В центре внимания — дыхательные пути: пульмонология в больнице «Клеменсхоспитал» в Мюнстере

Пульмонология занимается изучением основных органов нашего дыхания — структур, которые день за днём снабжают нас жизненно важным кислородом. Современная пульмонология сегодня означает гораздо больше, чем просто лечение отдельных заболеваний: она сочетает в себе точную диагностику, инновационные методы лечения и тесное междисциплинарное сотрудничество, чтобы обеспечить наилучшее лечение пациентов с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей.

«Типичные клинические картины, с которыми мы сталкиваемся, — это прежде всего пульмонологические заболевания, такие как хронический бронхит, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и воспаление легких (пневмония). Благодаря нашей особой специализации в области онкологии мы также наблюдаем многих пациентов с онкологическими заболеваниями. В целом число заболевших растет из года в год, и это касается практически всех форм легочных заболеваний.

Существенную роль в этом играют различные сопутствующие заболевания и факторы риска. В частности, курение и контакт с вредными веществами на протяжении десятилетий привели к значительному росту числа заболеваний дыхательных путей, последствия чего мы наблюдаем сегодня. В то же время население стареет и все чаще проходит комплексные курсы лечения, такие как иммуносупрессивная терапия при ревматических заболеваниях. Это также способствует более частому возникновению инфекционных и других легочных заболеваний», — объясняет д-р Брандес, вводя слушателей в тему. 

Для точной диагностики даже редких, сложных или труднодоступных заболеваний легких сегодня доступны высокодифференцированные диагностические инструменты, которые охватывают различные аспекты — структурные, функциональные и иммунологические. Сочетание этих методов позволяет проводить диагностику, которая является одновременно минимально инвазивной и максимально информативной. 

«Центр лечения рака лёгких больницы «Клеменсхоспитал» в Мюнстере имеет многолетний опыт работы, ведь сертификация действует уже с 2010 года. Будучи одним из первых центров такого рода в Германии, здесь на протяжении многих лет была создана структура, в рамках которой все задействованные специализированные дисциплины тесно сотрудничают.

Помимо лучевой терапии, радиологии, гематоонкологии и торакальной хирургии, сюда входят также такие области, как психоонкология и физиотерапия — и всё это в одном месте. Специализация на лечении заболеваний легких и рака легких обеспечивает отлаженные рабочие процессы, высокий уровень экспертизы и наработанную практику, что ощутимо идет на пользу пациентам. Именно такой диагноз, как подозрение на опухоль легкого, является серьезным испытанием для пациентов и их близких.

В центре, который не только обладает высоким профессиональным уровнем, но и вселяет уверенность, а также может предложить комплексную поддержку на каждом этапе диагностики и лечения из одних рук, формируется всеобъемлющий подход, который снимает психологическое напряжение. Пациенты ощущают, что они находятся в системе, которая заботится о них, обладает опытом и знает, что нужно делать — и именно в этом заключается особая ценность сертифицированного центра лечения рака лёгких», — подчеркивает д-р Брандес и подробно описывает, как проходит прием пациента: 

«Ещё до того, как пациент получит назначение в центр — а это всегда происходит в кратчайшие сроки — результаты его визуализационных исследований уже рассматриваются на междисциплинарном совещании. Там совместно определяется, какой подход будет для пациента самым безопасным и щадящим. Таким образом, значительная часть диагностики уже запланирована до того, как пациент поступит в центр.

Затем, после направления от семейного врача или специалиста, с пациентом связываются координаторы лечения. Снимки обсуждаются с радиологами и, при необходимости, с торакальными хирургами, в то время как пульмонологи определяют, какие обследования являются наиболее важными в конкретном случае. Затем пациенты приходят на предварительную консультацию к старшему ординатору или специалисту по пульмонологии; в этот же день проводятся исследования функции легких. После амбулаторной консультации они возвращаются домой и через несколько дней получают назначение на запланированное обследование.

Обследование проводится натощак, и, как правило, уже на следующий день пациенты могут вернуться домой. Параллельно организуются другие необходимые обследования, такие как ПЭТ-КТ или МРТ головы, чтобы никому не пришлось ждать в очереди. Как только будут готовы все результаты исследований, они будут представлены на междисциплинарной онкологической конференции, в которой принимают участие все задействованные специализированные отделения — онкология, радиология, торакальная хирургия, лучевая терапия и другие, в зависимости от необходимости. Там определяется оптимальный курс лечения или принимается решение о необходимости дополнительной диагностики.

Эти приемы также полностью организуются, даже если пациенты приезжают из отдаленных районов. В таких случаях привлекаются онкологические клиники, расположенные ближе к месту жительства пациентов, чтобы в и без того тяжелой ситуации им не приходилось дополнительно испытывать нагрузку из-за дальних поездок или длительного ожидания. После постановки диагноза пациенты из региона вновь приезжают в центр, чтобы лично обсудить все результаты обследований и дальнейшие шаги.

Те, кто приезжает из более отдаленных районов, получают информацию по телефону — в соответствии с ранее оговоренным. Результаты онкологической конференции затем направляются в письменном виде семейному врачу, специалисту и самим пациентам». 

---

Являясь центром пневмологической помощи максимального уровня, Центр лечения рака лёгких больницы «Клеменсхоспитал» в Мюнстере располагает диагностическими возможностями, которые значительно превосходят то, что могут предложить многие другие больницы. К ним относятся все виды инвазивной диагностики: от гибкой и жесткой бронхоскопии до эндобронхиального ультразвукового исследования и эндосонографии. Проводятся как классические биопсии, так и криобиопсии или биопсии лимфатических узлов. Недавно в арсенал оборудования вошло навигационное программное обеспечение, с помощью которого можно целенаправленно достигать даже очень мелких круглых очагов. Кроме того, эти процедуры могут проводиться под контролем компьютерной томографии, что еще больше повышает точность и обеспечивает особо надежную диагностику.

---

ХОБЛ и эмфизема легких часто требуют более чем чисто медикаментозного лечения — особенно в тех случаях, когда легкие перенаполнены, одышка усиливается, а качество жизни значительно снижается. Поэтому современные пульмонологические центры делают ставку на инновационные минимально инвазивные процедуры, которые целенаправленно снимают нагрузку с перерастянутой легочной ткани и улучшают механику дыхания. 

«При ХОБЛ спектр лечения простирается от оказания неотложной помощи до специализированных процедур. Пациенты, поступающие с пневмонией или обострением ХОБЛ, могут проходить стационарное лечение и получают комплексное физиотерапевтическое сопровождение, ингаляционную терапию и обучение. Кроме того, помощь оказывают специалисты по дыхательной терапии, особенно в тех случаях, когда требуется неинвазивная или даже длительная домашняя вентиляция легких.

Здесь же назначается длительная кислородная терапия и проводится её регулярный контроль. Для пациентов с выраженной эмфиземой легких был создан отдельный центр лечения эмфиземы. Там специалисты по пульмонологии, торакальной хирургии и радиологии тесно сотрудничают и обсуждают каждый случай на специальной конференции по эмфиземе.

«В зависимости от результатов обследования принимается решение о том, целесообразно ли в первую очередь провести реабилитацию, потребуется ли операция или же лучшим вариантом будет эндоскопическое уменьшение объёма лёгких — например, путём установки клапанов», — поясняет д-р Брандес и добавляет: 

«Во время пандемии коронавируса многие тяжелобольные пациенты получали интенсивную терапию, в том числе люди с ХОБЛ, состояние которых из-за COVID-19 еще более ухудшилось. Даже в последующий период многие пострадавшие обращались за последующим наблюдением, особенно если после вирусных инфекций у них сохранялись проблемы с дыханием.

Хотя отдельного амбулаторного отделения для пациентов с «длинным COVID» нет, пульмонологическая диагностика доступна всем, кто после инфекции страдает от одышки или неопределённых ограничений. В тесном сотрудничестве с семейными врачами и частнопрактикующими специалистами в Центре лечения рака лёгких осуществляется совместное согласование направления на лечение, самого лечения, а также последующего наблюдения. С помощью таких методов, как спироэргометрия, ультразвуковое исследование мышц и диафрагмы, выясняется, в чём заключаются причины и как можно наилучшим образом лечить эти симптомы». 

Психологическая поддержка играет важную роль, поскольку одышка у многих людей вызывает сильный страх и ощущение потери контроля. 

«В рамках сертифицированного Центра лечения рака легких психоонкологическая помощь и так прочно закреплена, но помимо этого на территории центра доступна собственная психологическая помощь.

Больница входит в состав ведущего онкологического центра — Мюнстерского альянса против рака (MAgKs), в котором различные онкологические центры тесно взаимодействуют друг с другом. Такая структура обеспечивает пациентам не только качественную медицинскую, но и психологическую поддержку. Благодаря принадлежности к объединению «Алексианер» (крупной некоммерческой организации, действующей по всей Германии в сфере здравоохранения и социального обеспечения) также существуют тесные связи с психотерапевтическими учреждениями в Мюнстере и его окрестностях.

Если пациентам требуется дальнейшее или специализированное лечение, его можно начать уже в стационарных условиях, а затем продолжить в амбулаторном режиме. Кроме того, наши команды сотрудничают с группами самопомощи и центром консультирования по вопросам рака, чтобы обеспечить надежную поддержку также и близким пациентов. «Для людей с запущенными заболеваниями дыхательных путей также доступно отдельное паллиативное отделение на нашем другом филиале — клинике Raphaelsklinik в Мюнстере, которое обеспечивает комплексную паллиативную помощь и является частью Центра лечения рака легких», — отмечает д-р Брандес. 

Пневмологическая интенсивная терапия и респираторная медицина играют ключевую роль в случаях, когда пациенты страдают от тяжелой дыхательной недостаточности и их собственное дыхание больше не функционирует должным образом.

В таких ситуациях специализированная команда обеспечивает стабилизацию дыхания, снабжения кислородом и кровообращения — зачастую с помощью современных методов искусственной вентиляции легких, которые индивидуально адаптируются к конкретному состоянию пациента. К ним относятся как неинвазивные методы, такие как масковая вентиляция, так и инвазивные методы искусственной вентиляции легких, которые становятся необходимыми при тяжелой слабости дыхательных мышц, выраженных воспалительных процессах или остром ухудшении состояния.

В дополнение к этому доступны методы замещения функции легких, такие как ЭКМО, когда даже искусственная вентиляция легких уже не справляется. Особое значение имеет присоединенное отделение интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких, специализирующееся на отлучении от искусственной вентиляции легких (веанинг). 

«Отделение интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких играет ключевую роль для пациентов, которым после тяжелого заболевания потребовалась искусственная вентиляция легких. Как пульмонологический центр, занимающийся не только лечением легких, но и вопросами дыхания и искусственной вентиляции легких, мы уделяем особое внимание осторожному и методичному отлучению пациентов от искусственной вентиляции легких. Этот процесс сложен и отнюдь не заканчивается тем, что человек просто просыпается и искусственная вентиляция прекращается. Он требует специализированной среды, в которой тесно сотрудничают опытные врачи, специально обученный медицинский персонал, а также логопеды, физиотерапевты и специалисты по дыхательной терапии.

Именно после длительного пребывания в отделении интенсивной терапии — как это часто происходило, например, во время пандемии COVID-19 — многим пациентам требуется интенсивная, скоординированная поддержка, чтобы они могли вновь дышать самостоятельно и шаг за шагом выходить из отделения интенсивной терапии. «Цель состоит в том, чтобы стабилизировать состояние пациентов таким образом, чтобы стала возможной последующая реабилитация и они в долгосрочной перспективе смогли вновь вести максимально самостоятельную жизнь в привычной для них обстановке», — подчеркивает д-р Брандес. 

Последующее наблюдение может значительно различаться в зависимости от ситуации каждого пациента. Многие приезжают из отдаленных районов или уже находятся на учете у частного пульмонолога, поэтому после завершения лечения острых состояний они возвращаются к своему прежнему лечению. 

«У людей, у которых отлучение от искусственной вентиляции лёгких ещё не завершено полностью — например, если по-прежнему требуется трахеальная канюля или искусственная вентиляция — в Центре лечения рака лёгких проводятся регулярные осмотры. При этом проверяется, по-прежнему ли необходимы определенные меры или появятся ли в ходе лечения возможности для удаления канюли или прекращения искусственной вентиляции легких.

Для пациентов, состояние которых еще недостаточно стабильно, налажено тесное сотрудничество со специализированными отделениями интенсивной терапии в регионе. Там они могут продолжать восстанавливаться до тех пор, пока не станет целесообразным повторное обследование в центре. Кейс-менеджер отдела отлучения от искусственной вентиляции легких поддерживает с ними связь, регулярно интересуется их состоянием и координирует дальнейшие действия.

Пациенты, которым после отлучения от ИВЛ или в связи с ХОБЛ требуется неинвазивная масковая вентиляция легких, сначала проходят тщательное наблюдение, а впоследствии — ежегодные осмотры. При этом респираторные терапевты проверяют аппараты и маски, а врачи оценивают, необходимо ли скорректировать настройки или изменить схему лечения. «Таким образом, оказание помощи остается структурированным, непрерывным и адаптированным к индивидуальным потребностям», — поясняет д-р Брандес.

Интерстициальные заболевания легких, такие как легочный фиброз или саркоидоз, требуют особенно тщательной, структурированной и специализированной диагностики, поскольку они часто начинаются незаметно, протекают по-разному, а раннее начало терапии имеет решающее значение для долгосрочного прогноза. 

Интерстициальные заболевания лёгких (ИЗЛ) обозначают группу заболеваний, при которых происходит воспаление или рубцевание тонкой соединительной ткани между альвеолами. В результате легкие теряют эластичность, газообмен нарушается, и постепенно возникает одышка, часто сопровождающаяся сухим раздражающим кашлем. Причины варьируются от аутоиммунных и ревматических заболеваний до генетических факторов, а также воздействия вредных веществ, лекарственных препаратов или идиопатических форм, таких как идиопатический легочный фиброз. Поскольку многие ИЛД могут прогрессировать при отсутствии лечения, раннее диагностирование в специализированных центрах имеет решающее значение для замедления течения заболевания и начала целенаправленной терапии. 

«Интерстициальные заболевания легких в последние годы стали важным направлением нашей деятельности. Помимо онкологических консилиумов, для этого существует отдельный совет по ИЛЗ, в котором объединяются все задействованные специализированные дисциплины и совместно обсуждаются сложные случаи. В дополнение к этому действует специализированное амбулаторное отделение (ASV) по ревматическим заболеваниям, тесно сотрудничающее с Западногерманским ревматологическим центром в Зенденхорсте.

Это тесное сотрудничество позволяет проводить точную диагностику и назначать современное лечение, включая все новые варианты антифибротической терапии. Саркоидоз также входит в число заболеваний, которые здесь часто диагностируются и лечатся и занимают прочное место в профиле отделения», — поясняет д-р Брандес. 

Больница «Клеменсхоспитал» в Мюнстере отлично оснащена и предлагает современные методы диагностики и лечения во всех областях. Тем не менее дальнейшее развитие всегда остается непрерывным процессом. 

«Наше оборудование соответствует высоким стандартам — от лучевой терапии с использованием новых линейных ускорителей до торакальной хирургии, в рамках которой применяются все современные хирургические методы. В то же время постоянно появляются инновации, например, в области бронхоскопии или новых диагностических приборов. Старшие врачи и специалисты регулярно посещают курсы повышения квалификации по всей Германии, чтобы всегда оставаться в курсе последних достижений.

В целом центр позиционирует себя как авторитетный и опытный центр лечения рака лёгких, обладающий высоким профессиональным и техническим потенциалом. Важным моментом на будущее является улучшение взаимодействия в системе здравоохранения. Обмен информацией между больницами, частнопрактикующими специалистами и другими поставщиками медицинских услуг должен стать значительно проще, в идеале — через общие порталы или электронную медицинскую карту пациента.

Бесперебойный обмен данными является решающим шагом в условиях все более сложных заболеваний и ограниченных ресурсов. В рамках концерна уже реализуются такие проекты, как порталы для пациентов, через которые можно обмениваться результатами обследований и предоставлять информацию. Цель цифровизации — ускорить рабочие процессы и сделать медицинское обслуживание более прозрачным», — отмечает он и добавляет: 

«Центр лечения рака лёгких является не только одним из старейших, но и одним из крупнейших в своём роде. Ежегодно там ставится более 300 первичных диагнозов рака лёгких, а число остальных пульмонологических заболеваний также исчисляется несколькими сотнями случаев в год. Эти цифры отражают постоянный рост центра и показывают, сколько пациентов ежегодно получают здесь медицинскую помощь». 

Несмотря на все современные диагностические и терапевтические возможности, профилактика остается важнейшим элементом сохранения здоровья легких. Решающее значение имеет то, чтобы вообще не начинать курить или как можно раньше найти способы избавиться от этой зависимости. Не менее важна защита от вредных веществ, паров, пыли и мелких частиц — область, в которой Германия уже имеет хорошую базу в сфере медицины труда. В конечном итоге речь идет о том, чтобы не дать людям вообще стать пациентами. 

«Часть случаев легочного фиброза обусловлена генетическими факторами или индивидуальной предрасположенностью. Однако значительная часть случаев возникает как сопутствующее заболевание при ревматических или системных заболеваниях, например, при коллагенозах или васкулитах. Особенно проблематично то, что недиагностированное или нелеченное поражение легких может значительно ухудшить течение всего основного заболевания и в худшем случае стать опасным для жизни.

Поэтому тесное взаимодействие между пульмонологией и ревматологией сегодня занимает центральное место в лечении. Ревматологи на ранней стадии направляют своих пациентов на пульмонологическое обследование, и, наоборот, при выявлении отклонений в результатах обследования легких немедленно привлекается ревматолог. «Такое структурированное сотрудничество и совместное обсуждение случаев на заседаниях комитета по ИЛД имеют решающее значение для раннего и целенаправленного лечения», — констатирует д-р Брандес. 

«В работе с пациентами, которые продолжают курить, несмотря на заболевание, на первый план выходит не столько разочарование, сколько понимание индивидуальных жизненных обстоятельств. Многие борются с психологическим стрессом, тяжелыми диагнозами или сопутствующими заболеваниями, которые затрудняют отказ от курения. Другие из-за психических заболеваний практически не в состоянии изменить свое поведение. Решающим моментом является то, чтобы встретить их там, где они находятся, и обеспечить им наилучшее возможное лечение, независимо от их курительных привычек. В принципе, было бы целесообразно уделить больше внимания профилактике в системе здравоохранения. В то время как огромные суммы уходят на лекарства и лечение, просветительская работа часто остается на втором плане. Ограничение доступности табачных изделий, расширение просветительской работы в школах и семьях, а также более эффективная поддержка в отказе от курения и изменении образа жизни могли бы в долгосрочной перспективе предотвратить многие хронические заболевания — не только легочные, но и сердечно-сосудистые, диабет или избыточный вес. С медицинской точки зрения было бы вполне логично рассматривать профилактику как основную задачу и уделять ей гораздо больше внимания», — рекомендует д-р Брандес, и на этом мы завершаем нашу беседу. 

 

---

• Главный врач клиники пульмонологии и респираторной медицины, больница «Клеменсхоспитал» в Мюнстере
• Эксперт по сложным заболеваниям лёгких: рак лёгких, мезотелиома, ХОБЛ, астма, фиброз, идиопатическая легочная дистрофия (ИЛД), саркоидоз
• Интервенционная пульмонология: EBUS, криобиопсии, имплантация стентов и клапанов
• Диагностика: катетеризация правого сердца, кардиопульмонарные нагрузочные тесты, аллергология
• Респираторная медицина и отлучение от ИВЛ: включая интенсивную терапию и ЭКМО
• Руководство сертифицированным центром лечения рака легких с развитой междисциплинарной сетью