Интервью с экспертом, доцентом д-ром Ральфом Хемпельманном, о стенозе позвоночного канала

Приват-доцент, доктор медицины Ральф Хемпельманн с 2010 года занимает должность ведущего врача по нейрохирургии и хирургии позвоночника в клинике Helios ENDO в Гамбурге и обладает опытом лечения заболеваний позвоночника. Отделение, которым он руководит совместно с д-ром мед. наук Александром Рихтером, специалистом по ортопедии и травматологии, специализируется на хирургических вмешательствах на позвоночнике.

Д-р Хемпельманн имеет сертификаты по спинальной нейрохирургии Немецкого общества нейрохирургов и сертификат магистра Немецкого общества по заболеваниям позвоночника, которые подтверждают его высокую квалификацию в области медицины позвоночника. За свою карьеру он провёл более 5 000 оперативных вмешательств. Его работа включает, в частности, операции на межпозвоночных дисках, хирургическую декомпрессию для разгрузки позвоночного канала, стабилизацию и коррекцию деформаций позвоночника и сегментарной нестабильности, удаление опухолей в позвоночном канале и декомпрессию периферических нервов.

В беседе с доктором Хемпельманном редакция Leading Medicine Guide уделила особое внимание спинальному канальному стенозу.

Стеноз позвоночного канала — термин, который поначалу кажется многим незнакомым, но который для страдающих этим заболеванием связан с серьезными ограничениями в повседневной жизни. Это сужение позвоночного канала может приводить к сильным болям, ощущению онемения и даже ограничению подвижности, что существенно ухудшает качество жизни. Как возникает это сужение? Почему некоторые люди страдают от него в большей степени? И, главное: какие существуют методы лечения, позволяющие улучшить качество жизни и восстановить подвижность? 

В отличие от других заболеваний позвоночника, при которых зачастую поражаются только отдельные нервные корешки, стеноз позвоночного канала представляет собой структурное сужение всего позвоночного канала. Оно часто охватывает несколько сегментов позвоночника, что объясняет многообразие и разнородность симптомов.

«Далее речь пойдет о стенозе позвоночного канала в поясничном отделе (ПО): очень характерными для стеноза позвоночного канала, то есть сужения позвоночного канала в ПО, являются симптомы, возникающие при ходьбе. Часто боль начинается в области поясничного отдела позвоночника и оттуда иррадиирует в одну или обе ноги. Эти симптомы могут сопровождаться нарушениями чувствительности в ногах, а в довольно редких случаях при выраженном стенозе — также временной слабостью и нарушением координации ног. Симптомы могут проявляться и односторонне. Как правило, симптомы ослабевают, если сделать паузу, сесть или ненадолго наклониться вперёд, поскольку при этом позвоночный канал немного расширяется. Такую временную остановку называют хромотой. Поэтому многие пациенты могут без проблем ездить на велосипеде на расстояния в несколько километров, в то время как пешком они зачастую способны пройти лишь несколько десятков метров. Симптоматика пересекается с симптоматикой других заболеваний позвоночника, однако при многих других заболеваниях может наблюдаться сильная боль даже в покое, например, при определённых грыжах межпозвоночных дисков, а также при нестабильности позвоночника или воспалении. Такая боль в покое при стенозе позвоночного канала поясничного отдела скорее нетипична. Хромота, вызванная стенозом позвоночника, то есть спинальная хромота (Claudicatio spinalis), отличается от перемежающейся хромоты (claudicatio intermittens), обусловленной нарушениями артериального кровообращения, в том числе тем, что при спинальной хромоте расстояние, которое пациент может пройти, может варьироваться, тогда как при перемежающейся хромоте оно часто ограничено довольно регулярно и всегда одинаково. Кроме того, у пациентов с нарушениями кровообращения симптомы возникают даже при таких нагрузках, как езда на велосипеде», — описывает различные симптомы доцент д-р Хемпельманн.

Наиболее достоверный диагноз стеноза позвоночного канала требует сочетания тщательного клинического обследования, методов визуализации и подробного сбора анамнеза. Цель состоит в том, чтобы подтвердить сужение позвоночного канала, определить степень тяжести заболевания и исключить другие возможные причины симптомов.

Что касается диагностики, доцент д-р Хемпельманн поясняет: «Наибольшее значение имеют симптомы пациентов, то есть сбор анамнеза. Отсутствие или слабая боль в покое, дискомфорт в спине и ногах при длительном стоянии и ходьбе, а также отсутствие или слабая боль при езде на велосипеде указывают на данное заболевание. В таком случае, конечно, необходимо провести тщательное клинико-неврологическое обследование. Часто клиническая картина бывает довольно невыразительной, поскольку у пациентов в покое практически нет жалоб. У многих пациентов отсутствуют собственные мышечные рефлексы. Это обследование важно для дифференциальной диагностики (отличия от других ортопедических, неврологических или даже терапевтических заболеваний). Диагностическим методом выбора является магнитно-резонансная томография, то есть МРТ (магнитно-резонансная томография). Если проведение МРТ невозможно, приходится прибегать к компьютерной томографии (КТ). При четком анамнезе и результатах МРТ дополнительные меры по сужению круга диагнозов, такие как местные инфильтрации (уколы), в большинстве случаев не требуются».

---

Во время МРТ пациент расслабленно лежит в туннеле, пока магнитные поля формируют детальные изображения. Обследование длится около 20–40 минут и не требует особой подготовки.

При КТ пациент лежит на кушетке, которая проходит через сканер. Если требуется миелография, предварительно в позвоночный канал вводится контрастное вещество, что, как правило, происходит под местной анестезией.

---

Консервативное лечение является методом первого выбора при легкой и умеренной стенозе позвоночного канала и направлено на облегчение симптомов, улучшение подвижности и повышение качества жизни. 

Решение о том, какие меры наиболее подходящие, зависит от индивидуальной симптоматики и степени тяжести заболевания. Оперативное вмешательство следует рассматривать в том случае, если консервативные методы исчерпаны, а симптомы по-прежнему остаются выраженными или ухудшаются. По этому поводу доктор наук Хемпельманн отмечает: «Физиотерапия эффективна при болях в спине, а также при иррадиирующих болях, прежде всего и это относится ко многим заболеваниям позвоночника, укрепление всех мышц туловища, причём я очень высоко ценю изометрические упражнения, поскольку они не создают нагрузки на структуры позвоночника. Конечно, физиотерапия не приводит к расширению позвоночного канала, но тренированная мускулатура по разным причинам облегчает боль. А мышечные боли практически всегда являются важной составляющей болей в спине. А если в какой-то момент всё-таки понадобится операция, поскольку консервативная терапия, возможно, не приведёт к устойчивому улучшению, то тренированная мускулатура также является важным фактором благоприятного течения после операции. Таким образом, затраченные усилия не будут напрасными. В целом, при болях в спине в пожилом возрасте, и это касается также болей при стенозе, действует следующее правило: физиотерапия должна состоять, прежде всего, из активных упражнений, при этом на первый план выходит тренировка мышц. Пассивные меры, такие как массаж, тепло и прочее, всегда полезны и приятны только до тех пор, пока их применяют. Однако именно активные упражнения обеспечивают устойчивый и целенаправленный эффект. — Медикаментозная терапия может сопровождать консервативное лечение в течение некоторого времени, и в этом случае назначаются распространенные обезболивающие препараты, такие как противовоспалительные средства, к которым относятся ибупрофен или диклофенак. При наличии противопоказаний к применению противовоспалительных препаратов, например, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в качестве альтернативы можно использовать метамизол». 

Методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), играют центральную роль в диагностике и планировании лечения стеноза позвоночного канала. 

---

МРТ позволяет получить подробную информацию о мягких тканях и нервных структурах, в то время как КТ отлично визуализирует костные изменения.

---

«Снимки МРТ позволяют с высокой точностью определить локализацию и степень стеноза. В определенных случаях, например, при решении вопроса о том, как следует проводить операцию при сопутствующей нестабильности сегмента, могут быть показаны дополнительные снимки КТ. Также по-прежнему сохраняются показания к обычной рентгенографии в положении стоя. Для принятия решения об операции важны анамнез и клиническое обследование. Ведь зачастую при наличии нескольких сегментов с выраженными дегенеративными изменениями только один сегмент является основной причиной болей. В большинстве случаев это можно выяснить посредством тщательного опроса и обследования пациента. В таком случае следует оперировать только этот сегмент, чтобы свести хирургическое вмешательство к минимуму. Ни в коем случае не следует проводить больше операций, чем необходимо. Ведь практически нет показаний к профилактической, то есть превентивной, операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника», — отмечает доцент д-р Хемпельманн.

Открытая микрохирургическая операция является «золотым стандартом» при стенозе позвоночного канала.

Доцент д-р Хемпельманн объясняет различия между видами операций: «Стандартным вмешательством при стенозе позвоночного канала является декомпрессионная операция с использованием микроскопа, то есть микрохирургическая операция. Для этого используются небольшие зажимы, при односегментной операции длина кожной инцизии составляет около 3–4 см. В настоящее время это «золотой стандарт», с которым должны сравниваться другие хирургические методы. Можно также проводить операцию чрескожно, то есть с помощью трубочек, которые приводят лишь к расширению мышц и, следовательно, к меньшему повреждению мышц; это касается и эндоскопических операций, которые также возможны при стенозе. Прежде всего на раннем этапе после операции эти малоинвазивные методы имеют то преимущество, что, как правило, требуется меньшее количество обезболивающих препаратов, а срок пребывания в клинике несколько сокращается. Насколько мне известно, на данный момент не доказано, что в долгосрочной перспективе эти операции дают значительное преимущество по сравнению с микрохирургическими открытыми операциями. У них также есть недостатки, а именно длительный период освоения этих методов хирургами. В целом как микрохирургические, так и малоинвазивные вмешательства одинаково признаны и практически одинаково эффективны, поэтому оба подхода соответствуют канонам врачебного искусства».

Стеноз позвоночного канала — это дегенеративное заболевание, на которое в первую очередь влияют наша генетическая предрасположенность и естественный процесс старения. Хотя эти факторы неизменны, принятие заболевания играет решающую роль в том, как с ним справляться. 

«Пока что мы ничего не можем поделать с нашими генами и старением, и, с моей личной точки зрения, это даже к лучшему. Таким образом, это заболевание по сути своей предопределено судьбой, и поэтому большинство пациентов могут принять его как данность и справиться с ним. Ведь обвинения — не только в адрес других, но и в свой собственный, например, из-за образа жизни, — приводят к ухудшению течения заболевания. Профессия и образ жизни играют второстепенную роль, если вообще играют какую-либо роль. У нас есть пациенты со стенозом из всех профессиональных групп и с самыми разными образами жизни. Поскольку дегенерация межпозвоночных дисков также играет роль в развитии стеноза позвоночного канала, рекомендуется бросить курить, ведь курение и другие причины атеросклероза являются факторами, ускоряющими износ межпозвоночных дисков. В целом лучшей профилактикой болей в спине является физическая активность и укрепление мускулатуры. Это касается как первичного возникновения болей в спине, так и профилактики рецидивов», — поясняет доцент д-р Хемпельманн, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Хемпельманн, за этот познавательный обзор вопросов лечения стеноза позвоночного канала!