Интервью с экспертом д-ром Цинзером об операциях на тазобедренном суставе, сохраняющих сустав

Бывший главный врач (Германия) д-р мед. наук Вольфганг Цинзер — авторитетный специалист в области ортопедии и травматологии, специализирующийся на вопросах и клинических картинах ортопедической и травматологической хирургии. Его международный опыт, в частности, охватывает хирургию тазобедренного сустава с сохранением сустава, артроскопию тазобедренного сустава, включая реконструкцию лабра и хряща, коррекцию таза при дисплазии тазобедренного сустава с помощью минимально инвазивной PAO (периацетабулярной остеотомии), а также корректирующие остеотомии бедренной кости.

Проведя более 2000 операций по пересадке хрящевых клеток в коленном, тазобедренном и голеностопном суставах, он входит в число самых опытных хирургов-ортопедов в мире. В своей современной клинике OrthoExpert доктор Цинзер предлагает комплексную диагностику и лечение на высочайшем научном уровне в соответствии с актуальными рекомендациями. Оперативные вмешательства он проводит в отлично оборудованной частной клинике Graz Ragnitz, где пациенты могут получить первоклассное стационарное обслуживание. Его главная цель — обеспечить пациентам комплексную помощь, позволяющую быстро вернуться к привычному образу жизни, и он специализируется на сохранении суставов, когда это возможно.

На протяжении двух десятилетий он активно работает на национальном и международном уровнях в качестве преподавателя, докладчика и консультанта как для пациентов, так и для коллег в области регенерации суставов и хрящевой ткани. С апреля 2007 года по январь 2022 года д-р Цинзер занимал должность главного врача в больнице Св. Винценца в Динслакене, где ежегодно проводил около 1000 операций по сохранению суставов. С 1 июля 2022 года д-р Цинзер перенес центр своей профессиональной и личной жизни в Штирию (Австрия) и основал Центр ортопедии по сохранению суставов. В качестве президента Общества регенерации хряща и сохранения суставов (QKG) он обеспечивает своим пациентам наилучшее возможное лечение благодаря своему обширному опыту и экспертным знаниям в области ортопедии и спортивной медицины.

Доктор Цинзер имеет личный спортивный опыт в качестве бывшего спортсмена национальной сборной по лёгкой атлетике в тройном прыжке, благодаря чему он обладает особым пониманием потребностей и проблем травмированных спортсменов. Помимо своих специализаций в хирургии он предлагает широкий спектр современных консервативных методов лечения, в том числе инъекции гиалуроновой кислоты, инъекции PRP (плазмы, обогащенной тромбоцитами) и физиотерапию, направленную на защиту хряща. Редакция Leading Medicine Guide имела возможность поговорить с доцентом д-ром Цинзером о методах лечения тазобедренного сустава, направленных на его сохранение, чтобы подробно рассмотреть отдельные варианты.

Значение методов лечения тазобедренного сустава, сохраняющих сустав, заключается в возможности сохранить или восстановить естественную функцию сустава без необходимости его замены эндопротезом (искусственным тазобедренным суставом). Консервативные и нехирургические методы лечения, направленные на сохранение сустава, имеют большое значение для подходящих пациентов, поскольку могут способствовать облегчению боли и устранению ограничений подвижности у пациентов с проблемами тазобедренного сустава. К ним относятся консервативные методы лечения, такие как физиотерапия, контроль веса, медикаментозные методы, влияющие на состояние сустава, а также обезболивающая терапия. Эти подходы направлены на укрепление мышц, стабилизацию суставов и уменьшение воспаления.

«Если пациент страдает от болей и ограничений подвижности в тазобедренном суставе, целенаправленная физиотерапия часто является эффективной мерой для тренировки тазобедренного сустава. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 150 минут тренировок в неделю. Ведь даже неспецифическая нагрузка на мышцы приводит к выделению веществ, обладающих противовоспалительным действием, особенно если речь идет об упражнениях, направленных на разгрузку суставов. Ношение ортезов также способствует разгрузке сустава, особенно у людей с X-образными или O-образными ногами», — так начинает наш разговор доктор Цинзер. Кроме того, важную роль играют неинвазивные методы лечения, такие как инъекции гиалуроновой кислоты или плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), получаемой из собственной крови пациента. PRP всё чаще заменяет повторные инъекции кортизона, поскольку PRP оказывает на сустав аналогичное кортизону воздействие, но не имеет его негативных побочных эффектов. Все чаще используется комбинация гиалуроновой кислоты и PRP, что ещё больше улучшает результаты лечения. Эти методы лечения могут улучшить функцию суставов и временно облегчить боль. Такие методы лечения имеют особое значение на начальных стадиях износа суставов, артроза или других дегенеративных заболеваний суставов.

«Пищевые добавки, а также так называемые «медленнодействующие препараты при остеоартрозе» (SYSADOA), содержащие витамин D, хондроитин, глюкозамин и антиоксиданты, также поддерживают хрящево-костный обмен и могут способствовать улучшению состояния суставной среды. В данном случае я, среди прочего, часто рекомендую комбинированные препараты, например, марки Orthomol, которая производит и продает широкий ассортимент пищевых добавок и витаминных препаратов. Эти продукты предназначены для включения в рацион человека дополнительных витаминов, минералов и других питательных веществ с целью восполнения возможных дефицитов или достижения конкретных целей в области здоровья. Кроме того, важную роль играют определенные аминокислоты и белки. «Продукты, представленные на рынке, доступны в различных вариантах и составах, в том числе в виде мультивитаминных препаратов, белковых добавок, средств для укрепления иммунной системы, пищевых добавок для спортсменов и других специальных формул», — рекомендует д-р Цинзер.

«Очень эффективным является лечение с помощью инъекций плазмы, обогащённой тромбоцитами, PRP (англ. Platelet-Rich Plasma). Для этого у пациента берут кровь, из которой затем с помощью центрифугирования извлекают плазму и концентрированные тромбоциты, обладающие противовоспалительным и заживляющим действием. Их, например, комбинируют со специальной гиалуроновой кислотой и вводят пациенту обратно в суставы. Терапия стволовыми клетками также является одним из вариантов, хотя в текущих исследованиях она пока не демонстрирует наилучшей эффективности и превосходства по сравнению с PRP. В этом случае из жировой ткани человека извлекают и обрабатывают предшественники стволовых клеток, которые затем вводят в сустав. «Клинический опыт показывает, что эта терапия в сочетании с артроскопическим промыванием сустава и «очисткой сустава» демонстрирует более высокую эффективность», — отмечает д-р Цинзер.

В целом, консервативное лечение тазобедренного сустава, направленное на его сохранение, представляет собой комплексный подход, цель которого — сохранить подвижность и качество жизни пациентов, а также свести к минимуму боль без необходимости инвазивных вмешательств. Выбор подходящих мер осуществляется в тесном сотрудничестве между пациентом и ортопедом с учётом индивидуальных потребностей и целей.

Артроскопия тазобедренного сустава играет решающую роль в сохранении тазобедренных суставов, особенно для пациентов с определёнными заболеваниями тазобедренного сустава. Эта малоинвазивная процедура позволяет ортопедическим хирургам, владеющим этой сложной операционной техникой, обследовать, диагностировать и лечить тазобедренный сустав через крошечные разрезы.

Терапевтическая артроскопия тазобедренного сустава применяется в тех случаях, когда в ходе клинического обследования и тщательного анализа необходимых рентгеновских снимков и специальных МРТ-изображений выявляются причины боли, которые можно успешно устранить с помощью артроскопии тазобедренного сустава. Она особенно эффективна при лечении повреждений лабра (суставной губы) или суставного хряща, а также, прежде всего, при так называемом импинджменте тазобедренного сустава. Во время операции ортопеды могут исправлять деформации тазобедренного сустава, приводящие к его преждевременному износу, восстанавливать или удалять поврежденные ткани, снимать воспаление и тем самым надолго улучшать функцию сустава. С помощью артроскопии тазобедренного сустава сегодня можно очень успешно проводить малоинвазивное лечение различных заболеваний тазобедренного сустава, которые ещё несколько лет назад лечились с помощью обширных открытых разрезов. Прежде всего, аномалии формы и изменения в тазобедренном суставе, которые без лечения могут привести к преждевременному артрозу (износу сустава), необходимо своевременно выявлять и лечить хирургическим путем, чтобы надолго сохранить работоспособность собственного сустава. Это особенно важно для молодых пациентов, которым предстоит прожить ещё много лет со своим тазобедренным суставом.

---

Артроскопия тазобедренного сустава — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором в тазобедренный сустав вводится артроскоп (тонкая жесткая трубчатая трубка с камерой и освещением) вводится в тазобедренный сустав для тщательного осмотра и, при необходимости, реконструкции или лечения с помощью специальных дополнительных инструментов.

---

По сравнению с традиционными открытыми операциями на тазобедренном суставе период восстановления после артроскопии тазобедренного сустава, как правило, намного короче. Пациенты могут быстрее восстановить подвижность и вернуться к своей обычной деятельности. «Артроскопия тазобедренного сустава часто является предпочтительным вариантом для молодых пациентов, страдающих такими заболеваниями тазобедренного сустава, как повреждение лабра, фемороацетабулярный импинджмент (FAI) или синовит. Также доказано, что спортсмены с травмами тазобедренного сустава или сопутствующими проблемами получают устойчивую пользу от артроскопии тазобедренного сустава, поскольку она позволяет восстановить функцию сустава и сохранить спортивную работоспособность. Особенно часто от таких проблем страдают футболисты, хоккеисты и спортсмены, занимающиеся единоборствами, и им следует проходить лечение на ранней стадии», — отмечает д-р Цинзер. Чем раньше диагностируются проблемы с тазобедренным суставом, тем выше шансы на успех артроскопии тазобедренного сустава. Она может помочь избежать или замедлить износ сустава и предотвратить прогрессирование заболевания.

Периацетабулярная остеотомия таза (PAO) — это хирургическая процедура, которая применяется в ортопедической хирургии для сохранения тазобедренного сустава при дисплазии тазобедренного сустава.

«Эта операция особенно важна и необходима, если пациент страдает дисплазией тазобедренного сустава — пороком развития, при котором вертлужная впадина не полностью охватывает головку бедра. Это приводит к неравномерной чрезмерной нагрузке на сустав и к преждевременному износу сустава. Раньше пороки развития тазобедренного сустава встречались чаще. Благодаря применению метода ранней диагностики у младенцев с помощью ультразвукового исследования, разработанного проф. Рейнхардом Графом (Австрия), и соответствующей терапии, например, ношения штанишек с раздвижными ножками, частота этого заболевания во многих европейских странах снизилась примерно до 1/5. Однако сегодня минусом является то, что из-за этого многие врачи утратили навыки распознавания и лечения дисплазии», — поясняет д-р Цинзер.

Процедура PAO состоит из нескольких этапов. Сначала под общим наркозом осуществляется доступ к области операции и подготовка пациента. Хирург делает разрез в паховой области, чтобы добраться до тазобедренного сустава. Затем проводится остеотомия, в ходе которой хирург отделяет вертлужную впадину от тазовой кости и перемещает её в новое положение, чтобы скорректировать анатомию тазобедренного сустава. Это обеспечивает более равномерное распределение нагрузки и защищает суставной хрящ. Затем перемещенные фрагменты кости фиксируются в правильном положении с помощью винтов. После фиксации рана зашивается. «Лично я оперирую по малоинвазивному методу датского хирурга Кьельда Собалле, при котором через разрез длиной около 8 см вертлужную впадину аккуратно поворачивают в нужном направлении и фиксируют винтами без отслоения мышц или сухожилий. Благодаря этому пациент гораздо быстрее встает на ноги и имеет хорошие шансы никогда не нуждаться в протезе. Однако пациенты должны обращаться на ранней стадии. Ведь если хрящ уже поврежден или даже разрушен, операция не даст такого длительного эффекта, как обычно!», — объясняет доктор Цинзер.

Регенерация хряща в коленном, тазобедренном и голеностопном суставах включает в себя различные методы и технологии, направленные на восстановление повреждённого хряща и улучшение функции сустава.

«Важно знать, что суставной хрящ на 80 % состоит из воды, не имеет сосудов и нервов и питается исключительно за счёт суставной жидкости. Хрящевые клетки составляют всего 4–8 % хряща. Локальное ограниченное повреждение хряща в коленном суставе часто является следствием травмы или аномалий осанки (например, X-образные или O-образные ноги). В тазобедренном суставе локальное повреждение хряща часто является следствием импинджмента. Импинджмент, также известный как фемороацетабулярный импинджмент (FAI), представляет собой заболевание, при котором из-за аномалий формы тазобедренного сустава возникают ненормальные контактыили столкновениями между костными структурами головки бедра (бедренной кости) и вертлужной впадины (ацетабулума). Эти неестественные столкновения могут приводить к повреждению окружающих структур, включая суставной хрящ. Импинджмент может проявляться в различных формах, в том числе в виде «импинджмента типа Cam» и «импинджмента типа Pincer». В случае импинджмента типа «Cam» головка бедренной кости не имеет круглой формы, а скорее уплощена или даже чрезмерно выпукла, что приводит к её неравномерному трению о тазобедренный сустав. Такой повторяющийся контакт может создавать чрезмерную нагрузку на суставной хрящ и со временем приводить к его повреждению. Импинджмент типа «щипцов», напротив, характеризуется чрезмерным перекрытием головки бедренной кости вертлужной впадиной или чрезмерной выраженностью самой вертлужной впадины (ацетабулума), что также может привести к износу суставного хряща на краю вертлужной впадины и повреждению суставной губы (лабрума)», — поясняет д-р Цинзер.

Хрящ можно восстановить различными способами.

«При матрикс-ассоциированной стимуляции костного мозга (mBMS, от англ. Bone-Marrow-Stimulation) мембрана, например, из сетки коллагена или гиалуроновой кислоты с кровью из костного мозга (которая может содержать стволовые клетки) вводится в поврежденную область. Это способствует регенерации хряща и может быть эффективным при повреждениях средней степени (размер дефекта 1,5–3 см²). При размере дефекта от 2,5 до 3 см² международным «золотым стандартом» считается матрично-ассоциированная аутологичная трансплантация хрящевых клеток (mACI) — наиболее перспективный метод лечения с долгосрочным эффектом. Это ортопедическая процедура для лечения повреждений хряща в суставах, в частности в коленном и тазобедренном суставах. При использовании этой техники у пациента из здоровой области пораженного сустава извлекаются небольшие кусочки здорового хряща и отправляются в сертифицированную лабораторию. Там из этих фрагментов хряща выделяют хрящевые клетки, которые затем культивируют в течение 3–6 недель. Полученные таким образом хрящевые клетки затем во время второй операции пересаживают в поврежденный участок хряща. В дальнейшем для пациента важно ежедневно выполнять лечебную физическую терапию с помощью моторной шины. Только так клетки смогут сформировать хрящ, снижающий нагрузку. К сожалению, этот очень успешный и проверенный на протяжении 25 лет метод применяется гораздо реже, чем следовало бы, из-за неверно направленных стимулов в области политики здравоохранения. «Недавно в рамках крупного исследования мы смогли показать, что при своевременном и правильном применении этого метода можно было бы избежать установки примерно 21 % коленных протезов», — говорит д-р Цинзер о современных методах лечения хряща.

---

Достижения в области регенеративной медицины направлены на изучение использования стволовых клеток и факторов роста для стимулирования регенерации хряща. Это многообещающая, но пока ещё экспериментальная область.

---

Восстановление и реабилитация играют решающую роль в контексте сохранения тазобедренного и коленного суставов. После операции или других мер по сохранению суставов крайне важно добиться наилучших возможных результатов, и именно здесь на первый план выходит реабилитация.

Восстановление функции сустава является основной целью реабилитации. Это включает постепенное восстановление нормального объема движений и стабильности в пораженном суставе. «Мышцы, окружающие сустав, играют решающую роль в его поддержке и разгрузке. Поэтому целенаправленные упражнения для укрепления мышц имеют огромное значение. Я рекомендую так называемую физиотерапию, основанную на оценке и этапах. При этом через регулярные промежутки времени фиксируются определенные объективные параметры, такие как, например, объем мышц, температура кожи, отек сустава, сила… Когда эти параметры достигают желаемого диапазона, начинается следующая фаза нагрузки. Поскольку в начале, после терапии хряща, нагрузка должна быть ограничена для защиты регенерирующегося хряща, при выполнении некоторых упражнений мы используем так называемую тренировку с ограничением кровотока (Blood Flow Restriction Training). При этом бедро перевязывается, что снижает кровоток в бедре во время упражнений с очень небольшими нагрузками и весами. Однако из-за снижения кровоснабжения мышца реагирует таким же ростовым ответом, как если бы использовались большие веса. «Для наращивания мышечной массы и более быстрого восстановления мышечной функции также применяется электростимуляция мышц», — поясняет доктор Цинзер.

Согласно современным научным данным, долгосрочные результаты и качество жизни пациентов, решивших сохранить суставы тазобедренного и коленного суставов, выглядят весьма обнадеживающими. Цель сохранения суставов заключается в том, чтобы как можно дольше сохранить естественные суставы. Это особенно важно для молодых пациентов, предъявляющих высокие требования к подвижности и качеству жизни.

Хотя операции по замене суставов у пожилых пациентов во многих случаях при правильном показании проходят успешно, они всё же сопряжены с определёнными рисками и ограниченным сроком службы имплантатов. Благодаря максимально длительному сохранению суставов можно избежать или значительно отсрочить операции по замене суставов с сопутствующими рисками и, прежде всего, операции по замене имплантатов, которые сопряжены со значительно более высокими рисками. Это оказывает непосредственное влияние на качество жизни населения с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и стремлением к подвижности в пожилом возрасте, поскольку боль может существенно ухудшать повседневную жизнь и участие в различных видах деятельности.

«Одним из ключевых компонентов сохранения суставов является поддержание подвижности. Хорошая подвижность позволяет людям сохранять свою независимость и качество жизни, поскольку они могут справляться с повседневными задачами и участвовать в различных видах деятельности. Кроме того, сохранение суставов может улучшить их функцию и повысить активность. Это может включать в себя возможность заниматься спортом и досугом, что значительно повышает качество жизни. Уровень знаний и навыков в области сохранения суставов пока не соответствует тому, каким он должен быть. Поэтому мы здесь, в клинике OrthoExpert, а также в профессиональной ассоциации QKG (Общество регенерации хряща и сохранения суставов, www.qkg-ev.de), председателем правления которого я являюсь, проводим курсы повышения квалификации и семинары, чтобы многие коллеги могли освоить эти методы лечения. Наш основной посыл заключается в следующем: Хирургия по сохранению суставов эффективна. Нельзя забывать, что повреждение хряща — это тикающая бомба замедленного действия. Ведь хрящ не причиняет боли из-за отсутствия нервов в ткани. Но зачастую из-за нелеченного повреждения хряща развивается артроз, который, как известно, неизлечим. Поэтому так важна ранная диагностика, ведь своевременная терапия, проведенная не позднее чем через 3 года после возникновения повреждения хряща, может остановить или отсрочить развитие преждевременного артроза — чем раньше, тем лучше! Осложнения при лечении хряща крайне редки. И если лечение не дает результата с первого раза, я могу повторить его, и сустав по-прежнему останется на месте. Это не относится к установке искусственных суставов — в этом случае пути назад нет! «Поэтому мы стараемся в различных органах — как среди коллег-специалистов, так и в сфере политики здравоохранения, а также среди пациентов — усилить понимание важности сохранения суставов», — заявляет доктор Цинзер, завершая тем самым нашу беседу.

Доктор Цинзер — большое спасибо за этот содержательный обзор методов лечения, направленных на сохранение суставов!