Заявка по поводу ожирения отклонена — опасны ли бариатрические операции за рубежом? Интервью с экспертом Христо Николаевым Колевым

Христо Николаев Колев — высококвалифицированный врач-специалист по общей хирургии с четкой специализацией в области бариатрической хирургии. В своей частной клинике «Adipositas Chirurgie Westend» во Франкфурте-на-Майне он помогает людям с сильным избыточным весом на пути к улучшению здоровья, повышению качества жизни и обретению самостоятельности. Имея за плечами более 300 успешно проведенных операций по лечению ожирения, а также более 600 эндоскопических гастроскопий, включая имплантацию желудочных баллонов, Христо Колев считается одним из наиболее опытных и квалифицированных специалистов в своей области.

Спектр его услуг включает такие современные методы, как рукавная гастрэктомия, мини-желудочный шунтирование, а также желудочное шунтирование по методу Ру-эн-И. Христо Колев с высокой точностью и с применением щадящих, малоинвазивных техник проводит также сложные реконструктивные операции — например, после ранее выполненных рукавных резекций или шунтирований. При этом он всегда придерживается комплексного подхода, основанного на новейших научных данных. Цель его работы заключается не только в снижении массы тела, но, прежде всего, в облегчении сопутствующих заболеваний, таких как диабет 2-го типа, гипертония или боли в суставах, и, таким образом, в устойчивом улучшении качества жизни своих пациентов.

Христо Колев уделяет особое внимание индивидуальному и уважительному подходу к пациентам. Начиная с первой консультации, через оперативное лечение и вплоть до долгосрочного послеоперационного наблюдения, он поддерживает своих пациентов, проявляя большую эмпатию и профессиональную тщательность. При этом каждое лечение подбирается индивидуально с учетом состояния здоровья и пожеланий пациентов. Его дополнительная квалификация в качестве специалиста по гигиене также подчеркивает его приверженность самым высоким стандартам безопасности и качества в хирургической помощи. Те, кто задумывается о бариатрической операции или ищет надежную медицинскую поддержку в случае отказа со стороны медицинской страховой компании, найдут в лице Христо Колева компетентного и опытного специалиста.

На сайте www.adipositas-chirurgie-westend.de можно без труда записаться на бесплатную консультацию — это первый шаг на пути к более легкой и здоровой жизни. Однако подача заявки на бариатрическую операцию в медицинскую страховую компанию часто сопряжена с проблемами, поскольку, несмотря на доказанную эффективность, в Германии эта операция считается крайней мерой — то есть разрешается только после того, как исчерпаны все другие консервативные методы лечения. Некоторые пациенты в таком случае видят выход за рубежом и проходят там операцию. О том,

почему это может быть проблематично, редакция Leading Medicine Guide узнала в беседе со специалистом по ожирению Христо Колевым.

Ожирение, в разговорной речи также называемое значительным избыточным весом, уже давно стало одной из самых актуальных проблем здравоохранения нашего времени. Оно затрагивает не только внешний вид, но, прежде всего, является хроническим заболеванием с далеко идущими последствиями для всего организма. Люди с патологическим избыточным весом подвержены значительно более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2-го типа, проблем с суставами, определённых видов рака, а также психологических проблем, таких как депрессия или социальная изоляция.

Причины ожирения многогранны и варьируются от генетических и гормональных факторов до нарушений обмена веществ, эмоционального переедания и нездорового образа жизни. В то время как консервативные меры, такие как диеты, физическая активность и поведенческая терапия, во многих случаях не приводят к устойчивому снижению веса, бариатрическая хирургия — то есть хирургические процедуры по уменьшению объема желудка или изменению пути пищеварительного тракта — доказала свою эффективность в достижении долгосрочных результатов. Однако в Германии доступ к таким операциям строго регламентирован: тот, кто желает подвергнуться бариатрической операции, должен предварительно подать заявление о разрешении в медицинскую страховую компанию. 

Прежде чем медицинская страховая компания одобрит проведение бариатрической операции в Германии, пациенты должны доказать, что несколько консервативных методов лечения в течение длительного периода времени не принесли результата. 

«Тема хирургии ожирения в настоящее время особенно актуальна, не в последнюю очередь потому, что всё больше пациентов выезжают за границу для проведения бариатрических операций. В Германии доступ к такой операции чётко регламентирован и увязан с определёнными условиями. В центре этого процесса лежит структурированный поэтапный план, который сначала предусматривает консервативные меры, прежде чем медицинская страховая компания сможет одобрить операцию. Ключевым элементом этого процесса является так называемая мультимодальная концепция (MMK), которая, как правило, должна реализовываться в течение периода от шести до двенадцати месяцев.

Цель состоит в том, чтобы добиться устойчивого изменения образа жизни. MMK включает диетотерапию, проводимую квалифицированными специалистами и направленную на структурированное изменение рациона питания, лечебную физкультуру, ход которой документируется физиотерапевтами или специалистами по спортивной науке, а также, при необходимости, поведенческую терапию и психологическую поддержку. «Эти меры необходимо не только выполнить, но и тщательно задокументировать — включая подтверждающие документы, печати и подписи — чтобы медицинская страховая компания могла рассмотреть заявку», — объясняет Христо Колев в начале нашего разговора. 

---

Согласно действующим рекомендациям (например, рекомендациям S3 по хирургии ожирения) мультимодальный подход (MMK) как правило является обязательным перед любой бариатрической операцией, в том числе:

• при ИМТ ≥ 40 кг/м² (ожирение III степени) или
• при ИМТ ≥ 35 кг/м² с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (например, сахарный диабет 2-го типа, апноэ во сне).

---

Исключение из MMK возможно лишь в редких случаях, например, при наличии угрожающего жизни заболевания или если пациент, как доказано, уже безрезультатно исчерпал все консервативные меры, а их повторное применение в рамках MMK невозможно — однако такие решения принимаются в каждом конкретном случае.

Как правило, бариатрическая операция показана по медицинским показаниям при индексе массы тела (ИМТ) свыше 40 кг/м², что соответствует III степени ожирения. Даже при ИМТ от 35 кг/м² операция может быть рассмотрена, если имеются тяжёлые сопутствующие заболевания — например, сахарный диабет 2-го типа или обструктивное апноэ во сне, которые были однозначно подтверждены в лаборатории сна, а также диагнозом специалиста.

Однако в обоих случаях перед операцией, как правило, необходимо провести курс консервативной мультимодальной терапии (ММТ). Она включает, в частности, диетотерапию, физическую активность и поведенческую терапию в течение определённого периода времени. Только в обоснованных исключительных случаях можно отказаться от ММК, например, если имеется противопоказание к консервативной терапии или существует неотложное показание к операции. Однако, как правило, попытка консервативного лечения является обязательной.

«Еще одним вопросом является применение медикаментозных альтернатив, таких как агонисты рецепторов GLP-1 (например, Wegovy®). В настоящее время медицинские страховые компании оплачивают их только при определенных условиях, например, для пациентов с диабетом. Для других пациентов с ИМТ от примерно 30 до 39 эта терапия является одним из вариантов, но исключительно за счет собственных средств.

Здесь также действует правило: только если, несмотря на эти меры, улучшения не наступает, заявка на операцию может иметь шанс на успех. Аргументы в пользу того, чтобы сделать операцию доступной на более раннем этапе, с медицинской точки зрения вполне обоснованы, поскольку сильное избыточное вес напрямую связано с многочисленными сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония, проблемы с суставами, жировая дистрофия печени, диабет или даже сокращение продолжительности жизни.

Исследования показывают, что при длительном ожирении продолжительность жизни может сократиться на срок до десяти лет. Тем не менее в Германии операция по-прежнему считается «ultima ratio», то есть последним средством, в том числе из-за связанных с ней высоких затрат. Поэтому медицинские страховые компании придают большое значение тому, чтобы предварительно были исчерпаны все неинвазивные и менее затратные возможности», — поясняет Христо Колев и добавляет: 

«На практике требования различных медицинских страховых компаний могут различаться в деталях. Хотя медицинские рекомендации в целом единообразны — например, разработанные Немецким обществом по ожирению или Немецким обществом общей и висцеральной хирургии, — медицинские страховые компании могут, например, предъявлять разные требования к продолжительности мультимодальной программы или к уровню детализации документации.

Некоторые требуют двенадцати месяцев вместо шести, другие — очень точных сведений о содержании терапии, частоте консультаций или подтверждениях физической активности. Кроме того, в процессе утверждения ключевую роль играет медицинская служба. На основании всех представленных документов она составляет независимое заключение, в котором проверяются медицинская необходимость, результаты мультимодальной программы, а также психологическое заключение. При этом особое внимание уделяется тому, насколько пациент мотивирован и «соблюдает предписания», то есть готов и способен принять необходимые долгосрочные изменения в поведении. Также оцениваются возможные противопоказания к вмешательству». 

Немецкая система здравоохранения в значительной степени основана на принципе соразмерности: инвазивные меры должны применяться только в том случае, если менее рискованные методы лечения не принесли успеха. Кроме того, по-прежнему наблюдается некоторая сдержанность в отношении хирургического лечения ожирения, что отчасти обусловлено устаревшими представлениями о «недисциплинированности» людей с избыточным весом, а отчасти — стремлением к экономической эффективности в сфере здравоохранения. Поэтому доступ к бариатрической хирургии остается тщательно регулируемым процессом, в центре которого находятся долгосрочная польза и индивидуальная пригодность пациента. 

Проведение бариатрических операций за рубежом без надлежащей подготовки и послеоперационного наблюдения может нести высокий риск нежелательных осложнений и долгосрочных проблем со здоровьем. Тщательное планирование, исчерпывающая информация и структурированный план послеоперационного наблюдения необходимы для обеспечения успеха лечения и устойчивого улучшения качества жизни. Поэтому в Германии большое значение придается междисциплинарному подходу к лечению, который систематически учитывает все эти аспекты. 

«Представим себе, что у пациента ИМТ равен 30, сопутствующих заболеваний нет, но заявка на бариатрическую операцию отклонена. Однако пациент не хочет долго ждать и вместо этого решает поехать в Турцию, чтобы там ему установили желудочный бандаж. Как правило, расходы на это пациенту придётся нести самостоятельно, поскольку немецкая медицинская страховая компания не покрывает такое лечение за рубежом.

Такие случаи действительно имеют место и, как правило, финансируются самими пациентами. По моим данным, стоимость операций за рубежом значительно ниже цен в Германии и обычно составляет от 3 000,00 до 6 000,00 евро. Это, конечно, вызывает вопросы относительно качества и безопасности таких операций, ведь в Германии затраты на материалы, инструменты и одноразовые расходные материалы очень высоки, что находит отражение и в высоком качестве лечения.

За рубежом качество клиник сильно варьируется. Существуют, безусловно, высококвалифицированные клиники и хирурги, но есть и такие, которые не соответствуют немецким стандартам. Важно, чтобы клиника и хирург имели международную аккредитацию и специализировались на конкретном методе операции. Опыт работы с конкретной техникой также имеет решающее значение. Стандарты гигиены могут значительно различаться от клиники к клинике, а недостаточная гигиена повышает риск инфекций и серьезных осложнений после операции.

Серьёзной проблемой при операциях за рубежом является послеоперационный уход. Пациентов часто выписывают уже через несколько дней после операции, и они возвращаются в Германию. Языковой барьер может привести к недопониманию при разъяснении информации или послеоперационных инструкций, что может негативно повлиять на безопасность пациентов. Многие пациенты также не до конца понимают, какое послеоперационное наблюдение необходимо. Однако послеоперационное наблюдение имеет решающее значение, поскольку его отсутствие может привести к долгосрочным медицинским осложнениям.

Так, после бариатрической операции пациентам обязательно требуется пожизненное медицинское наблюдение, консультации диетолога и зачастую также психологическая поддержка. Некоторые пациенты ошибочно полагают, что после операции никаких дополнительных мер не требуется, а им просто нужно похудеть, и всё будет в порядке. Однако это не так. «Вследствие операций часто возникают симптомы дефицита, например, витаминов или железа, которые необходимо тщательно восполнять, чтобы избежать последующих осложнений», — отмечает Христо Колев.

Для немецких врачей лечение осложнений после бариатрических операций, проведённых за рубежом, представляет собой серьёзную проблему, особенно если медицинская документация является неполной или некачественной. Это не только затрудняет оценку причин осложнений, но и может привести к тому, что необходимые лечебные меры будут приняты с опозданием или вовсе не будут определены. 

«Многие пациенты на самом деле даже не знают точно, какую операцию им провели за рубежом. Некоторые просто говорят, что им сделали операцию на желудке или уменьшили желудок. Однако существуют различные методы: рукавный желудок — это не то же самое, что, например, шунтирование по типу «Омега-луп», при котором тонкий кишечник также соединяется с желудком, а пищеварительный тракт полностью перестраивается.

Также шунтирование по методу Ру-эн-И представляет собой сложную операцию, при которой две кишечные петли соединяются между собой по-разному — одна у основания желудка, а другая между двумя отделами кишечника. Поэтому, если пациент просто сообщает, что ему «провели операцию на желудке» или «уменьшили желудок», нам очень сложно без точных отчетов об операции выяснить, какой именно метод был на самом деле применен. Часто эти отчеты либо отсутствуют вовсе, либо составлены на иностранном языке, который мы не можем легко понять. Тем не менее, здесь, в Германии, мы вынуждены лечить и устранять возникающие осложнения. «С юридической точки зрения мы обязаны обеспечить пациенту наилучшую медицинскую помощь, даже если первоначальную операцию проводили не мы сами», — говорит Христо Колев и описывает наиболее частые проблемы: 

«Наиболее частым осложнением у пациентов, которым за рубежом была проведена операция по формированию желудочного рукава, является негерметичность шва. Это серьёзное осложнение, представляющее собой неотложное состояние, которое требует немедленного лечения. Пациенты часто поступают к нам с перитонитом и сильными болями. В таких случаях часто требуется повторная операция, в ходе которой брюшная полость тщательно промывается и очищается. Кроме того, проводится дополнительное лечение, в ходе которого в желудок устанавливается специальный стент, чтобы перекрыть место утечки. Этот стент, как правило, остается на месте в течение шести недель, пока место утечки не заживет.

Однако бывают и случаи, когда заживление не наступает полностью. Тогда требуется дальнейшая терапия, в ходе которой с помощью эндоскопа в образовавшуюся полость, в которой находится воспаление, вводится специальная губка. Эта губка стоит очень дорого и в течение примерно двух–трех недель её необходимо менять каждые три дня — то есть в понедельник, среду и пятницу — до полного заживления. Это лечение требует значительных затрат и ложится тяжёлым бременем на медицинские страховые компании». 

Если пациенты решают пройти бариатрическую операцию за рубежом, которая не была одобрена в Германии, могут возникнуть различные правовые и страховые сложности, особенно в случае появления послеоперационных осложнений. 

Христо Колев комментирует это следующим образом: «Если пациент прооперировался за границей, а затем возникли осложнения, которые необходимо лечить в Германии, возникает вопрос, как это будет решаться с точки зрения страхования. В принципе, медицинские страховые компании в Германии покрывают расходы на лечение таких осложнений, независимо от того, где была проведена первая операция. Немецкие врачи морально и этически обязаны лечить любого пациента, независимо от места первоначального лечения. Однако в некоторых случаях вопрос о покрытии расходов медицинской страховой компанией может быть критическим.

Если пациент сознательно, вопреки рекомендациям медицинской страховой компании или без медицинских оснований, проходит операцию за рубежом, теоретически могут быть предъявлены регрессные иски. Однако такие иски встречаются редко и их трудно осуществить, поскольку лечение в родной стране обычно рассматривается как гуманитарный долг». 

Наиболее популярными странами для проведения таких операций являются, прежде всего, Турция, Польша и Чехия. В Турции операции зачастую обходятся дешевле, что привлекает многих пациентов. 

«В Германии действуют строгие стандарты как в отношении клиник, так и в отношении используемых материалов. Эти высококачественные материалы, применяемые в Германии, зачастую очень дорогие, в то время как за рубежом могут использоваться более дешёвые, но сомнительные с точки зрения качества продукты. Не всегда известно, насколько действительно высокого качества используемые инструменты и материалы. Даже если в Турции есть действительно очень хорошие врачи, это не везде так. По этой причине уместно вынести четкое предупреждение.

Ради собственного здоровья лучше убедиться, что операцию проводят опытные специалисты с использованием высококачественных материалов. Еще одной серьезной проблемой является послеоперационное наблюдение. В Германии его расходы часто покрываются медицинскими страховыми компаниями лишь частично, в частности, не покрывается долгосрочное послеоперационное наблюдение. Многие центры лечения ожирения, конечно, пытаются покрыть первоначальное послеоперационное наблюдение за счёт фиксированных выплат, предоставляемых медицинскими страховыми компаниями, но дальнейшие визиты и сопутствующие меры зачастую приходится оплачивать из собственных средств. «Эта проблема еще более остра при операциях за рубежом, поскольку послеоперационное наблюдение там зачастую невозможно вообще или доступно лишь в очень ограниченном объеме», — отмечает Христо Колев. 

Послеоперационное наблюдение после операции по лечению ожирения абсолютно необходимо для пациентов на протяжении всей жизни. Многие пациенты приходят в центр лечения ожирения после операции и сообщают, что снова набрали вес или перестали соблюдать диету. 

«Некоторые, хотя и знают, как им следует питаться, всё же время от времени позволяют себе сладости. Именно в этот момент пациенты должны вновь проявить активность: снова обратиться к диетологу, больше заниматься спортом или вести дневник питания, чтобы выяснить, в чём именно заключается проблема. Часто бывает так, что многие проходят консультацию по питанию только один раз после операции, а затем больше не ходят на послеоперационные осмотры, хотя они должны проводиться регулярно. Если снижение веса остановилось, необходимо тщательно выяснить, в чем причина, и принять целенаправленные меры для устранения этой проблемы.

Еще одним очень важным моментом является пожизненный прием биологически активных добавок, то есть витаминов и минералов. Здесь решающую роль играют, прежде всего, семейные врачи, ведь именно они продолжают наблюдать за пациентами и должны регулярно, в идеале один-два раза в год, контролировать уровень важных веществ, таких как железо, ферритин, трансферрин, витамин B12 и других витаминов группы B. Если эти показатели становятся слишком низкими, могут возникнуть серьезные симптомы дефицита, которые могут также оказывать влияние на нервную систему или приводить к анемии.

Семейные врачи также отвечают за восполнение недостающих веществ. При дефиците железа недостаточно просто дать пациенту таблетку; особенно у пациентов с шунтированием часто требуется инфузия железа, что, однако, сопряжено с высокими затратами. В результате многие семейные врачи не проводят такие процедуры, что вновь втягивает пациентов в замкнутый круг», — поясняет Христо Колев и в заключение нашего разговора подчеркивает: 

«Кроме того, многие центры лечения ожирения в больницах не имеют статуса учреждений, работающих по договору с медицинскими страховыми компаниями, и поэтому лабораторные исследования не могут быть просто оплачены через медицинскую страховку. Это означает, что пациенты часто остаются недовольны, поскольку не получают всех необходимых услуг по послеоперационному наблюдению, и затем переходят к другому врачу, что не улучшает ситуацию. Таким образом, в идеале последующее наблюдение должно осуществляться семейным врачом, но если он отказывается или не идет на сотрудничество, пациентам приходится нести расходы самостоятельно. К сожалению, такова реальность, поскольку медицинские страховые компании не оплачивают многие из этих необходимых услуг последующего наблюдения в полном объеме.

Это сложная тема, поскольку медицинские страховые компании зачастую ориентируются в первую очередь на затраты, а не ставят пациента в центр внимания. Каждое лечение строго рассчитывается по кодам, и зачастую выделенных средств недостаточно для комплексного ухода. Кроме того, из-за выгодных предложений за рубежом, к сожалению, широко распространен медицинский туризм, например, в области пластической хирургии, что, однако, сопряжено с высокими рисками». 

Большое спасибо, господин Колев, за эти важные предупреждающие слова о бариатрических операциях за рубежом!