Консервативная регенеративная терапия гонартроза

Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о консервативной регенеративной терапии гонартроза в ходе беседы с доктором Боргманном.

Гонартроз, то есть изнашивание коленного сустава, относится к числу наиболее распространённых заболеваний суставов и может значительно ухудшить качество жизни пациентов. В то время как хирургическое лечение часто рассматривается как крайняя мера, консервативная регенеративная терапия приобретает всё большее значение.

Цель этих современных методов лечения — сохранить функцию сустава, облегчить боль и замедлить прогрессирующее разрушение хряща — без хирургического вмешательства. Инновационные методы, такие как экстракорпоральная ударно-волновая терапия, инъекции PRP или применение биологических лечебных импульсов, открывают новые перспективы в лечении гонартроза и позволяют обеспечить индивидуально адаптированное, щадящее лечение. 

Пациенты с гонартрозом, как правило, обращаются за медицинской помощью, когда боль и ограничения движений в повседневной жизни усиливаются. Индивидуальная диагностика играет ключевую роль при выборе подходящего метода консервативной терапии гонартроза — особенно в контексте регенеративных методов. 

«Когда речь идет о гонартрозе, мы сначала выясняем, что именно привело пациента к нам. Часто это боли, усиливающиеся при нагрузке, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов. Пациенты сообщают, что при занятиях спортом они больше не могут быть такими же активными, как раньше. Так, например, игра в теннис, тренировки или бег по пересеченной местности по-прежнему возможны, но уже на неровной поверхности, в полевых условиях или в горной местности возникают проблемы.

Особенно у пожилых людей, любящих пешие прогулки, часто замечается, что они не могут больше идти в ногу с группой на крутых подъемах или длительных подъемах из-за болей в коленях. Это может касаться любого вида нагрузки, вызывающей боль. Кроме того, при имеющемся гонартрозе симптомы иногда проявляются только при перенагрузке. Это означает, что колено реагирует на перенагрузку даже в том случае, если ранее никаких симптомов не наблюдалось, и это проявляется в виде боли, отеков или иногда даже повышенного тепла.

Также могут возникать ночные боли или перенапряжение сустава, часто без того, чтобы пациент это осознавал. В качестве причины всего этого прежде всего считается износ, но к настоящему времени известно, что в большинстве случаев речь идет о так называемом «тихом воспалении» (Silent Inflammation). Это приводит к тому, что разрушение хряща преобладает над процессами его восстановления, и, следовательно, дегенерация прогрессирует. Что касается возраста, то, как правило, речь идет о пациентах старше 50 лет.

У более молодых людей, у которых симптомы появляются ещё до 40 лет, это скорее необычно и требует более тщательного обследования; в таких случаях могут играть роль другие причины, такие как ревматические заболевания или травмы, например, после разрыва крестообразной связки в молодости. В таких случаях причиной симптомов может служить биомеханическая нестабильность или аξialное смещение. Однако в основном именно у пациентов старше 50 лет это заболевание, связанное с износом, протекает в пределах нормы», — объясняет д-р Боргманн в начале нашего разговора.

Артроз — это не однородное заболевание, а сложное взаимодействие структурных, функциональных и воспалительных процессов, которые могут значительно различаться от пациента к пациенту. Методы визуализации, такие как рентген, МРТ или 4D-измерение осей позвоночника и ног, дают точную информацию о структурном состоянии коленного сустава, например, об износе хряща, изменениях суставной щели, неправильное расположение осей или сопутствующие патологии, такие как кисты Бейкера или субхондральные изменения кости.

Эта информация необходима для правильной оценки степени артроза и принятия решения о целесообразности и перспективности применения регенеративных методов — таких как PRP, ударно-волновая или лазерная терапия. 

«Когда пациент обращается к нам, диагностика, как правило, начинается с подробного сбора анамнеза, поскольку именно он является основой постановки диагноза. При этом я уделяю особое внимание выяснению того, при каких движениях или видах деятельности возникают боли, что их усугубляет, а что облегчает. Это чрезвычайно помогает выявить точную причину жалоб и уточнить диагноз. Затем следует мануальный осмотр, в ходе которого мы всегда учитываем общую статику тела.

Пациента обычно осматривают в нижнем белье, чтобы мы могли хорошо оценить положение позвоночника, таза и стоп и выявить смещения осей или неправильное распределение нагрузки. После этого проводится пальпаторное обследование самого коленного сустава. Как правило, ультразвукового исследования нам достаточно для постановки диагноза, и в большинстве случаев нам не требуется рентген или МРТ.

МРТ может быть назначена для более точной оценки костных структур, например, при подозрении на выраженное раздражение кости или костный отек, которые указывают на усиление процесса разрушения хряща. «При обычных дегенеративных изменениях обычно достаточно ультразвукового исследования, но в случаях, когда возникает подозрение на возможный некроз кости или более серьезное поражение костной ткани, целесообразно провести МРТ», — описывает диагностику д-р Боргманн и продолжает: 

«Результаты обследования играют решающую роль при принятии решения о том, продолжать ли консервативное лечение или рассмотреть возможность операции. Как правило, консервативная терапия является методом первого выбора примерно в 95–98 процентах всех случаев. Меня всегда удивляет, что даже при запущенных дегенеративных изменениях благодаря последовательному и целенаправленному контролю воспаления, щадящему режиму и снижению раздражения можно добиться хороших результатов и избавить пациентов от боли или значительно облегчить их состояние.

Благодаря этому они могут без проблем справляться с повседневными делами. Показания к операции я вижу только в том случае, если возникают конкретные сопутствующие проблемы, которые длительно ухудшают функцию сустава. Например, если при тяжелой гонартрозе наблюдается значительный дефицит разгибания, таз явно смещен, и из-за этого страдает позвоночник. Тогда необходимо лечить именно эти сопутствующие проблемы, ведь истинная проблема заключается не только в колене, но и в деформации, которая создает нагрузку на другие структуры. В таких случаях операция целесообразна, чтобы разорвать этот замкнутый круг».

Регенеративные методы лечения гонартроза направлены на активацию естественных механизмов заживления организма и остановку или замедление дегенеративных процессов в коленном суставе. В отличие от чисто симптоматического лечения, они опираются на биологические процессы восстановления и регенерации в повреждённом суставе. 

Одним из ключевых биологических процессов является стимуляция регенерации клеток — в частности, хондроцитов, то есть клеток, образующих хрящ. Такие методы, как PRP-терапия (плазма, обогащенная тромбоцитами) или методы на основе стволовых клеток, основаны на выделении факторов роста, которые подавляют воспаление и могут стимулировать образование нового хрящевого и соединительного тканей. При этом происходит модуляция местной иммунной среды, что приводит к ослаблению воспалительных процессов и подавлению катаболических (разрушающих) механизмов в хряще.

Еще один эффект касается синовиальной жидкости в колене: благодаря регенеративным методам лечения ее состав может улучшиться, что повышает скользкость суставных поверхностей и снижает механическое трение — важное условие для облегчения боли и улучшения подвижности. Кроме того, такие методы, как ударно-волновая терапия или электромагнитная трансдукционная терапия, стимулируют микроциркуляцию и клеточные метаболические процессы в окружающих тканях.

Это улучшает кровоснабжение хряща, суставной капсулы и мышц и может привести к повышению жизнеспособности тканей. В целом регенеративные методы лечения могут положительно повлиять на течение гонартроза, уменьшая воспаление, облегчая боль, нормализуя обмен веществ в суставе и даже запуская процессы структурной регенерации на ранних и средних стадиях заболевания. Благодаря этому пациенты не только улучшают качество жизни, но и зачастую выигрывают драгоценное время до того, как станет необходимым хирургическое вмешательство. 

По этому поводу д-р Боргманн поясняет: «Что касается консервативных методов лечения, наш подход основан на стандартизированной схеме, которая в целом ориентирована на проверенные комбинации, но при этом адаптируется индивидуально. Цель состоит в том, чтобы с помощью множества регенеративных методов добиться синергетического эффекта и целенаправленно воздействовать на различные ткани, вовлечённые в проблему.

При первичном осмотре мы часто начинаем с фокусированной ударно-волновой терапии, с помощью которой лечим различные структуры, в том числе мягкие ткани, такие как суставная капсула и связочный аппарат, которые играют роль в возникновении боли. Такой подход способствует регенерации в суставной оболочке и стимулирует образование определённых рецепторов, в частности рецептора CD44, который играет важную роль в процессе заживления. Примерно через неделю следует инъекция плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), и гиалуроновой кислоты, чтобы целенаправленно улучшить состояние сустава, суставной обмен веществ и снизить внутрисуставную воспалительную активность.

Этот период продолжительностью от пяти до семи дней является оптимальным, поскольку на этой стадии экспрессия рецептора CD44 достигает максимального уровня. Еще одним компонентом лечения является высокоэнергетическое магнитное поле, которое воздействует как на мягкие ткани, так и на кости. Особенно важно интервенционное лечение кости, поскольку именно здесь можно непосредственно устранить воспалительный процесс, например, в виде костного отека.

Этот отек располагается под хрящом и, в зависимости от случая, может быть более или менее выраженным. В рамках консервативной терапии мы, конечно, также лечим мышцы, в частности мышцы бедра, с помощью остеопатических техник, массажа с давлением и вибрационной терапии, чтобы снизить нагрузку на колено. Кроме того, проводится анализ осанки и движений, чтобы устранить мышечный дисбаланс и улучшить стабильность ноги. Это должно обеспечить устойчивое улучшение», — и добавляет о продолжительности терапии: 

«Весь процесс лечения у нас, как правило, занимает около восьми недель. Вначале, в течение первых двух–четырёх недель, лечение проводится более интенсивно, обычно два раза в неделю, чтобы целенаправленно воздействовать на все ткани и вывести организм из фазы воспаления. Затем частота сеансов снижается примерно до одного раза в неделю, а при выполнении домашних упражнений или самостоятельных тренировок в фитнес-клубе интервалы между ними увеличиваются.

Инъекции, которые мы проводим примерно на второй неделе, обычно повторяются через четыре недели, а в зависимости от случая — также через три–шесть месяцев. В заключение мы рекомендуем регулярно проходить поддерживающие процедуры, примерно раз в год, чтобы обеспечить долгосрочный успех лечения. Что касается периода после лечения, то цель состоит в том, чтобы максимально замедлить прогрессирование артроза. Полное излечение или регрессия артроза пока невозможны, хотя существуют исследования, свидетельствующие об увеличении объёма хряща при инъекциях PAP.

Это изменение, вероятно, скорее связано с оживлением хряща, то есть с улучшением его способности удерживать воду, чем с фактическим ростом хряща. Поэтому в настоящее время мы пока не считаем излечение артроза реалистичным. Важно оставаться активным в долгосрочной перспективе: заниматься спортом, снижать вес, соблюдать здоровое питание, обеспечивать организм достаточным количеством витамина D и омега-3. Поэтому мы рекомендуем регулярно проходить осмотры и, при необходимости, проводить поддерживающее лечение, чтобы максимально сохранить состояние суставов.

Однако если, несмотря на эти меры, боль, отеки и ограничения подвижности значительно усиливаются, так что повседневная активность становится практически невозможной, необходимо обсудить пределы консервативного лечения и, при необходимости, рассмотреть другие варианты. В противном случае лечение может быть эффективным в течение нескольких лет». 

Терапия PRP, ударно-волновая терапия и другие регенеративные методы различаются по механизму действия, целевой структуре и показаниям при артрозе коленного сустава (гонартрозе) — хотя все они преследуют общую цель: замедлить дегенеративные процессы, облегчить боль и улучшить функцию сустава. 

«Когда пациент начинает терапию, время, через которое он замечает первые улучшения, может значительно варьироваться. Как правило, в идеале облегчение симптомов должно быть ощутимо уже после первой процедуры, однако это в значительной степени зависит от того, какая тканевая структура играет ведущую роль в возникновении боли и насколько выражены симптомы в целом.

У некоторых пациентов улучшение заметно сразу после инъекции, в то время как у других первое улучшение может наступить только после второй инъекции. Это означает, что эффект иногда становится заметным только примерно через пять или шесть недель, хотя большинство пациентов должны отметить ощутимое улучшение в течение первых двух-трех недель. Таким образом, речь идет о процессе, в котором ход выздоровления варьируется индивидуально, но, как правило, положительная тенденция должна проявиться довольно быстро.

Что касается вариантов применения, то между коллегами существуют определенные различия. Хотя аппараты различаются по принципу использования, мы считаем, что решающим критерием является правильное применение и обоснованная концепция. У нас эта терапевтическая концепция разрабатывалась на протяжении последних десяти лет и основана на интенсивном двухлетнем курсе повышения квалификации, сравнимом с определенной специализацией.

Особенностью данной концепции является целенаправленное взаимодействие различных консервативных методов, поскольку только сочетание ударно-волновой терапии, инъекций PRP, гиалуроновой кислоты, высокоэнергетического магнитного поля, а также мышечной и постуральной активации позволяет достичь наилучших результатов. «Это требует времени, интенсивного обучения и соответствующего оборудования в кабинете, поскольку именно эта синергия методов играет решающую роль — подобно рецепту, когда только правильное сочетание ингредиентов позволяет испечь вкусный торт», — говорит д-р Боргманн.

Как правило, эти методы лечения относятся к числу платных услуг. Это означает, что лица, застрахованные по государственной программе, должны самостоятельно покрывать эти расходы. Частные медицинские страховые компании покрывают расходы примерно в 90 процентах случаев. 

«Для лиц, застрахованных по государственной программе, лечение не покрывается медицинскими страховыми компаниями и, следовательно, должно оплачиваться из собственных средств. Тем не менее это разумная инвестиция, поскольку эти профилактические меры помогают предотвратить более серьезные последствия, а последующие расходы могли бы оказаться гораздо выше. К сожалению, наша система здравоохранения ориентирована скорее на лечение заболеваний, чем на профилактику. Поэтому крайне важно понимать, что оптимальных результатов можно достичь только благодаря сочетанию проверенных методов лечения и их профессиональному применению», — подчеркивает д-р Боргманн. 

---

Терапия PRP (Platelet-Rich Plasma) основана на инъекции подготовленной собственной крови, обогащенной тромбоцитами, в пораженный сустав. Содержащиеся в PRP факторы роста и вещества, регулирующие воспалительные процессы, стимулируют клеточную регенерацию, в частности клеток хряща и сухожилий. Она особенно хорошо подходит при артрозе ранней и средней степени тяжести, прежде всего у пациентов с фазами боли, вызванными воспалением, и начинающейся потерей функции. Исследования показывают хорошие результаты в плане облегчения боли и улучшения функции, особенно по сравнению с гиалуроновой кислотой. 

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), напротив, действует механико-биологически, стимулируя с помощью акустических импульсов давления усиление микроциркуляции, активацию обмена веществ и регенерацию тканей. Ударные волны, как правило, применяются не внутрисуставно, а периартикулярно — например, для лечения сопутствующих тендинопатий, мышечного дисбаланса, энтезиопатий или триггерных точек. Она особенно эффективна при миофасциальных болях или болезненных сопутствующих структурах, которые часто возникают вторично по отношению к артрозу.

---

Существуют общие рекомендации, которые каждый может применять самостоятельно, чтобы обеспечить оптимальную поддержку колена и, по крайней мере, замедлить развитие артроза. Самым важным здесь, безусловно, является достаточная физическая активность, позволяющая укрепить мышцы вокруг колена и разгрузить суставы.

«В дополнение к достаточной физической активности следует придерживаться противовоспалительного образа жизни, который характеризуется регулярным режимом сна, поскольку полноценный и восстанавливающий сон способствует регенерации. Кроме того, рекомендуется избегать факторов, способствующих повышению кислотности организма, то есть не курить, по возможности сократить потребление кофе, алкоголя и, прежде всего, сахара или продуктов из белой муки.

С точки зрения питания рекомендуется низкоуглеводная средиземноморская диета, которая обладает противовоспалительным действием и способствует общему благополучию. Кроме того, может быть целесообразно принимать пищевые добавки, в частности витамин D и омега-3 жирные кислоты. Стоит проконтролировать эти показатели, чтобы достичь оптимального уровня. Если острая боль вновь становится сильной, быстрое и простое облегчение могут также обеспечить домашние средства, такие как компрессы из творога.

«Прежде всего, сочетание физической активности, здорового питания, полноценного сна и целенаправленного приема пищевых добавок является эффективным подходом для замедления износа суставов и облегчения симптомов», — рекомендует доктор Боргманн, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Доктор Боргманн, большое спасибо за полезную информацию о вашей работе и о методах лечения гонартроза!

---

 

• Врач-специалист по ортопедии и травматологии, дипломированный остеопат (DGOM) и основатель частной клиники Orthopassion во Фрайбурге — центра ортопедии, остеопатии и медицины движения
• Основные направления лечения: регенеративная ортопедия и остеопатическая медицина — сочетание современной высокотехнологичной медицины и мануальной терапии
• Методы лечения: экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), PRP-терапия (лечение собственной кровью), метод Tenex (минимально-инвазивное лечение сухожилий)
• Современная диагностика: 4D-измерение позвоночника, High Performance MotionLab с анализом походки и движений
• Подход к лечению: комплексный и междисциплинарный, например, при CMD (краниомандибулярная дисфункция)
• Особенность: сочетание традиционной медицины, остеопатии и инновационной диагностики