Пластика передней крестообразной связки
Александра Пфицманн ·
Разрывы крестообразных связок относятся к числу наиболее распространенных тяжелых травм колена. В Германии ежегодно от них страдают около 70 000–80 000 человек — в основном во время занятий спортом. При полном разрыве передней или задней крестообразной связки колено теряет стабильность. Во многих случаях тогда требуется реконструкция крестообразной связки, при которой разорванная связка заменяется собственным сухожилием пациента, чтобы восстановить естественную функцию коленного сустава.
«Большинство травм, приводящих к разрыву передней крестообразной связки, происходит без прямого физического контакта. Типичной является вальгусно-ротационная травма: слегка согнутое колено сгибается внутрь, в то время как бедро поворачивается внутрь, а голень — наружу. Такие движения часто возникают при торможении в теннисе, при быстрых сменах направления в футболе или при приземлении после прыжков, когда колено отклоняется внутрь и скручивается. Это основной механизм, приводящий к разрыву передней крестообразной связки.
Ещё одним механизмом является переразгибание коленного сустава, или гиперэкстензия. Это происходит, например, когда кто-то прыгает спереди на колено и выгибает его назад. При этом часто возникают дополнительные повреждения суставной капсулы. Даже обычное скручивание может привести к разрыву крестообразной связки — например, когда во время игры в футбол шипы бутс зацепляются за газон, верхняя часть тела продолжает поворачиваться, а колено не следует за этим вращательным движением.
При катании на лыжах зацепившаяся или застрявшая лыжа может иметь тот же эффект; так называемый «механизм фантомной стопы» также приводит к разрыву крестообразных связок из-за смещения лыжи вперёд и скручивания. Травмы в результате прямого удара встречаются значительно реже, но все же бывают — например, когда кто-то прыгает на колено сбоку или спереди, как это часто бывает в американском футболе. К этому могут привести и необычные ситуации, например, когда во время прогулки собака прыгает на колено. Такие случаи бывают, но они остаются исключением; в большинстве случаев разрывы крестообразных связок возникают без контакта», — объясняет доктор Кон и добавляет о симптоматике:
«Для пострадавших всё это часто проявляется в виде очень сильной острой боли. Однако это не всегда так. При определённых типах повреждений — например, при частичных разрывах или разрывах в бедренной кости, расположенных очень близко к кости, — боль может оказаться на удивление слабой. Частичные разрывы или разрывы, при которых синовиальная оболочка (оболочка суставной слизистой) остаётся целой, иногда даже не приводят к заметной припухлости. Бывает, что пострадавшие, несмотря на травму, могут продолжать езду или бег, как это иногда наблюдается у лыжников».
Необходимость реконструкции крестообразной связки или достаточность консервативного лечения зависит от совокупности таких факторов, как характер повреждения, стабильность, сопутствующие травмы, профиль пациента и функциональные требования. Решающее значение имеет не только сам разрыв, но и степень нарушения функциональности колена в результате этого.
«На начальном этапе по описанному механизму несчастного случая часто уже можно сделать вывод о том, что могло произойти. Эта анамнез является первым указанием на то, какие структуры могли быть затронуты. Затем следует клиническое обследование, которое, однако, может быть ограниченным, если колено сильно опухшее, болезненное и ограничено в движениях. Кроме того, всегда оценивается выраженность выпота в коленном суставе, поскольку острый выпот после травмы почти всегда свидетельствует о повреждении одной из важных структур — будь то мениск, крестообразные связки или кости.
В большинстве случаев рентгенограмма входит в базовую диагностику, чтобы исключить возможные сопутствующие повреждения, такие как повреждения костей. Затем решающим исследованием является МРТ — магнитно-резонансная томография коленного сустава. Она показывает характер повреждений, наличие разрыва крестообразной связки, полный или частичный характер разрыва, а также местоположение повреждения. Некоторые разрывы крестообразной связки можно зашить или рефиксировать, например, если связка оторвалась от бедренной кости.
В таких случаях есть хорошие шансы сохранить крестообразную связку. Одновременно с помощью МРТ проверяется наличие сопутствующих повреждений — мениска, хряща, внутренних или наружных связок, — поскольку они влияют как на выбор метода лечения, так и на срочность оказания помощи», — говорит д-р Кон.
Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза, клиническое обследование, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику, а также своевременное МРТ-обследование, чтобы как можно точнее установить, что именно произошло в колене.
В некоторых случаях вполне возможна консервативная терапия; не каждое крестообразное связочное повреждение требует операции. Решающими факторами являются возраст, спортивная и физическая активность, а также индивидуальные требования пациента — и, конечно же, возможные сопутствующие травмы.
«Молодым, очень активным в спорте людям, особенно занимающимся видами спорта с вращательными движениями, такими как футбол, чаще назначают операцию. Напротив, пожилые, менее активные пациенты с меньшими нагрузками часто получают пользу от консервативного лечения. При этом важно, чтобы колено оставалось стабильным в процессе лечения. Мышцы должны быть способны в достаточной мере компенсировать отсутствующую крестообразную связку как с точки зрения силы, так и с нейромышечной точки зрения.
Если, несмотря на терапию, развивается нестабильность или пациент жалуется на подворачивание колена, необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения. Даже если сам пациент говорит, что нестабильность его беспокоит, операция имеет смысл. В целом действует следующее правило: молодой, спортивный, высокая нагрузка — скорее операция; пожилой, менее активный, не занимается видами спорта, связанными с вращением — скорее консервативное лечение. Консервативное лечение начинается с этапа, на котором отек колена спадает и восстанавливается мышечная активность. Как только восстанавливается подвижность и мышцы снова поддаются контролю, следуют силовые тренировки, тренировка глубинной сенсорной чувствительности, наращивание мышечной массы и упражнения для стабилизации колена.
После этого становится ясно, насколько хорошо пациент справляется с ситуацией. Те, кто хорошо компенсирует отсутствие крестообразной связки и не ощущает нестабильности, могут быть очень успешно пролечены консервативным методом. Пациенты, которые, несмотря на физиотерапию, по-прежнему испытывают нестабильность, часто вынуждены прекратить консервативное лечение и всё же подвергнуться операции, чтобы избежать последующих повреждений, таких как травмы мениска или хряща, а в долгосрочной перспективе — артроза. «Чем моложе пациент, тем важнее стабильность коленного сустава для предотвращения таких последующих повреждений», — подчеркивает доктор Кон.
В повседневной жизни многие пациенты относительно быстро возвращаются к нормальной активности. Часто это удаётся уже через несколько недель. Через четыре–шесть недель, самое позднее — через два–три месяца, те, кто хорошо справляется с ограничениями, могут снова без проблем заниматься многими делами. Пациенты, которые дольше испытывают нестабильность, как правило, относятся к той группе, у которой консервативные методы не позволяют достичь достаточной стабильности.
Замена крестообразной связки необходима, прежде всего, в тех случаях, когда биомеханическая стабильность колена в результате разрыва нарушена настолько сильно, что сустав больше не может надежно выполнять свою направляющую функцию.
Доктор Кон поясняет: «В некоторых случаях крестообразную связку действительно удаётся сохранить, например, если она оторвалась непосредственно от кости и осталось достаточное количество ткани. Однако это исключения. Если связка разрывается посередине, она очень плохо заживает. Поэтому в большинстве случаев крестообразную связку приходится заменять. Для этого используются собственные сухожилия пациента — своего рода «склад запасных частей» организма. Тремя наиболее распространёнными трансплантатами являются сухожилия подколенных мышц на внутренней стороне бедра, часть надколенного сухожилия с небольшими костными блоками на концах, а также часть сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки, и идеального трансплантата не существует. Выбор всегда зависит от индивидуальных особенностей пациента.
Чаще всего используются сухожилия подколенных мышц, в основном сухожилие полусухожильного мышца на задней поверхности бедра, которое укладывается в четыре слоя. Она, как правило, хорошо соответствует анатомии коленного сустава, обладает очень высокой разрывной прочностью и может быть извлечена через тот же доступ, через который позже осуществляется фиксация — что является косметическим преимуществом. Недостатками являются меньшая жесткость, из-за чего возможно некоторое удлинение трансплантата в процессе использования, а также некоторая слабость сгибания в колене, поскольку подколенные сухожилия участвуют в этом движении. Если сухожилия подколенных мышц уже использовались — например, при предыдущей операции — или если одновременно имеется повреждение внутренней связки, часто прибегают к сухожилию четырехглавой мышцы. Его преимуществом является высокая жесткость, благодаря которой оно несколько лучше сохраняет свою первоначальную длину.
Однако его забор технически несколько сложнее, требует дополнительного кожного разреза и может привести к болям в передней части колена. Кроме того, для полного восстановления силы четырехглавой мышцы требуется больше времени. Надколенниковое сухожилие также является стабильным трансплантатом с хорошей приживаемостью, но из-за возможных болей в передней части колена и проблем с нагрузкой при сгибании колена оно не является предпочтительным вариантом для всех пациентов».
Выбор трансплантата — это индивидуальное решение, которое зависит от анатомии, сопутствующих заболеваний, спортивных требований и возможных предшествующих операций. Все перечисленные сухожилия обеспечивают стабильные, проверенные результаты — они различаются лишь своими специфическими свойствами, а также соответствующими преимуществами и недостатками.
Когда сухожилие извлекается, в этом месте, естественно, сначала возникает дефицит ткани, что может привести к дискомфорту — и именно это называется «морбидностью донорского участка» (морбидность места забора).
«Любое место забора может вызывать дискомфорт, и в зависимости от трансплантата эти проявления различаются. Что касается сухожилий подколенных мышц, было показано, что полусухожильное сухожилие частично регенерирует в 70 % случаев. Также в случае с четырехглавым сухожилием организм формирует новую ткань и восстанавливает структуру, аналогично тому, что происходит с надколенным сухожилием. Надколенниковое сухожилие в принципе является очень хорошим трансплантатом, поскольку его забирают вместе с небольшими костными блоками, благодаря чему оно особенно быстро и прочно срастается в костных каналах. В то же время именно эта техника забора часто приводит к болям в передней части колена.
Для людей, которым по роду деятельности приходится много стоять на коленях — например, плиточников, — это может привести к серьезным проблемам. В таких случаях коленная связка не будет подходящим трансплантатом. Таким образом, место забора играет важную роль при принятии решения о том, какую связку использовать. «В зависимости от профессиональной нагрузки, спортивной активности и индивидуальных анатомических особенностей необходимо тщательно взвесить, какой трансплантат будет лучшим вариантом для конкретного пациента», — поясняет доктор Кон.
Выбор хирургической техники оказывает значительное влияние на то, насколько хорошо колено будет функционировать после реконструкции крестообразных связок и насколько стабильным оно останется в долгосрочной перспективе. Каждая техника влияет на положение трансплантата, восстановление естественной кинематики и заживление новой связки — и, в конечном итоге, на функциональный результат.
Д-р Кон с операционной сестрой
«Существуют различные хирургические методы имплантации протеза крестообразной связки, хотя сама суть операции — то есть установка новой связки — проходит по очень стандартизированной схеме. Техника в каждом конкретном случае адаптируется к используемому трансплантату и индивидуальным анатомическим особенностям пациента, чтобы новая крестообразная связка была расположена как можно более анатомично. Различия возникают прежде всего при фиксации сухожилия, поскольку каждый тип трансплантата предъявляет свои собственные требования.
В дополнение к самой реконструкции крестообразной связки можно дополнительно стабилизировать колено. В последние годы было показано, что укрепление или реконструкция переднебоковой связки (ПБС) может значительно улучшить ротационную стабильность и снизить риск повторного разрыва. Для этого делается дополнительный разрез на внешней стороне колена, и внешняя область колена целенаправленно укрепляется. Однако такая дополнительная стабилизация необходима не каждому пациенту.
Она в основном показана спортсменам, занимающимся видами спорта с ротационными нагрузками, такими как футбол, гандбол или баскетбол, пациентам с выраженной ротационной нестабильностью или при повторных операциях. При использовании сухожилий подколенных мышц можно дополнительно имплантировать нить, обладающую повышенной прочностью на разрыв. Этот так называемый «Internal Bracing» действует как внутренняя шина, защищает трансплантат на ранней стадии и одновременно позволяет рано начать нагрузку. Таким образом, существует несколько возможностей для оптимизации результата и дальнейшего повышения стабильности коленного сустава», — констатирует д-р Кон.
Особую сложность для хирурга представляет необходимость максимально точно адаптировать новую крестообразную связку к индивидуальной анатомии пациента, поскольку даже малейшие отклонения могут существенно ухудшить функцию сустава в дальнейшем.
Д-р Кон здесь подчеркивает: «Несмотря на то что операция на передней крестообразной связке в принципе проводится по очень стандартизированной схеме, она по-прежнему остается сложной хирургической процедурой, поскольку техника всегда должна адаптироваться к индивидуальным особенностям пациента. Цель заключается не только в обеспечении субъективной стабильности колена, но и в максимально точном восстановлении первоначальной кинематики колена. Для этого трансплантат необходимо закрепить с точностью до миллиметра в анатомически правильном положении.
При этом решающее значение имеет расположение сверлильных каналов: даже небольшие отклонения могут привести к нестабильности, ограничению подвижности или даже к отторжению трансплантата. Именно в узких или анатомически сложных суставах такая точность требует большого опыта и крайне аккуратного подхода. Часто требуется готовность уделить время, скорректировать положение и дорабатывать его до тех пор, пока анатомическое целевое положение не будет действительно правильным.
К этому добавляется индивидуальный подбор трансплантата и решение о необходимости дополнительных мер, таких как реконструкция ALL (укрепление переднебоковой связки). Также необходимо учитывать особенности костной ткани. Все эти факторы ясно показывают, что речь идет не о тривиальной операции, а о вмешательстве, требующем высокой точности, понимания анатомии и большого хирургического опыта».
Сегодня пластика с заменой крестообразной связки, как правило, проводится амбулаторно. Процедура имеет чётко структурированный ход.
«Пациент прибывает натощак в амбулаторный операционный блок, проходит краткую подготовку и затем подвергается операции. Само вмешательство, включая анестезию и период пробуждения, длится около часа. После этого пациент остается под наблюдением ещё на один-два часа, а затем его можно забрать. В целом он, как правило, проводит в амбулаторном операционном блоке всего два–три часа и получает номер экстренной помощи, по которому в любое время можно связаться с дежурным специалистом.
На следующий день в кабинете врача проводится первый контрольный осмотр. Стационарное пребывание по-прежнему возможно при наличии определённых условий — например, если не обеспечен уход на дому, требуются дополнительные вмешательства или имеются особые медицинские показания. В таких случаях пациент, как правило, остается в больнице на два–три дня: многие пациенты к настоящему времени чувствуют себя более комфортно при амбулаторном лечении. Сегодня лечение боли настолько хорошо отлажено, что послеоперационные симптомы, как правило, легко контролируются.
Кроме того, многие ценят возможность провести первое время после операции в привычной домашней обстановке. Тем не менее, есть люди, которые явно предпочитают стационарное пребывание — будь то из-за предыдущего опыта или из соображений личной безопасности. Это также по-прежнему возможно, при условии, что это оправдано с медицинской точки зрения и соблюдены все необходимые условия», — объясняет д-р Кон, рассказывая о практическом порядке действий для пациента.
Риски пластики крестообразных связок можно разделить на биологические, механические и функциональные осложнения — и современные методы направлены именно на то, чтобы значительно снизить эти риски.
«К числу наиболее важных рисков пластики крестообразной связки относится отказ трансплантата — будь то вследствие повторного разрыва или сохраняющейся нестабильности. Этот риск можно значительно снизить, если трансплантат будет точно расположен в соответствии с анатомией, тщательно зафиксирован и, при необходимости, подкреплен дополнительными мерами, такими как реконструкция ALL. Важную роль здесь также играет выбор подходящего трансплантата и соответствующего фиксирующего материала. Еще одним моментом является риск инфекции, который при операции на крестообразных связках и так низок.
Благодаря замачиванию трансплантата в растворе с антибиотиками перед имплантацией в последние годы удалось ещё раз значительно снизить частоту инфекций. В редких случаях возникают чрезмерные рубцевания, например, так называемый синдром циклопа, при котором перед имплантатом крестообразной связки образуется рубцовая ткань, что может ограничивать подвижность. И здесь решающее значение имеют правильное расположение дренажного канала и правильное натяжение трансплантата — ни слишком туго, ни слишком свободно. Время проведения операции также может повлиять на результат.
Некоторые осложнения невозможно полностью предотвратить, несмотря на всю тщательность, однако многие риски можно значительно минимизировать благодаря точному выполнению операции, анатомически правильной технике и тщательному послеоперационному уходу», — отмечает д-р Кон.
Пластика крестообразной связки — это очень безопасная процедура, и благодаря более точным хирургическим техникам, усовершенствованной визуализации, оптимизированным трансплантатам и современной реабилитации сегодня удается значительно снизить большинство рисков.
Реабилитация после пластики крестообразных связок проходит по структурированной, поэтапной схеме и значительно более индивидуально, чем раньше. В первые недели основное внимание уделяется уменьшению отека, восстановлению разгибания колена и ранней функциональной активации мышц.
«За последние годы реабилитация после операции на крестообразных связках значительно изменилась. Раньше она строго ориентировалась на сроки — через три месяца разрешалось одно, через шесть месяцев — другое — независимо от того, на каком этапе восстановления фактически находился пациент. Сегодня реабилитация в гораздо большей степени ориентируется на четко определенные критерии, хотя время, необходимое для заживления трансплантата, по-прежнему играет важную роль. В первые одну–две недели основное внимание уделяется снятию отека, восстановлению полного разгибания и первому улучшению сгибания.
Не менее важно раннее вовлечение мышц бедра для предотвращения длительной бездеятельности. Как только отек спадает, нагрузку увеличивают, подвижность продолжают улучшать и приступают к первым упражнениям на укрепление мышц. К шестой неделе колено должно быть готово к полной нагрузке, разгибание должно быть полностью восстановлено, а сгибание — в значительной степени. Затем начинается этап наращивания мышечной массы, стабилизации колена и нервно-мышечной тренировки. Именно в этот период многие пациенты субъективно чувствуют себя уже удивительно хорошо, хотя трансплантат в биологическом плане находится в наиболее уязвимом состоянии.
Через четыре–шесть месяцев можно осторожно приступать к упражнениям, специфичным для конкретного вида спорта — беговые тренировки, легкие прыжки, первые смены направления. Сегодня решение о том, может ли спортсмен вернуться на поле, принимается на основании различных тестов. К ним относятся измерение силы передних и задних мышц бедра, сравнение сил в обеих ногах, прыжковые тесты, такие как «Single-Hop» или «Triple-Hop», а также оценка отека и подвижности. Только после выполнения этих критериев начинается осторожный возврат к тренировкам, например, в футболе: чувство мяча, пасы, лёгкое дриблинг — но пока без командных тренировок и соревнований.
После очередного этапа тестирования игрок может вернуться к полноценным командным тренировкам, а затем наступает заключительный этап: возвращение к соревнованиям», — так описывает этап реабилитации доктор Кон.
Ежегодно в ортопедической клинике «Мюленинзель» в Ландсхуте проводится от 60 до 80 операций на крестообразных связках.
«Большим преимуществом нашей клиники является то, что все этапы лечения проходят в одном месте. Благодаря интегрированному амбулаторному операционному блоку операции могут проводиться амбулаторно, без необходимости направления пациентов в другие учреждения. Однако я также могу обеспечить стационарное лечение в одной из близлежащих больниц. От первичного обследования до самой операции и всего послеоперационного лечения пациент находится под постоянным наблюдением одного и того же специалиста. Сотрудничество с физиотерапевтами также тесное и беспроблемное. Близость помещений на территории клиники позволяет быстро обмениваться информацией, что особенно важно при послеоперационном лечении. Отзывы из физиотерапевтического кабинета поступают в клинику своевременно, что позволяет оперативно реагировать, если процесс заживления протекает не оптимально. «Такое непрерывное сопровождение в сочетании с прямым обменом информацией между всеми участниками процесса обеспечивает особенно надёжную и тщательную медицинскую помощь», — подчеркивает доктор Кон в заключение нашего разговора.
- Специалист по коленному суставу с глубокой специализацией во всех структурах коленного сустава.
- Высокая квалификация в области спортивной травматологии и лечения сложных повреждений связок, хрящей и менисков.
- Спектр оперативных вмешательств: операции на крестообразных связках (ПКС/ЗКС), хирургия боковых связок, лечение мениска и хряща, коррекция оси, стабилизация коленной чашечки, артроскопическое лечение переломов.
- Сертифицированный хирург-коленохирург по стандартам DKG, владеющий новейшими малоинвазивными техниками и методами 3D-визуализации.
- Имеет опыт в консервативных методах лечения, таких как инфильтрации, обезболивание и физиотерапия.
- Ведущий врач отделения спортивной ортопедии
- Два отделения: больница Ландсхут-Ахдорф и ортопедическая клиника «Мюленинзель».
- Диагностика, ориентированная на профилактику
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор