов. Решающее значение имеют вид микроорганизма, степень распространения инфекции, состояние кости и мягких тканей, а также общее состояние здоровья. Легко поддающиеся лечению возбудители и локально ограниченные инфекции скорее говорят в пользу одноэтапной замены. В случае мультирезистентных микроорганизмов, обширных повреждений тканей или крупных костных дефектов более безопасным является двухэтапный подход, поскольку он позволяет провести полную санацию. Также в принятие решения входят операционные условия — например, возможность полного удаления инфицированных тканей и установки подходящих ревизионных имплантатов. В итоге на основе всех результатов формируется общая картина, показывающая, какой метод в долгосрочной перспективе обеспечивает наиболее стабильное и наименее рискованное решение.

Метод AMIS при операциях по замене имплантата имеет ряд явных преимуществ по сравнению с традиционными подходами, поскольку он структурирует вмешательство таким образом, что максимально щадит мышцы и мягкие ткани, что заметно ускоряет реабилитацию. Решающее отличие заключается в том, что метод AMIS использует естественный промежуток между мышцами, не перерезая волокон и не отсоединяя сухожилий.

«Метод AMIS играет важную роль и при ревизионных операциях, если это позволяет объем хирургического вмешательства. Благодаря многолетнему опыту в первичной эндопротезировании тазобедренного сустава имеются как необходимый инструментарий, так и знания и навыки для проведения ревизионных операций через этот минимально инвазивный доступ. Этот метод особенно подходит в тех случаях, когда требуется изолированная замена только вертлужной впадины или стебля и не требуются дополнительные костные вмешательства, такие как остеотомии. Если объем операционного вмешательства оправдан, операция последовательно проводится через передний, щадящий мышцы доступ.

Аббревиатура AMIS означает «Anterior Minimal Invasive Surgery» (передняя минимально инвазивная хирургия) и обозначает доступ спереди, при котором используется естественное промежуточное пространство между мышцами сартиорус и тензор широкой фасции бедра. С помощью специального стола для разгибания тазобедренный сустав можно оптимально визуализировать. Благодаря методике, стандартизированной на протяжении многих лет, удалось достичь очень хороших результатов. Для пациентов это означает меньшую кровопотерю, значительно меньший риск вывиха, меньшую боль после операции и ощутимо сокращенный срок реабилитации. Поскольку при этом методе не происходит отслоения мышц или сухожилий, способность к нагрузкам полностью восстанавливается сразу после операции.

Даже при двустороннем артрозе оба тазобедренных сустава можно прооперировать за один раз — с одним наркозом, стационарным пребыванием продолжительностью около недели и возможностью полной нагрузки уже в первый день. С прошлого года этот метод регулярно применяется в клинике также для двусторонних операций, в частности у молодых работающих людей, которые не могут дважды подряд проходить длительный период реабилитации. Результаты исключительно хорошие», — поясняет Стилианос Тумасис, рассказывая о методе AMIS, и добавляет:

«Однако такая операция требует высокого уровня квалификации. Решающую роль играет не только опыт хирурга, но и слаженная работа всей команды: ассистентов, операционного персонала, анестезиологов, персонала отделения и физиотерапевтов. Более 5 000 имплантаций по методу AMIS, выполненных за последние два десятилетия, позволили достичь высокого уровня рутины. Поэтому для пациентов важно знать, что они находятся в сертифицированном центре эндопротезирования с максимальным уровнем медицинского обслуживания, где эти операции проводятся регулярно и с высоким профессионализмом».

Toumasis

Современные инструменты планирования и цифровые системы измерения обеспечивают операционную точность, которую вряд ли удалось бы достичь с помощью чисто ручных методов. Они создают основу для того, чтобы даже сложные операции по замене протезов выполнялись воспроизводимо, безопасно и с долгосрочной стабильностью — и, таким образом, обеспечивали пациентам значительно лучший функциональный результат.

«По сравнению с прошлым техническая поддержка в эндопротезировании значительно развилась. Наряду с классическими рентгеновскими снимками сегодня доступны цифровые инструменты планирования и специализированное программное обеспечение, с помощью которых можно точно подготовиться к операциям. Еще до операции хирург с точностью почти до миллиметра знает необходимый размер имплантата, точную высоту остеотомии и оптимальное расположение компонентов. Кроме того, особенно в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, применяются роботизированные методы, которые обеспечивают дополнительную безопасность и точность во время операции.

Эти цифровые инструменты не заменяют хирурга, но позволяют проводить имплантацию значительно точнее и тем самым вносят существенный вклад в долговечность протеза. Ведь многие случаи расшатывания протеза возникают из-за неидеального расположения. Если протез установлен неточно, риск его преждевременного расшатывания значительно возрастает. «Поэтому современные технологии помогают сократить количество источников ошибок и добиться стабильных результатов в долгосрочной перспективе», — поясняет Стилианос Тумасис.

В клинике «Нардини» ежегодно имплантируется около 800 эндопротезов — примерно 500 тазобедренных и от 250 до 300 коленных протезов, включая операции по замене. Протезы тазобедренного сустава почти полностью имплантируются с использованием метода AMIS, и этот доступ применяется также при операциях по замене протеза, если это позволяет объем работ. Коленные эндопротезы, как правило, устанавливаются с помощью роботизированной поддержки. Большое количество операций, специализация и последовательное использование современных технологий позволяют принимать интраоперационные решения быстро, безопасно и на самом высоком уровне.

В заключение нашего разговора Стилианос Тумасис подчеркивает: «Даже при идеальном планировании во время операции могут возникать ситуации, когда первоначальную стратегию приходится корректировать. Несмотря на цифровые инструменты, точное предварительное планирование и современную визуализацию, иногда только во время операции выясняется, что определённые условия не соответствуют ожиданиям — например, значительно худшее качество кости, необычная анатомия или тот факт, что бесцементное фиксирование невозможно обеспечить с достаточной безопасностью.

В такие моменты необходимы опыт, наработанная практика и слаженная команда, способная немедленно реагировать. Поэтому сертифицированный центр эндопротезирования, предоставляющий услуги максимального уровня, всегда имеет в распоряжении все необходимые варианты: альтернативные имплантаты, цементированные компоненты, винтовые фиксаторы или специальные инструменты. Если первоначальный план невозможно реализовать, сразу же, без потери времени, переходят к плану Б. Такая гибкость имеет решающее значение для обеспечения стабильности протеза и предотвращения осложнений».

Большое спасибо, господин Тумасис, за эту важную информацию о замене протезов!

Главный врач клиники ортопедии и травматологии клиники «Нардини» в Ландштуле
Врач-специалист по ортопедии и травматологии с широким спектром дополнительных специализаций
Специалист по эндопротезированию тазобедренного, коленного и плечевого суставов
Эксперт по малоинвазивным операциям на тазобедренном суставе и сложной замене протезов
Лидер в области роботизированной эндопротезики коленного сустава (CORI)
Имеет большой опыт в артроскопической хирургии и хирургии спортивной травматологии
Спектр оперативных вмешательств — от травматологии до хирургии стопы и кисти
Магистр наук в области управления здравоохранением, специализирующийся на оказании медицинской помощи, ориентированной на качество
Акцент на современном лечении артроза тазобедренного и коленного суставов

Александра Пфицманн