CRPS — интервью с экспертом, доктором медицины Кюгельгеном

Д-р Бернхард Кюгельген, известный эксперт в области медицины боли и терапии боли, является ключевой фигурой в работе высокоспециализированных учреждений — Терапевтического центра Кобленца и Медицинского центра Кобленца. Вместе со своей женой, физиотерапевтом Сесилией Кюгельген, он руководит этими двумя медицинскими учреждениями, тесно сотрудничая с ними. Их основная специализация — лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами, такими как боли в спине, головные боли, невропатические боли, а также неврологические заболевания, в том числе последствия инсульта, деменция и болезнь Паркинсона.

Терапевтический центр Кобленца и Медицинский центр Кобленца (MVZ Koblenz) предлагают пациентам с болевыми синдромами комплексную и непрерывную программу лечения, сочетающую амбулаторную медицинскую помощь и полустационарную реабилитацию. Являясь региональным центром лечения боли Немецкого общества по терапии боли (DGS), Медицинский центр Кобленца (MVZ Koblenz) предлагает в пяти кабинетах широкий спектр услуг по терапии боли. Д-р Кюгельген возглавляет многопрофильную команду из пятидесяти сотрудников, специализирующуюся на медицинско-терапевтической помощи пациентам с болевыми синдромами.

Терапия боли направлена на развитие самостоятельных навыков пациентов и разработку комплексных подходов к лечению. Она указывает путь к максимально самостоятельной и осмысленной жизни. К болевым синдромам, которые в первую очередь лечатся в учреждениях доктора Кюгельгена, относятся боли в спине, головные боли, хроническое шейное травматическое повреждение, нейропатические боли, а также посттравматические боли, в том числе комплексный регионарный болевой синдром (CRPS), также известный как болезнь Судека. По поводу последней темы редакция Leading Medicine Guide воспользовалась возможностью и побеседовала с доктором Кюгельгеном.

Dr. Kügelgen Profilbild LMG

Комплексный региональный болевой синдром (CRPS = Complex Regional Pain Syndrome), ранее известный как болезнь Судека или рефлекторная дистрофия, представляет собой болевой синдром, который, как правило, возникает в одной из конечностей. К основным признакам относятся боли, которые часто носят постоянный и интенсивный характер, но зачастую не соразмерны первоначальной травме или заболеванию. Эти боли могут быть жгучими, колющими или пульсирующими. Кожа в поражённой области может изменяться и демонстрировать такие симптомы, как покраснение, отек или изменение цвета. Кожа также может проявлять повышенную чувствительность к прикосновениям или изменениям температуры. CRPS может значительно ограничивать подвижность поражённой конечности, в результате чего она становится скованной и трудноконтролируемой. Ещё одним симптомом являются изменения температуры: поражённый участок может казаться необычно тёплым или холодным, причём часто наблюдаются колебания между перегревом и переохлаждением. Отеки или припухлости могут придавать поражённой конечности более толстый вид. У некоторых людей замедляется или изменяется рост волос и ногтей. В тяжелых случаях может наступить атрофия мышц, поскольку пораженная конечность используется реже.

«Лечение боли в целом представляет собой проблему. Ведь раньше занимались только острой болью. Но тема CPRS — это совсем другое дело. Например, когда я иду к стоматологу, я не задумываюсь о том, что будет через три недели. Ведь в этом случае боль в значительной степени можно избежать с помощью анестезии. А вот при хронической боли выяснить причину сложнее. Пациент, конечно, возлагает надежды на врача и хочет избавиться от боли. На данный момент пациенту можно помочь, просто обезболив боль. Но что будет завтра? Конечно, каждый человек хочет меньше боли, но у пациента с хронической болью за этим стоит вопрос о том, как будет продолжаться жизнь; в реабилитации об этом говорят как об «участии в жизни». Он выбит из нормальной жизни и не может вернуться в нее. Таким образом, главная цель заключается в восстановлении активности в общественной жизни, то есть в возвращении к жизни, которая в максимально возможной степени определяется самим человеком и воспринимается как имеющая смысл. В этом случае сильные обезболивающие не только малополезны, но и часто становятся дополнительным препятствием. Поэтому обезболивание, как правило, оказывается малоэффективным. Однако в реальности многим пациентам назначают сильные обезболивающие. Фентанил, например, в разы сильнее героина. Чаще всего пациент до этого уже принимал целый ряд лекарств, которые, однако, не действуют, поскольку организм привык к обезболиванию (развитие толерантности). И так возникает желание принимать всё больше и всё более сильных лекарств, чтобы выдержать боль. «Развитие толерантности, которое наступает через 2–3 месяца, особенно при приеме опиоидов, имеет фатальные последствия, и в конечном итоге боль всё равно возвращается», — констатирует доктор Кюгельген в начале нашего разговора.

Диагностика и лечение требуют междисциплинарного подхода, при котором совместно работают специалисты по лечению боли, неврологи, физиотерапевты, эрготерапевты и психологи. Своевременное вмешательство и предотвращение гиподинамии имеют решающее значение для облегчения симптомов и сохранения функции поражённой конечности. «Почему люди страдают от CRPS, до сих пор до конца не выяснено. У 60 % пациентов конкретную причину установить не удаётся. В международной литературе по этой теме в качестве причин называются несчастные случаи и операции, однако до сих пор этот вопрос остаётся совершенно неясным», — констатирует д-р Кюгельген.

Важным выводом, сделанным на основе опыта, является то, что длительная иммобилизация конечности, зачастую уже в течение примерно трёх недель, играет решающую роль в развитии CRPS. «У нас налажено очень плодотворное сотрудничество с госпиталем Бундесвера в Кобленце. Здесь размещались многие пострадавшие в ходе войны в Афганистане. В эту больницу также поступали военно-инвалиды из Сирии и Африки. Любопытно, что у этих людей CRPS практически не встречается, что подчёркивает: причиной CRPS является недостаточное использование конечности. Ведь на поле боя нельзя щадить себя — нужно продолжать действовать, чтобы защитить себя, и у тебя, по сути, нет возможности отдохнуть», — так доктор Кюгельген объясняет причины возникновения CRPS.

Независимо от первоначальной травмы или операции, иммобилизация, как доказано, оказывает негативное воздействие. Человеческий мозг обладает чрезвычайной способностью к обучению, особенно в отношении двигательных навыков. Это приводит к тому, что при длительной иммобилизации конечности в мозге запускаются различные неблагоприятные процессы обучения. К ним относятся вегетативные изменения, боль, а также моторные и сенсорные нарушения. Эти данные подчеркивают важность ранней мобилизации и реабилитации после травм или операций для минимизации риска развития CRPS.

«В 70-е годы начали сокращать назначенный пациентам постельный режим, чтобы ускорить процесс выздоровления. Например, у всех космонавтов через 3–4 дня пребывания в космосе возникали сильные боли в спине, что было связано просто с тем, что они не могли двигаться в течение нескольких дней. Сегодня эта проблема решена, поскольку продолжительность сидения в неподвижном положении была сокращена. Некоторые изменения произошли и в лечении пациентов, перенесших инсульт. Ведь в соответствии с «принципом Бобат», действующим и по сей день, пациент должен задействовать пораженную сторону тела. Здоровая сторона в постели должна, так сказать, прижиматься к стене, чтобы избежать недостаточного использования поражённой стороны. В терапевтическом центре в Кобленце мы смогли установить и проанализировать более чем в 1000 случаях, что CRPS можно предотвратить только с помощью подвижности. Поэтому, чтобы ещё раз это пояснить, дверную ручку нужно открывать больной рукой, а не здоровой, иначе пациенту станет чуждо пользоваться этой рукой», — объясняет д-р Кюгельген.

В 1943 году физиотерапевт Берта Бобат и её муж, доктор Карл Бобат, разработали концепцию Бобат. Этот терапевтический подход специально предназначен для людей с нарушениями центральной нервной системы. Однако она не рассматривается как чётко определённый метод или техника, а скорее как подход, ориентированный на решение конкретных проблем. Целью лечения по методу Бобат является интегрированное в повседневную жизнь сотрудничество между пациентами и терапевтами, направленное на улучшение моторных нарушений, спастичности и нарушений равновесия. Концепция основана на понимании того, что нервная система обладает способностью к адаптации и обучению на протяжении всей жизни. Повреждение определённых областей мозга не обязательно означает утрату их функций. Вместо этого можно тренировать неповреждённые области мозга, чтобы они взяли на себя эти задачи.

CRPS — сложное заболевание, и его диагностика может представлять собой сложную задачу.

«CRPS — это заболевание, кардинально меняющее жизнь. Из-за постоянных болей пациенты часто страдают нарушениями сна, испытывают побочные эффекты от принимаемых лекарств и, в конечном итоге, перестают полноценно участвовать в жизни. Из-за боли и неуверенности в дальнейшем развитии заболевания они часто испытывают чувства фрустрации, отчаяния и страха. Хроническая боль может привести к депрессии, поскольку постоянное ухудшение качества жизни негативно сказывается на настроении. Ограничения подвижности, с которыми сталкиваются многие пациенты с CRPS, могут привести к социальной изоляции. Трудности с выполнением повседневных задач могут привести к потере самостоятельности и независимости. Это может деморализовать пациентов и повысить риск социальной изоляции и депрессии. Боль и степень тяжести заболевания также могут ухудшать трудоспособность. Многие люди с CRPS не в состоянии заниматься своей профессией или вынуждены сократить рабочую нагрузку, что вызывает финансовые затруднения и стресс», — так комментирует д-р Кюгельген степень тяжести заболевания.

Для дифференциации CRPS от других болевых синдромов используются различные диагностические методы и клинические критерии. Врач соберёт подробный анамнез и опросит пациента о симптомах и факторах риска. Физикальное обследование сосредоточено на поражённой части тела с целью выявления изменений кожи, мышц, подвижности и чувствительности. Это могут быть так называемые вегетативные изменения. К ним относятся отек, повышенное потоотделение, изменение цвета кожи, разница в температуре по сравнению со здоровой стороной, а также изменения в росте волос и/или ногтей.

«Важно следовать так называемым Будапештским критериям, которые являются важным диагностическим руководством по CRPS, были опубликованы Всемирной ассоциацией по изучению боли в 2003 году и модифицированы в 2010 году. Они до сих пор остаются стандартом и включают четыре пункта», — поясняет д-р Кюгельген и перечисляет:

1) Постоянная, несоразмерная боль.

2) В описании симптомов пациентом при сборе анамнеза должны присутствовать 3 из 4 следующих критериев

Четыре критерия, которые необходимо проверить:

отек, повышенное потоотделение
изменение цвета кожи, разница в температуре
Изменение чувствительности (ощущение покалывания, а также гиперчувствительность)
Изменения двигательной функции (ограничение активной и пассивной подвижности, рост волос и ногтей)

3) В ходе обследования врач должен выявить 2 из 4 вышеуказанных критериев.

4) Вероятность наличия какого-либо другого заболевания не должна быть выше.

Проверка одних и тех же критериев сначала пациентом, а затем врачом учитывает тот факт, что эти изменения не всегда одинаковы. Они могут усиливаться при перенапряжении или улучшаться благодаря соответствующему физиотерапевтическому и/или эрготерапевтическому лечению и умеренной активности.

«Анамнез пациента обязательно должен быть учтён при постановке диагноза. Часто бывает так, что диагноз у пациентов с CRPS ставят вовсе не врачи, а, например, лечащий эрготерапевт, поскольку он видит пациента чаще, чем врач», — добавляет д-р Кюгельген, описывая процесс постановки диагноза.

Диагностика CRPS, как правило, требует исключения других возможных причин симптомов. Поскольку заболевание может иметь разнообразные симптомы и причины, необходимы всестороннее обследование и сотрудничество между различными медицинскими специальностями.

Лечение CRPS требует комплексного подхода.

Основными целями терапии являются облегчение боли, восстановление функции поражённой конечности и улучшение качества жизни пациентов. «Физиотерапия и эрготерапия играют решающую роль в реабилитации пациентов с CRPS. «Принудительное использование» — это эффективный подход. Хотя вначале это может быть болезненно для пациента, частые небольшие повторения упражнений в течение дня помогают. CRPS можно полностью вылечить, если соблюдать терапевтический диапазон, то есть если пациент не перенапрягается и не недонагружается в плане активности и физической нагрузки. Для этого ему нужны постоянно корректируемые рекомендации терапевтов о том, на что он может рассчитывать и чего может требовать от себя, а также какие пределы ему необходимо соблюдать. Некоторым людям требуется 6–12 недель, чтобы восстановить форму. Конечно, всегда нужно учитывать, что именно для каждого конкретного человека означает «быть в форме». Так, людям, которые, например, работают в службе городской уборки и выполняют тяжёлую физическую работу, требуется больше времени, чтобы вновь обрести полную работоспособность», — говорит д-р Кюгельген.

Профилактика CRPS после травмы или операции имеет огромное значение, поскольку это заболевание зачастую серьезно ухудшает качество жизни.

«Одной из ключевых профилактических мер является стимулирование мобилизации и использования поражённой конечности как можно раньше после травмы или операции. Длительная иммобилизация конечности может повысить риск развития CRPS. Поэтому важно как можно скорее возобновить активность под руководством медицинского персонала. Движение — это всё!», — убедительно подчеркивает д-р Кюгельген, завершая тем самым нашу беседу.

Уважаемый доктор Кюгельген, большое спасибо за то, что пролили свет на это столь недооцененное заболевание!

Комплексный регионарный болевой синдром (CRPS) — интервью с экспертом, доктором медицины Кюгельгеном

Александра Пфицманн