Современная хирургия коленного сустава и регенеративная терапия: повышение подвижности с помощью стволовых клеток и лечения хряща — интервью с экспертом, доктором медицины Кристианом Лангом

Д-р мед. наук Кристиан Ланг — врач-специалист по ортопедии и травматологии, а также эксперт в области спортивной медицины, ведущий собственную частную практику в Зальцбурге. Как специалист по коленным суставам, он уделяет особое внимание диагностике и лечению заболеваний коленного сустава самых разнообразных причин — от острых спортивных травм до хронических заболеваний, таких как артроз или дегенеративные изменения сустава. При этом он сочетает многолетний опыт с самыми современными медицинскими методами и придаёт большое значение индивидуальному подходу к лечению своих пациентов. В центре его деятельности находятся как консервативные, так и оперативные методы лечения.

Доктор Ланг использует широкий спектр инновационных методов лечения, в том числе ACP-терапию (лечение собственной кровью), ударно-волновую терапию, инъекции гиалуроновой кислоты, технологию EMTT, а также регенеративные методы, такие как терапия стволовыми клетками. Эти методы применяются, в частности, при начальной стадии артроза или повреждениях, вызванных перегрузкой, и направлены на скорейшее облегчение симптомов, подавление воспалительных процессов и отсрочку операции на максимально долгий срок. Если хирургическое вмешательство становится необходимым, доктор Ланг в частной клинике «Веерле-Диакониссен» предлагает полный спектр операций по сохранению и замене коленного сустава.

К ним относятся, в частности, реконструкция крестообразных связок, сшивание и замена мениска, процедуры по замене хряща, операции по изменению положения кости и устранению деротации, а также установка частичных и тотальных эндопротезов. Цель любого лечения — избавить пациента от боли и максимально сохранить естественную подвижность сустава — всегда с прицелом на быстрое и устойчивое возвращение к повседневной жизни или спортивной активности. Помимо специализации на коленном суставе, д-р Ланг также лечит заболевания и травмы других суставов, таких как плечевой, тазобедренный и голеностопный. И здесь применяется индивидуальный подход к лечению, сочетающий новейшие технологии с глубокими знаниями в области ортопедии.

Каждая терапия всегда начинается с подробной диагностики, личной беседы и честной оценки вариантов лечения. Доктор Кристиан Ланг отличается не только профессиональной компетентностью, но и индивидуальным подходом. В своей современно оборудованной клинике в Зальцбурге он встречает своих пациентов с большой самоотдачей и ведет с ними открытый, уважительный диалог. Цель его работы — облегчить боль, вернуть подвижность и тем самым устойчиво улучшить качество жизни своих пациентов — будь то молодые спортсмены, активные пожилые люди или люди с высокими профессиональными нагрузками, страдающие функциональными нарушениями.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с доктором Лангом о хирургии коленного сустава и современных концепциях лечения.

Dr. med. univ. Christian Lang

Проблемы с коленями могут значительно ухудшить качество жизни — будь то спортивные травмы, перенапряжение или возрастной износ суставов. Благодаря современным медицинским методам сегодня существует множество возможностей для целенаправленного улучшения функции коленного сустава. Инновационные методы хирургии коленного сустава, а также регенеративные подходы, такие как терапия стволовыми клетками или лечение хряща, позволяют не только облегчить боль, но и зачастую обеспечить долгосрочное сохранение структуры сустава. Цель состоит в том, чтобы сделать хирургические вмешательства максимально щадящими или в определенных случаях даже избежать их — для большей подвижности, качества жизни и активного повседневного образа жизни.

Точная диагностика является основой любого успешного лечения проблем с коленным суставом — она в значительной степени определяет, будет ли достаточно консервативной терапии или потребуется хирургическое вмешательство.

«Прежде всего, как и во всех областях медицины, на первом месте стоят тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование. При этом для меня особенно важно узнать, как долго уже существуют эти жалобы и проводилось ли ранее какое-либо лечение — в частности, другими врачами или коллегами. Это влияет на дальнейшие шаги, которые будут предприняты. В области визуальной диагностики я в первую очередь полагаюсь на традиционную рентгенографию и МРТ — это два моих основных метода. В зависимости от поставленной задачи могут применяться также ультразвуковое исследование, высококачественная компьютерная томография или другие методы визуализации — в зависимости от того, какие возможности предоставляет диагностический арсенал, чтобы получить максимально точную картину и сделать обоснованную оценку. Цель состоит в том, чтобы провести так называемую стадию заболевания, то есть точно определить текущую стадию заболевания и оценить, возможно ли консервативное лечение. По образованию я хирург, но благодаря техническому прогрессу последних лет консервативная терапия значительно выросла в значимости и сегодня во многих случаях ничем не уступает операции. «Решение о выборе между консервативным и хирургическим лечением, в конечном счёте, всегда индивидуально — оно зависит, среди прочего, от возраста пациента, возможных сопутствующих заболеваний и, конечно же, от общего состояния здоровья», — объясняет доктор Ланг в начале нашей беседы.

При ранних или функциональных проблемах с коленями часто можно обойтись без операции. Вместо этого применяются индивидуально подобранные методы консервативной терапии. Основное внимание уделяется физиотерапии, направленной на укрепление мышц и стабилизацию суставов. В качестве дополнения при повреждениях хряща или воспалительных процессах могут помочь инъекции с использованием обогащенной собственной крови (ACP) или гиалуроновой кислоты. Современные физикальные методы, такие как ударно-волновая терапия или EMTT-терапия, способствуют облегчению боли и регенерации тканей. При хронических болях целесообразно применять мультимодальную терапию боли. Цель состоит в том, чтобы облегчить симптомы, сохранить функцию колена и, по возможности, избежать операции.

Регенеративное лечение хряща с использованием стволовых клеток может стать целесообразной альтернативой хирургическому вмешательству, прежде всего, если повреждение хряща еще не зашло слишком далеко и отсутствуют механические блокады, выраженные аξialные деформации или нестабильность связок.

Особенно у молодых или ведущих активный спортивный образ жизни пациентов с локально ограниченными дефектами хряща — например, после несчастного случая или при начинающейся артрозе — с помощью этой формы терапии часто удается отсрочить операцию или даже избежать её. Терапия стволовыми клетками направлена на стимулирование собственной регенеративной способности хряща и естественное улучшение функции сустава. Часто терапия стволовыми клетками сочетается с другими методами, такими как ACP-терапия или гиалуроновая кислота, для усиления эффекта и дополнительного улучшения состояния суставной среды.

«Правильное название используемых клеток — мезенхимальные стромальные клетки (MSC) или перимезенхимальные клетки. Тем не менее, термин «терапия стволовыми клетками» укоренился, поскольку он более понятен как для пациентов, так и для медицинских работников, не специализирующихся в этой области. Для этой терапии подходят, прежде всего, пациенты с глубокими, локально ограниченными дефектами хряща, у которых предыдущие хирургические вмешательства не привели к достаточному заживлению хряща. Спектр хирургических методов лечения хряща широк — он простирается от микрофрактурирования до таких методов, как Autocart или техники с использованием измельчённого хряща, и заканчивается сложной и дорогостоящей трансплантацией хрящевых клеток. Если такие вмешательства не дают удовлетворительного результата, лечение стволовыми клетками может стать целесообразной альтернативой. От этого лечения также получают пользу пожилые пациенты с запущенным износом хряща, а также молодые люди с предшествующими повреждениями, полученными в результате операций — например, на крестообразной связке или мениске — и выраженными повреждениями хряща третьей или четвертой степени. Подготовка к терапии несложна и сводится, по сути, к диагностике. Кроме того, чаще всего проводится ультразвуковое исследование области, из которой будут извлечены стволовые клетки — как правило, брюшной стенки. Сама процедура длится около часа, проводится амбулаторно и, как правило, под местной анестезией, а по желанию — также под легкой седацией. На этом собственно лечение завершается. Далее следует индивидуально подобранный последующий уход с целенаправленной физиотерапевтической поддержкой, осторожной мобилизацией и вспомогательными мерами, такими как пищевые добавки. «Вся терапия всегда подбирается с учетом потребностей конкретного пациента», — поясняет доктор Ланг.

Stammzelle

Чтобы пациенты могли извлечь пользу из лечения стволовыми клетками коленного сустава, должны быть соблюдены определённые медицинские условия. Решающим фактором является, в первую очередь, степень повреждения хряща. Терапия подходит прежде всего для людей с локально ограниченными дефектами хряща или начальной стадией артроза, у которых структура сустава в целом ещё сохранилась. Хрящевой слой не должен быть полностью разрушен, а сустав не должен быть ни сильно деформированным, ни нестабильным. Также следует заранее исправить значительные отклонения оси — такие как выраженная X- или O-образность ног, — поскольку они могут негативно повлиять на успех лечения.

Современные методы сохранения хряща во многих отношениях значительно отличаются от классических операций на коленном суставе, особенно если рассматривать процесс заживления и долгосрочную нагрузочную способность.

«Трансплантация хряща — это сложная хирургическая операция, которая, как правило, проводится в два этапа. Сначала у пациента берут хрящевые клетки и культивируют их в лаборатории. Затем, во время второй операции, культивированную хрящевую ткань вводят в пораженный участок. Упрощённый вариант этой процедуры заключается в том, чтобы непосредственно во время операции извлечь собственные хрящевые клетки пациента, подготовить их — например, измельчив до состояния мелкой массы («mincing») — и нанести на дефект с помощью собственного клея организма. Этот метод также требует операции под наркозом с госпитализацией. В отличие от него, терапия стволовыми клетками является малоинвазивной процедурой. При этом стволовые клетки — как правило, из жировой ткани — извлекаются, обрабатываются и вводятся в поражённый сустав. Эти клетки отличаются так называемой плюрипотентностью, то есть способностью дифференцироваться в различные типы клеток. Цель заключается в том, чтобы благодаря их взаимодействию с окружающими тканями запустить регенеративные процессы, уменьшить воспаление и стабилизировать хрящевую ткань. Однако терапия стволовыми клетками подходит только в том случае, если сохранилась определённая базовая структура хряща. При глубоких дефектах, достигающих кости, одной только этой терапии недостаточно. В таких случаях целесообразно сочетать хирургическое лечение хряща с последующим введением стволовых клеток, чтобы стимулировать регенерацию и стабилизировать дефект в долгосрочной перспективе», — констатирует д-р Ланг.

Важна реалистичная оценка индивидуальной ситуации, поскольку успех в значительной степени зависит от степени повреждения, сотрудничества со стороны пациента и тщательного выбора подходящего метода лечения. Цель всегда заключается в том, чтобы как можно дольше сохранить естественную функцию сустава — и тем самым не только подвижность, но и качество жизни.

Stammzelle 2

Первые ощутимые улучшения после лечения часто наступают очень быстро — многие пациенты отмечают первое облегчение уже в день процедуры или на следующий день. В других случаях это занимает примерно две–три недели. Однако фактический эффект терапии может развиваться в течение периода до шести месяцев. В течение этого полугода эффект раскрывается в полной мере, и всё, что достигается за этот период, считается возможным терапевтическим результатом.

«По истечении этих шести месяцев эффект, как правило, достигает своего максимума. С этого момента всё чаще становится очевидным, что достигнутые улучшения могут сохраняться в течение трёх–четырёх лет — совершенно без дополнительных мер. Если через несколько лет возникнет повторная необходимость, процедуру в принципе можно повторить. При этом, однако, необходимо заново оценить, ухудшилось ли за это время состояние поражённого сустава и целесообразно ли повторное лечение. Речь не идет о процедуре, которая регенерирует сустав или полностью восстанавливает хрящ. Цель, скорее, заключается в облегчении симптомов, улучшении подвижности и повышении качества жизни. Однако полного восстановления сустава с помощью этой процедуры достичь не удастся. Формально ограничений на количество повторений процедуры нет. Однако на данный момент пока отсутствуют достаточные данные о долгосрочных результатах, полученных в ходе нескольких циклов лечения — например, в течение двенадцати лет и более. Помимо медицинской целесообразности следует учитывать и экономический аспект, поскольку во многих случаях расходы не покрываются государственной медицинской страховкой. Пациенты, как правило, оплачивают их самостоятельно или через частную дополнительную страховку», — говорит д-р Ланг и добавляет:

«Сама терапия стволовыми клетками для большинства пациентов протекает в основном безболезненно. Забор жировых клеток обычно производится из брюшной стенки под местной анестезией. При этом под кожу вводится анестетик вместе с раствором, что делает забор практически безболезненным. Может ощущаться лишь лёгкое тянущее или покалывающее ощущение, которое, однако, обычно длится очень недолго. Инъекция в сустав несколько более неприятна, так как там обходятся без местной анестезии — она могла бы снизить эффективность стволовых клеток. Вместо этого кожа в месте укола сильно обезболивается с помощью криотерапии, что значительно снижает боль. Сама инъекция обычно вызывает лишь кратковременную боль, похожую на давление. В последующие часы или в течение одного-двух дней может возникнуть неприятное ощущение давления, поскольку вводимое вещество значительно более вязкое, чем при обычных инъекциях. Однако это недомогание хорошо устраняется с помощью обычных обезболивающих препаратов».

Patientenzufriedenheit

Сочетание хирургии коленного сустава и биологической регенерации, например, с помощью лечения собственной кровью или терапии стволовыми клетками, представляет собой многообещающее направление развития ортопедической терапии, поскольку оно способствует заживлению суставов естественным путем и может улучшить результаты хирургических вмешательств. Такой интегративный подход позволяет объединить преимущества современной хирургии с регенеративными свойствами биологических методов лечения, чтобы оптимизировать как обезболивание, так и долгосрочное выздоровление.

Кортизон часто применяется при острых симптомах, особенно в коленном суставе, для быстрого облегчения боли. По сравнению с терапией стволовыми клетками, главным преимуществом кортизона является очень быстрое действие. В сочетании с обезболивающим средством воспалительный процесс, как правило, немедленно подавляется, что приводит к быстрому облегчению симптомов.

Доктор Ланг подчеркивает по этому поводу: «Кортизон не способствует регенерации хряща и не улучшает в долгосрочной перспективе функцию суставной слизистой оболочки или суставной капсулы, которые играют центральную роль в течении заболевания. Таким образом, речь идет о краткосрочном решении, действие которого — в зависимости от случая — длится несколько недель, а в редких случаях — несколько месяцев. При этом не происходит никаких структурных улучшений в суставе. По этой причине с точки зрения долгосрочной терапии кортизон не совсем сопоставим со стволовой клеточной терапией. Кортизон применяется, прежде всего, в тех случаях, когда требуется немедленный эффект — например, при остром отеке и боли в колене перед предстоящей поездкой или важным событием. В таких случаях кортизон обеспечивает быстрое облегчение, тогда как терапия стволовыми клетками требует определенного планирования и времени для проявления эффекта. Однако кортизон не подходит для достижения долгосрочных результатов и поэтому, как правило, применяется только в острых исключительных ситуациях. Терапия стволовыми клетками, напротив, направлена не только на кратковременное облегчение боли, но и на долгосрочное улучшение функции сустава. Она стимулирует регенеративные процессы и, таким образом, может оказывать положительное воздействие в течение месяцев и лет. Побочные эффекты при этом крайне редки. Противопоказаний практически нет — лишь у пациентов, принимающих сильные антикоагулянты, дозировку лекарств на время лечения необходимо временно скорректировать, аналогично тому, как при хирургическом вмешательстве. Как правило, достаточно перерыва на 48 часов. Процедура проводится в специально оборудованном процедурном кабинете под мониторингом, что позволяет обеспечить безопасность пациентов на протяжении всей процедуры. Ограничения существуют лишь при очень запущенной артрозе — в таких случаях необходимо индивидуально оценить, целесообразно ли продолжение лечения».

В будущем спектр терапевтических возможностей в клинике в Зальцбурге будет ещё более расширен — некоторые из этих методов уже доступны сегодня. К ним относится, например, лечение озоном, которое, как доказано, способно стимулировать активность стволовых клеток. Этот метод служит вспомогательной мерой для дальнейшего стимулирования регенеративных процессов. Также всё чаще применяется криотерапия, которая уже является неотъемлемой частью предлагаемых консервативных методов лечения.

«В целом спектр терапевтических услуг очень широк. Он включает инфузионную терапию для регулирования кислотно-щелочного баланса, а также целевые пищевые добавки, которые специально разрабатываются и подбираются в сотрудничестве с фармацевтами. В частности, препараты с коллагеном в ходе исследований доказали свою эффективность для регенерации различных тканевых структур организма. Это дополняется другими проверенными веществами, такими как коэнзим Q10 и высококачественные омега-3-жирные кислоты. Цель состоит в том, чтобы обеспечить пациентам комплексную поддержку — от первого обращения до завершения лечения. При этом применяются как консервативные, так и оперативные методы лечения, которые дополняются услугами лечебных массажистов, физиотерапией и индивидуально подобранными мерами, чтобы обеспечить наилучший уход», — рассказывает доктор Ланг и даёт ещё несколько рекомендаций по профилактике повреждений хряща:

«С медицинской точки зрения в вопросах профилактики существует ряд распространённых ошибок в обращении с коленными суставами. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, часто склонны к избыточному весу — это значительный фактор риска развития проблем с суставами. С другой стороны, занятия спортом также могут быть проблематичными, если они выполняются неправильно. В частности, бег часто выбирают в качестве вида спорта, хотя именно он может быть очень нагрузочным при уже имеющихся проблемах с суставами или старых травмах. Поэтому целесообразно целенаправленно подбирать вид спорта. Визит к ортопеду или врачу спортивной медицины может помочь оценить индивидуальное состояние — например, ось ног, структуру мышц или общую нагрузочную способность суставов. Часто отсутствует сбалансированная программа тренировок: многие занимаются исключительно тренировками на выносливость и пренебрегают не менее важными силовыми тренировками. Также часто упускают из виду растяжку, например, в рамках йоги, хотя она вносит существенный вклад в здоровье суставов. В целом многим не хватает осознанного подхода к собственной физической выносливости. Медицинская оценка может помочь подобрать подходящий вид активности. В области питания сбалансированный подход также играет ключевую роль — ни чисто растительный рацион, ни исключительно белковый. Сбалансированный кислотно-щелочной баланс также имеет решающее значение: низкий уровень кислотности благотворно влияет на суставы, сухожилия и мышцы и может значительно уменьшить воспалительные реакции в организме».

Большое спасибо за беседу, уважаемый доктор Ланг!

Александра Пфицманн