Интервью с экспертом, доктором медицины Николя Рикертом — «Современная урология»: ботулинический токсин при гиперактивном мочевом пузыре

Д-р мед. наук Николас Рикерт — выдающийся специалист в области урологии. В качестве медицинского директора Немецко-французского центра медицинского обслуживания (DFMVZ) в Саарбрюккене он предлагает широкий спектр современных методов диагностики и лечения в урологии. Его опыт охватывает широкий спектр направлений — от уроонкологии и андрологии до инновационных методов, таких как лечение гиперактивного мочевого пузыря с помощью ботулинического токсина. Этот современный метод лечения позволяет ему эффективно лечить пациентов с функциональными нарушениями мочевого пузыря.

Д-р Рикерт известен своим умением сочетать высокоспециализированные медицинские процедуры с подходом, ориентированным на пациента. Особое внимание он уделяет минимально инвазивным вмешательствам, таким как вазэктомия без скальпеля. Этот щадящий метод постоянной контрацепции у мужчин является ярким примером его точного и чуткого подхода к хирургическим вмешательствам. Его академический путь начался с изучения информатики в Университете Саарланда. После окончания медицинского факультета Венского медицинского университета и прохождения всесторонней специализированной подготовки в клинике Knappschaftsklinikum Sulzbach доктор Рикерт практикует урологию на самом высоком уровне.

В немецко-французском центре медицинских услуг (MVZ) доктор Рикерт поощряет междисциплинарное сотрудничество, что подчеркивает его приверженность комплексному и индивидуальному подходу к лечению пациентов. Сочетая техническое мастерство и человеческое сочувствие, он создает атмосферу в своей практике, которая отличается как современностью, так и чуткостью. Преданность делу доктора Рикерта и его международная ориентация делают его надежным партнером для пациентов в Саарланде и за его пределами, при этом он стремится уже сегодня воплотить в жизнь урологию будущего.

Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с доктором Рикертом именно на тему «Современная урология: ботулинический токсин при гиперактивном мочевом пузыре» и узнать больше.

В современной урологии инновационные методы лечения, такие как терапия ботулиническим токсином, предлагают удобные для пациентов решения часто встречающихся урологических проблем. Инъекции ботулинического токсина эффективно помогают при гиперактивном мочевом пузыре, уменьшая непроизвольные мышечные сокращения и тем самым улучшая качество жизни пациентов. 

Причины гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) многообразны и сложны. Они могут быть как неврологического, так и мышечного, а также локального характера. Во многих случаях точная причина остается неясной, что может затруднять лечение. 

«Причины гиперактивного мочевого пузыря в принципе можно разделить на две категории. С одной стороны, существует нейрогенное нарушение мочеиспускания, при котором в основе проблемы лежит определённое неврологическое заболевание. Типичными причинами являются такие неврологические заболевания, как рассеянный склероз, инсульт, болезнь Паркинсона или повреждения спинного мозга. При этих заболеваниях причина понятна, так как непосредственно поражены нервные пути, управляющие мочевым пузырем. Даже длительно протекающий, плохо контролируемый диабет может вызывать повреждение нервов, что, в свою очередь, приводит к гиперактивности мочевого пузыря. Вторая форма — так называемый идиопатический гиперактивный мочевой пузырь, при котором точная причина чаще всего остается неясной. Здесь важную роль играют факторы риска: например, женщины страдают от этого в два раза чаще, чем мужчины, а избыточный вес также повышает риск. У женщин в период менопаузы к этому добавляется ещё и гормональное влияние: уровень эстрогена снижается, что приводит к сухости слизистых оболочек во влагалищной области. Это постоянное раздражение может воздействовать на мочевой пузырь и тем самым способствовать развитию гиперактивного мочевого пузыря», — объясняет доктор Рикерт в начале нашего разговора и продолжает:

«Многие пациенты также сообщают, что из-за страха перед внезапным позывом к мочеиспусканию пьют так мало, что сильно ограничивают качество своей жизни. Они избегают социальных контактов, практически не выходят из дома, потому что всегда должны знать, где находится ближайший туалет — это существенное ограничение в повседневной жизни. У некоторых пациентов наблюдаются только типичные симптомы внезапного позыва к мочеиспусканию, похожие на симптомы цистита. Другие страдают от императивного недержания мочи, при котором они больше не могут контролировать мочевой пузырь и даже неконтролируемо теряют мочу. Эти симптомы встречаются примерно с одинаковой частотой. В принципе, это касается всех возрастных групп: хотя у женщин в период менопаузы свою роль играют гормональные изменения, от этого страдают и более молодые пациенты. Особенно важна психологическая составляющая: хронический стресс, тревожные расстройства или горе также могут вызывать или усугублять эти симптомы. Известно, что стресс влияет не только на желудок или кишечник, но и может сказываться на мочевом пузыре. Таким образом, стресс является значимым фактором риска развития гиперактивного мочевого пузыря».

Лечение ботоксом при гиперактивном мочевом пузыре впервые было применено примерно в 1990 году у пациентов с нейрогенным нарушением мочеиспускания. С 2006 года эта терапия разрешена также при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре. 

Перед этим необходимо провести всестороннюю диагностику.

«Первым шагом в диагностике всегда является подробный сбор анамнеза, в ходе которого обсуждаются жалобы пациента. Затем проводится экспресс-анализ мочи с помощью тест-полосок, чтобы сразу выявить наличие крови в моче или признаки воспаления. При необходимости назначается посев мочи. Это позволяет, прежде всего, исключить цистит как причину жалоб. Кроме того, проводится ультразвуковое исследование, в ходе которого оцениваются мочевой пузырь, почки и мочевыводящие пути. Особенно часто в ходе этих обследований выявляется наличие остаточной мочи, то есть неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь, что объясняет частые походы в туалет. Терапия с использованием ботокса не является первым шагом в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Сначала пациенту предоставляется подробная информация о тренировке мочевого пузыря, которую больные могут самостоятельно проводить дома. Цель состоит в том, чтобы отсрочить позыв к мочеиспусканию посредством целенаправленного сдерживания — то есть не идти сразу в туалет, а в определенной степени подавлять позыв к мочеиспусканию. Если эта тренировка не приносит достаточного успеха, обычно назначается лекарство, чаще всего антимускариновый препарат (действие нейромедиатора ацетилхолина блокируется на так называемых мускариновых рецепторах. Благодаря этому мышцы мочевого пузыря расслабляются). У многих пациентов эти препараты приводят к значительному облегчению симптомов, и у некоторых из них через несколько месяцев их можно отменить, после чего пациент остается без симптомов. Вопрос о том, удастся ли отменить прием препаратов надолго или симптомы вновь появятся, зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента. Некоторым пациентам лекарства необходимы на постоянной основе, поскольку симптомы возвращаются после их отмены. Кроме того, некоторые плохо переносят лекарства или недостаточно реагируют на терапию. В таких случаях ботокс может стать целесообразной альтернативой, однако он никогда не является первым этапом лечения. Многие пациенты только благодаря этому медикаментозному лечению достигают того этапа, когда применение ботокса становится целесообразным. В принципе, пациентов, у которых терапия ботоксом должна быть исключена, очень мало. Прежде всего важно убедиться в отсутствии цистита на данный момент; в этом случае лечение можно просто отложить, сначала назначив антибиотик и перенеся процедуру на более поздний срок. Особую осторожность следует проявлять в отношении пациентов с известными нарушениями свертываемости крови или принимающих антикоагулянты. В таких случаях перед лечением необходимо соответствующим образом приостановить прием лекарств, чтобы свести к минимуму риск кровотечений. До сих пор после таких процедур практически не наблюдалось кровотечений или осложнений, поэтому лечение, как правило, можно проводить безопасно, при условии соблюдения соответствующих мер предосторожности», — объясняет д-р Рикерт.

Терапия ботулиническим токсином при гиперактивном мочевом пузыре основана на целенаправленном применении этого нервно-паралитического яда с целью снижения мышечной активности в мочевом пузыре и, таким образом, значительного облегчения симптомов. При этом ботулинический токсин вводится в гладкую мускулатуру мочевого пузыря. Обычно это происходит под местной анестезией или лёгкой седацией, а инъекции чаще всего делаются в несколько небольших точек в области стенки мочевого пузыря. Цель заключается в том, чтобы подавить чрезмерное сокращение мышц мочевого пузыря, которое является причиной многих симптомов, таких как резкое позывы к мочеиспусканию, ночное мочеиспускание или неконтролируемое опорожнение мочевого пузыря.

«Если пациент уже перепробовал все возможные методы, но лечение до сих пор не принесло желаемого результата, терапия ботоксом может стать целесообразным вариантом. Процедура начинается с отдельного визита в клинику. Пациента укладывают на гинекологическое кушетку, после чего проводится цистоскопия с помощью цистоскопа — тонкого инструмента для осмотра. После местной анестезии цистоскоп вводят в мочевой пузырь для осмотра слизистой оболочки. Затем через цистоскоп вводится небольшая специальная игла, с помощью которой ботокс вводится примерно в десять различных участков мышц мочевого пузыря. Введение ботокса в мышцы занимает, как правило, всего 1–2 минуты. Процедура, как правило, практически не сопровождается болезненными ощущениями. «Многие пациенты почти ничего не чувствуют, некоторые испытывают дискомфорт, но лишь в исключительных случаях процедуру приходится прерывать из-за болезненных ощущений», — поясняет доктор Рикерт.

---

Что касается дозировки: стандартное количество составляет 100 международных единиц (МЕ), которые распределяются по нескольким участкам. Это количество можно корректировать индивидуально; например, дозу можно увеличить, если эффект после первой процедуры оказался недостаточным.

---

Доктор Рикерт рассказывает о механизме действия: «Эффект обычно наступает примерно через две недели и, как правило, сохраняется от 6 до 12 месяцев. У некоторых пациентов эффект может сохраняться даже дольше, хотя ботокс распадается не позднее чем через год. Большинство пациентов в течение этого периода замечают, что симптомы ослабевают, и назначают новый приём, когда эффект проходит. Установленного интервала нет — лечение повторяют только в случае повторного появления симптомов. Пока симптомы присутствуют, терапия продолжается; при их возвращении проводится повторное введение ботулотоксина».

---

Эффект от терапии ботулиническим токсином при гиперактивном мочевом пузыре, как правило, ограничен во времени и обычно длится от шести месяцев до года. Индивидуальная продолжительность эффекта зависит от различных факторов, таких как степень выраженности симптомов, возраст пациента, точная дозировка и ход лечения.

---

В принципе, риск при применении очень низок, поскольку инъекции проводятся только в контролируемых медицинских условиях и опытными врачами. Могут возникнуть небольшие кровотечения в местах уколов, однако такие случаи наблюдаются крайне редко.

«У некоторых пациентов существует вероятность развития реакции гиперчувствительности к препарату или его компонентам, однако такие реакции встречаются крайне редко — я сам, проведя сотни процедур, ни разу с ними не сталкивался. Еще один риск заключается в том, что ботокс может слишком сильно ослабить мышцы мочевого пузыря. Это может привести к тому, что мочевой пузырь после мочеиспускания не опорожняется полностью, что приводит к образованию остаточной мочи. В результате мочевой пузырь остаётся слегка наполненным, несмотря на то что мочеиспускание уже произошло. Это так называемое образование остаточной мочи в большинстве случаев не имеет серьёзных последствий, однако к нему следует относиться с должной серьёзностью. В очень редких случаях, которые я наблюдал лишь один или два раза, мочевой пузырь остаётся настолько полным, что пациенты вынуждены либо носить мочевой катетер, либо самостоятельно проводить катетеризацию для регулярного опорожнения мочевого пузыря до тех пор, пока действие ботокса не пройдет. «Бывают случаи, когда после лечения пациенты на протяжении многих лет не испытывают никаких симптомов, а иногда даже навсегда. Однако это исключение. В большинстве случаев симптомы возвращаются в течение двенадцати месяцев, поскольку действие ботокса ослабевает», — поясняет д-р Рикерт.

До внедрения терапии ботоксом для лечения гиперактивного мочевого пузыря уже существовали различные традиционные методы, которые применяются в лечении и по сей день. Наиболее распространёнными лекарствами являются антимускариновые препараты. 

«Эти препараты уже относительно давно представлены на рынке и часто используются для облегчения симптомов. При необходимости их можно также комбинировать с препаратами новых групп, такими как агонисты бета-3-адренорецепторов, которые представляют собой сравнительно новую разработку. Кроме того, существует электростимуляционная терапия, при которой электрические импульсы, подаваемые через электроды, размещенные на животе, во влагалище или ректально вблизи мочевого пузыря, воздействуют на мышцы мочевого пузыря. Эта терапия, расходы на которую в основном покрываются медицинской страховкой, сопряжена с низким риском, может проводиться в домашних условиях и является хорошим дополнением к медикаментозным методам лечения. По сравнению с лекарствами в форме таблеток терапия ботоксом считается более переносимым вариантом лечения. Лекарственные препараты, в частности антимускариновые средства, действуют системно, попадая в кровоток, и тем самым влияют на весь организм. Эти побочные эффекты могут вызывать сухость во рту, нарушения зрения, запоры или, в редких случаях, даже нарушения когнитивных функций, такие как деменция, особенно у пожилых пациентов, которые уже принимают много лекарств. Ботокс действует исключительно локально в мочевом пузыре, не попадая в кровоток. Благодаря этому риск побочных эффектов значительно снижается, что делает лечение гораздо более переносимым. Для пациента это означает, прежде всего: меньшее количество ежедневных или еженедельных приёмов лекарств, отсутствие необходимости постоянно об этом думать и простоту в применении — достаточно один раз сходить к врачу, пройти процедуру, и на длительное время можно не беспокоиться», — подчеркивает доктор Рикерт.

Результаты лечения ботулиническим токсином, как правило, значительно различаются у пациентов с неврологической и неврологической гиперактивностью мочевого пузыря. 

«По моему опыту, терапия ботоксом дает очень хорошие результаты у обеих групп — как у пациентов с нейрогенной причиной гиперактивности мочевого пузыря, так и в идиопатических случаях. Однако в специализированной литературе отмечается, что эффективность при нейрогенных причинах зачастую бывает несколько выше, то есть показатель успешности в этих случаях, как правило, выше. Тем не менее в целом показатель успешности очень высок, хотя время от времени встречаются отдельные пациенты, у которых лечение не приносит желаемого результата. У некоторых она не действует вообще, что трудно объяснить. В таких случаях можно попытаться оптимизировать лечение, например, путем увеличения дозы ботокса или комбинации с лекарственными препаратами. В принципе это целесообразный вариант. У пациентов, которые уже прошли курс лечения, также можно еще раз увеличить дозу для достижения лучшей эффективности. Что касается дозировки, то ориентируются на эффективность: если пациент доволен текущей дозировкой, её оставляют без изменений. Однако если эффект ослабевает через несколько месяцев или пациент с самого начала был недоволен, по согласованию рассматривается возможность назначения более высокой дозы. Как правило, дозу увеличивают не более чем до 200 единиц, в отдельных случаях иногда даже до 300 единиц. Дальнейшее повышение дозы, как правило, не имеет смысла. В таком случае лучше поискать альтернативные методы лечения», — отмечает д-р Рикерт.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря с помощью ботокса в Германии к настоящему времени довольно широко распространено и полностью оплачивается медицинскими страховыми компаниями, несмотря на то что эта терапия является дорогостоящей. Ежегодно проводится множество процедур, и их число постоянно растёт, поскольку этот метод хорошо зарекомендовал себя на практике. 

В заключение д-р Рикерт комментирует: «Пациентами, обращающимися за этой процедурой, в основном являются женщины в возрасте от 50 до 80 лет, хотя не исключаются и более молодые пациентки. Лечение часто проводится врачом-специалистом, который, как правило, уже выполнил несколько сотен таких процедур. Важным аспектом является то, что большинство пациентов находят в себе смелость обратиться к врачу только после многих лет страданий. Особенно такие темы, вызывающие чувство стыда, как недержание мочи, долгое время замалчиваются, что приводит к значительному ухудшению качества жизни. Во время консультации мы подчеркиваем, насколько проста и безопасна инъекция ботулинического токсина. Это короткая, сравнительно безболезненная процедура, которая обычно занимает всего несколько минут, и после неё пациентки могут сразу же вернуться домой. Многие пациенты отмечают, что после лечения у них значительно уменьшились симптомы, а качество жизни значительно улучшилось — зачастую даже в тех случаях, когда проблема существовала уже много лет, пациенты вновь становятся более активными и возвращаются к повседневной жизни. В нашем лечебном центре терапия ботоксом налажена на высоком уровне. Мы обладаем большим опытом и ежегодно лечим этим методом множество пациентов. Наша цель — предложить страдающим этим заболеванием быструю, простую и эффективную помощь, чтобы они снова могли беззаботно наслаждаться жизнью. Особенно радует то, что многие пациенты остаются нам верны на протяжении долгого времени, что подтверждает доверие к нашему лечению. Мы благодарны за возможность внести свой вклад в значительное улучшение качества жизни этих людей».

Уважаемый доктор Рикерт, большое спасибо за то, что рассказали нам об этом методе лечения, который для многих пока ещё не так хорошо известен!