Интервью с экспертами: профессором Финкельмайером и доцентом Кнабе — Расширение амбулаторного обслуживания и оказание гастроэнтерологических услуг в амбулаторном секторе

Центр гастроэнтерологии «Бетаниен» (CGB) во Франкфурте-на-Майне входит в число крупнейших амбулаторных учреждений Германии, специализирующихся на лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы. Проводя более 25 000 эндоскопических процедур в год, он входит в число крупнейших гастроэнтерологических центров на территории Германии. Проф. д-р мед. наук, хабилит. Фабиан Финкельмайер и приватно-доцент д-р мед. наук, хабилит. Мате Кнабе — двое из пяти партнеров, которые играют ключевую роль в определении направления деятельности и организации работы центра. Оба обладают многолетним клиническим и научным опытом и считаются признанными экспертами в своих областях.

Проф. д-р Финкельмайер специализируется на онкологической гастроэнтерологии и гепатологии. Он обладает обширным опытом в диагностике и лечении заболеваний печени, а также опухолей желудочно-кишечного тракта и уделяет особое внимание дальнейшему развитию амбулаторной гастроэнтерологической и онкологической помощи.

Доцент д-р Кнабе, в свою очередь, специализируется на интервенционной эндоскопии и входит в число ведущих специалистов в этой области во всей Германии. Его экспертиза включает, в частности, эндоскопическое удаление ранних стадий рака в желудочно-кишечном тракте, эндосонографическую диагностику, а также сложные терапевтические эндосонографические процедуры и вмешательства на желчных путях и поджелудочной железе. Как опытный эндоскопист, он играет ключевую роль в междисциплинарном лечении, особенно при онкологических заболеваниях пищеварительного тракта.

Оба врача придают большое значение индивидуальному, ориентированному на пациента подходу — от первой консультации до последующего наблюдения. Совместно с командой из десяти других высококвалифицированных специалистов, в том числе д-ра мед. наук Кая Мизеля, д-ра мед. наук Стефана Хаасса, д-ра мед. наук Йорга Унгемаха, д-ра мед. наук Стефана Веттера, д-ра мед. наук Сибилле Эрлих, д-р мед. наук Шакила Терай-Чун, д-р мед. наук Сандра Блёссер и д-р мед. наук Нора Швейцер-Клусманн, Центр предлагает широкий спектр диагностических и терапевтических услуг, охватывающий всю область интервенционной эндоскопии и гастроэнтерологии. Он простирается от классических гастро- и колоноскопий через современные ультразвуковые и пункционные методы до лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника, а также комплексной диагностики и лечения опухолей.

Тесное сотрудничество с онкологическим отделением Bethanien, отделением радиологии Bethanien и хирургическим центром Bethanien гарантирует при этом комплексное обслуживание из одних рук — эффективное, скоординированное и на самом высоком медицинском уровне. При этом на первом плане всегда стоят краткие пути, четко организованные процессы и индивидуальный подход врача. Благодаря четкой ориентации на качество, междисциплинарность и пациентоориентированность Центр гастроэнтерологии «Бетаниен» зарекомендовал себя как надежный партнер по решению сложных гастроинтестинальных проблем — как на региональном, так и на межрегиональном уровне.

О том, как переход к амбулаторному лечению может работать в гастроэнтерологии и какие условия для этого необходимы, редакция Leading Medicine Guide узнала в беседе с профессором д-ром Финкельмайером и доцентом д-ром Кнабе. 

В течение последних нескольких лет в гастроэнтерологии наблюдается заметный сдвиг в сторону все более амбулаторного лечения. Достижения в области диагностики, минимально инвазивные методы, а также оптимизированные схемы лечения позволяют сегодня проводить многие гастроэнтерологические процедуры вне стационара — безопасно, эффективно и с учетом интересов пациента. В частности, в области эндоскопии, лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника и онкологической помощи основной акцент все больше смещается в сторону амбулаторного сектора. Эта тенденция не только приносит пользу пациентам, но и ставит систему здравоохранения перед новыми вызовами и открывает новые возможности в сфере межотраслевого медицинского обслуживания. 

В современной гастроэнтерологии многие виды медицинской помощи можно безопасно и эффективно оказывать в амбулаторных условиях. 

«Гастроэнтерология относится к тем специальностям, которые в особой степени подходят для расширения амбулаторного лечения — особенно в контексте текущих усилий в области политики здравоохранения в Германии, направленных на предоставление большего объема медицинских услуг за пределами стационара. Многие из распространенных эндоскопических процедур, например профилактические обследования, такие как гастроскопия или колоноскопия, уже давно прочно вошли в амбулаторную практику. Кроме того, все чаще интервенционная эндоскопия также целесообразно переносится в амбулаторный сектор. Продолжительность лечения при таких вмешательствах, как правило, короткая, а частота осложнений низкая и хорошо прогнозируемая. Зачастую достаточно короткого периода наблюдения после вмешательства, так что пациентов можно выписать в тот же день — при условии, что они возвращаются в безопасную домашнюю среду или в учреждение с постоянным уходом. Многие из процедур, которые сегодня по-прежнему проводятся в стационарных условиях, в таких случаях не приносят ни медицинской пользы для пациента, ни экономической выгоды для системы здравоохранения. Большую часть госпитализаций продолжительностью от одного до двух дней можно было бы избежать без ущерба для качества лечения или безопасности. По запросу Федерального министерства здравоохранения наше профессиональное общество провело систематический анализ того, какие гастроэнтерологические услуги можно перевести в амбулаторный формат. При этом выяснилось, что практически все распространенные эндоскопические процедуры в принципе могут выполняться амбулаторно — за редким исключением тех случаев, когда по медицинским показаниям по-прежнему требуется стационарное лечение. В то же время следует учитывать, что нынешняя структура оплаты во многих случаях делает амбулаторные услуги экономически невыгодными. Поэтому многие вмешательства проводятся в стационарных условиях, поскольку в системе DRG они отражаются более адекватно, чем в каталоге AOP. Существующие механизмы расчета по программе амбулаторных операций (AOP) пока охватывают лишь часть услуг, таких как, например, колоноскопия. С введением так называемого «гибридного DRG» — новой модели оплаты определённых амбулаторных услуг — был сделан первый шаг к тому, чтобы сделать возможным проведение более сложных процедур, таких как эндосонография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), за пределами стационарного сектора. «Гастроэнтерология — одна из первых специальностей, учтенных в этой модели, — это важный сигнал для дальнейшего развития амбулаторной помощи», — поясняет проф. д-р Финкельмайер в начале нашего разговора.

Вопрос оплаты играет центральную роль в дискуссии о переходе медицинских услуг в амбулаторную форму. Было бы нецелесообразно игнорировать этот аспект, ведь каждая больница сталкивается с экономической задачей — работать рентабельно. Поэтому должны существовать чёткие, прозрачные и справедливые рамочные условия, в рамках которых можно принимать решения о том, как медицинское учреждение будет оказывать свои услуги — и тем самым оставаться экономически жизнеспособным. 

Проф. д-р Финкельмайер комментирует: «С точки зрения политики здравоохранения вполне разумно делать ставку на амбулаторные формы оказания медицинской помощи, ведь по сравнению с другими странами в Германии предоставляется выше среднего количество стационарных услуг. Это влечет за собой значительные расходы: на здания, энергию, персонал, размещение и всю инфраструктуру. Значительную часть этих расходов можно было бы сократить за счет целенаправленного развития амбулаторного лечения — однако при этом ни в коем случае не следует жертвовать ни персоналом, ни качеством. Для больниц это в перспективе означает необходимость сокращения количества коек, что, в зависимости от точки зрения, может повлечь за собой как преимущества, так и недостатки для системы здравоохранения. Однако для успешного осуществления таких преобразований необходимо соответствующим образом скорректировать систему оплаты. В частности, в интервенционной медицине — будь то гастроэнтерология, кардиология или другие внутренние дисциплины — возникают высокие затраты, связанные с техникой, материалами и специализированными структурами. Эти расходы должны адекватно учитываться в амбулаторном секторе, чтобы оказание услуг и там было экономически целесообразным. В то время как система DRG в стационарном лечении зачастую лучше адаптирована к сложным и затратным услугам, в амбулаторном секторе до сих пор часто отсутствует возможность адекватного рефинансирования. В частных медицинских практиках инвестиции и текущие расходы должны покрываться за счёт собственных средств — без тех финансовых возможностей, которые иногда имеются в стационарном секторе. Поэтому для того, чтобы переход к амбулаторному лечению был не только политически желательным, но и практически осуществимым, необходима система оплаты, отвечающая этим требованиям. Только так можно в долгосрочной перспективе обеспечить высококачественное, экономически стабильное и ориентированное на пациента амбулаторное обслуживание», — и добавляет:

«Существующие системы оплаты в настоящее время недостаточны для реализации перехода к амбулаторному лечению в необходимом объеме. Отсутствуют чёткие и устойчивые финансовые рамки, которые бы как создавали стимулы, так и реалистично отражали фактические затраты на амбулаторные услуги. Хотя, по мнению многих экспертов, гибридная система DRG представляет собой разумное переходное решение, облегчающее переход от стационарного к амбулаторному сектору и позволяющее осуществлять соответствующие перераспределения услуг, в долгосрочной перспективе структурная реформа систем оплаты является незаменимой. В то же время возникает фундаментальный вопрос: кто в будущем будет предоставлять эти амбулаторные услуги — больницы, которые все активнее вовлекаются в амбулаторную сферу, или частные врачебные практики? Во многих областях до сих пор отсутствуют необходимые структуры для проведения определенных вмешательств в амбулаторных условиях на высоком уровне. Хотя благодаря мерам в области политики здравоохранения был создан первый стимул, инфраструктурные предпосылки — кадровые, технические и организационные — во многих местах пока отсутствуют. Теперь их необходимо целенаправленно создавать, чтобы не только сделать возможным переход к амбулаторному лечению, но и обеспечить его высокое качество. С точки зрения персонала требования к амбулаторному вмешательству в целом не отличаются существенно от требований к стационарному лечению: необходимы опытные врачи-специалисты, хорошо обученный медицинский персонал, а также соответствующие помещения и техническое оснащение. Также должна быть обеспечена неотложная медицинская помощь. Однако, в отличие от стационарной сферы, здесь отсутствуют сложные структуры по уходу, наблюдению и размещению пациентов — это принципиально снижает эксплуатационные расходы, но в то же время предъявляет более высокие требования к организации и обеспечению безопасности в амбулаторных условиях».

Доцент д-р Кнабе комментирует это следующим образом: «Важным моментом здесь является интеграция амбулаторных услуг в межотраслевую концепцию оказания медицинской помощи. Чтобы оказывать амбулаторные услуги на высоком медицинском уровне, требуется нечто большее, чем просто технически хорошо оснащенный кабинет — необходима структурная интеграция в медицинскую сеть, обеспечивающую соблюдение клинических стандартов. В таких учреждениях, как Centrum Bethanien, этот принцип уже воплощен в жизнь. Здесь тесно сотрудничают специалисты разных направлений: онкологическая клиника, хирургическая клиника, а также партнеры-кардиологи — и все они обладают высочайшим профессиональным уровнем. Такая междисциплинарная связь обеспечивает не только высокое качество медицинской помощи, но и безопасность, например, в случае возникновения осложнений во время вмешательства. В таких случаях можно немедленно реагировать — например, с помощью визуальной диагностики, проводимой в радиологической практике, которая функционирует так же бесперебойно, как и в традиционной больничной среде, хотя формально речь идет об амбулаторном лечении. Многие частные практики не могут обеспечить такие структуры в подобном виде — особенно если они работают изолированно и без клинической базы. В таких условиях амбулаторное лечение более сложных случаев зачастую было бы невозможным или небезопасным. В то же время в связи с растущей тенденцией к амбулаторному лечению возникает вопрос об изменениях в повседневной работе стационаров». 

Если в будущем значительная часть легких случаев будет лечиться амбулаторно, в стационарах останутся преимущественно пациенты с тяжелыми или сложными заболеваниями — а это, в свою очередь, означает значительно более интенсивную потребность в уходе и помощи.

«Однако этот аспект вполне учитывается в текущей дискуссии по вопросам политики здравоохранения. Цель заключается не в том, чтобы дополнительно нагружать медицинский персонал, а в том, чтобы более рационально распределять ресурсы. Если благодаря амбулаторным структурам пациентов больше не нужно госпитализировать, отделения можно уменьшить или объединить. Это освобождает ресурсы медицинского персонала, которые затем можно сконцентрировать на тех пациентах, которым действительно требуется стационарное лечение. Эта концепция уже реализована в «Бетании»: нынешний кабинет ранее был обычным стационарным отделением, которое было полностью переоборудовано и преобразовано в амбулаторное учреждение. Медицинский персонал, ранее работавший там, теперь распределён по другим отделениям — там, где потребность в нём наибольшая. Таким образом, получается двойная выгода: амбулаторная помощь укрепляется, не ослабляя при этом стационарную. Напротив — благодаря целенаправленному снижению нагрузки клиники могут в большей степени сосредоточиться на лечении тяжелых случаев. И с экономической точки зрения это также выгодно для больницы, поскольку амбулаторные случаи принимают на себя специализированные партнеры, в то время как стационарное лечение по-прежнему сосредоточено на действительно необходимых процедурах», — отмечает доцент д-р Кнабе.

Закон о содействии амбулаторному лечению — это собирательный термин, обозначающий целый ряд мер и реформ в области здравоохранения, инициированных в последние годы с целью укрепления амбулаторного лечения в Германии. К ним относятся, например, Закон об улучшении больничного обслуживания (KHVVG), новые положения о структурах ухода, Закон о реформе MDK (Медицинской службы медицинского страхования), а также положения, касающиеся так называемых AUG-предположений (выяснение неясного происхождения). Однако многие из этих мер пока не реализованы в полной мере — особенно в том, что касается Медицинской службы (MDK) и связанной с ней реорганизации.

«На практике действие закона пока что носит весьма неоднородный характер. Такие федеральные земли, как Северный Рейн-Вестфалия, значительно продвинулись в его реализации. Там уже проведена всесторонняя реструктуризация системы больничного обслуживания, в том числе путем введения так называемых групп услуг. Только учреждения, отвечающие определенным качественным и структурным требованиям, по-прежнему получают там заказы на оказание медицинской помощи — например, в области хирургии. Больницы, не отвечающие этим требованиям или имеющие небольшой объем пациентов, просто больше не имеют права предоставлять определенные услуги. Это имеет далеко идущие последствия для предложения медицинских услуг, но с системной точки зрения вполне логично. Другие федеральные земли, напротив, проявляют гораздо большую сдержанность. В Гессене, например, в настоящее время только ведется интенсивная дискуссия о том, как в будущем должно выглядеть распределение групп услуг. Во многих местах решения по этому вопросу еще не приняты. Тем не менее перестройка больничной системы уже ощущается. Во многих учреждениях происходит реструктуризация целых отделений, в том числе это касается и гастроэнтерологии. Стационарные гастроэнтерологические услуги с экономической точки зрения зачастую едва окупаются, что приводит к тому, что многие больницы сокращают эти отделения или интегрируют их в другие структуры. Результат: значительная часть этих услуг всё чаще переносится в амбулаторный сектор. Именно гастроэнтерология наглядно демонстрирует, как меняется система — однако куда именно она движется, пока остаётся неясным. Многое находится в состоянии перемен и в значительной степени зависит от конкретной федеральной земли. В то время как в некоторых регионах уже выдвигаются конкретные требования, в других по-прежнему царит большая неопределенность. Одно можно сказать наверняка: в ближайшие два–три года станет ясно, в каком направлении пойдет развитие. «Многие заинтересованные стороны — клиники, профессиональные общества, федеральные земли — в настоящее время ведут интенсивные дискуссии о том, кто и какие задачи должен взять на себя в будущем», — поясняет проф. д-р Финкельмайер, а доцент д-р Кнабе дополняет:

«Одной из ключевых проблем в этом процессе трансформации является недостаток гибкости в отношении свободы принятия решений врачами. На практике многие врачи сталкиваются с тем, что вынуждены оказывать амбулаторные услуги, даже если с профессиональной точки зрения считают необходимым стационарное лечение. Если вмешательство формально определено как амбулаторное, то пространства для маневра практически нет — даже в том случае, если врач в заключении явно рекомендует стационарное наблюдение. Решение часто принимается исключительно на основании положений каталога, без учета индивидуальной клинической оценки. Это отсутствие дифференциации между текстом закона и медицинской реальностью становится всё большей проблемой в новых структурах — и показывает, что переход к амбулаторному лечению требует не только структурных, но и регуляторных точных корректировок».

Несмотря на растущую тенденцию к амбулаторному лечению, безопасность пациентов в Германии по-прежнему гарантирована. Этому способствуют так называемые контекстуальные факторы: например, при наличии кровотечения или другого серьезного осложнения может или должна быть произведена госпитализация. Именно в случае пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями эти медицинские критерии часто применяются автоматически. В таких случаях медицинская помощь надежно обеспечена.

Доцент д-р Кнабе подчеркивает: «Однако проблема возникает, когда при проведении сложного с медицинской точки зрения вмешательства ни один из этих контекстуальных факторов не соблюдается. Тогда у врачей больше нет свободы принятия решений — даже если стационарное наблюдение было бы целесообразно с профессиональной точки зрения. На практике госпитализация все же происходит, зачастую в целях обеспечения безопасности пациента. Однако впоследствии стационарные услуги часто не признаются страховщиками и не оплачиваются. Медицинская служба (MDK) отклоняет заявки, мотивируя это тем, что согласно каталогу данное вмешательство было предусмотрено в амбулаторных условиях или что объем стационарного лечения не оправдан — так называемое «неправомерное размещение». Это приводит к финансовым потерям для медицинских учреждений. Чтобы смягчить последствия таких ситуаций, прилагаются значительные усилия на ведение документации».

Проф. д-р Финкельмайер поясняет возможные последствия: «Если при превышении определённого показателя стационарных случаев будет установлена необоснованная госпитализация — как правило, порог составляет около 35 процентов, но варьируется в зависимости от федеральной земли — возникает угроза возмещения средств MDK и уплаты штрафов. Эта система призвана предотвращать нежелательные экономические стимулы, но на практике приводит к значительной нагрузке на медицинские учреждения. В результате порог для стационарной госпитализации искусственно повышается».

Хорошим вариантом является создание амбулаторных структур с наблюдением под контролем клиники. После сложных операций, например удаления крупных полипов, пациенты сначала находятся под наблюдением в течение нескольких часов. Только после стабилизации состояния происходит выписка, либо пациент все же остается на стационарном лечении. 

«У нас все пациенты получают номер экстренной помощи, по которому круглосуточно можно напрямую связаться с опытным врачом-специалистом. Это позволяет быстро оценить осложнения и при необходимости немедленно оказать помощь — по крайней мере, в городских условиях, где служба неотложной помощи готова к выезду в течение нескольких минут. Однако в сельской местности ситуация обстоит иначе. Расстояния больше, а дежурные врачи часто работают в сокращенном составе», — говорит доцент д-р Кнабе, а профессор д-р Финкельмайер отмечает: «В то же время потребность в медицинской помощи растёт: многие пожилые люди живут одни и после операции чувствуют себя неуверенно или перегружены. Однако одного лишь желания пациента быть госпитализированным недостаточно. Должна быть медицински обоснованная необходимость. Это особенно проблематично в случае одиноких людей преклонного возраста — например, если у них нет родственников, которые могли бы обеспечить послеоперационный уход на дому. В то время как в городских центрах уже появляются действующие модели межотраслевого медицинского обслуживания, их внедрение в сельских регионах по-прежнему остается сложной задачей. Структурные различия в системе здравоохранения — например, между городом и селом — значительны и до сих пор не нашли адекватного решения. Здесь срочно необходимы дальнейшие решения для обеспечения надежного амбулаторного обслуживания по всей территории, в том числе за пределами крупных городских агломераций».

 

---

Переход к амбулаторному лечению и межотраслевое медицинское обслуживание

 

Прогрессирующий переход к амбулаторному лечению коренным образом меняет взаимодействие между практиками врачей-специалистов и клиниками. В интегрированных моделях, таких как система приглашённых врачей или концепции межотраслевого медицинского обслуживания, границы между амбулаторным и стационарным лечением всё больше стираются. Врачи-специалисты сопровождают своих пациентов на протяжении всего лечения — от диагностики и амбулаторной терапии до стационарного лечения и последующего наблюдения. Такая непрерывность повышает качество медицинской помощи и удовлетворенность пациентов. В то же время более тесная взаимосвязь предъявляет новые требования: необходимы скоординированные структуры коммуникации, цифровые интерфейсы и четкое распределение ответственности между амбулаторными и стационарными партнерами. Это позволяет лучше управлять потоками пациентов, сократить сроки стационарного пребывания и эффективно лечить даже сложные течения заболеваний — особенно при хронических и специализированных показаниях, таких как в гастроэнтерологии.

 

---

Представление о том, что благодаря увеличению объема амбулаторных услуг автоматически можно будет обслуживать больше пациентов, является неверным — ведь многие амбулаторные структуры уже сейчас работают на пределе своих возможностей. Во многих специализированных врачебных кабинетах ежедневной проблемой является отбор пациентов, которые действительно нуждаются в неотложной помощи. Время на приём ограничено, спрос высок, и зачастую невозможно обеспечить всеобъемлющее медицинское обслуживание.

 

«Поэтому в некоторых практиках существуют структурированные процедуры для быстрой оценки срочности направлений к специалистам. Цель состоит в том, чтобы максимально рационально использовать ограниченные ресурсы — например, откладывая пациентов с повторными и малоинформативными запросами на обследование в пользу сложных или неотложных случаев. В то же время становится очевидным, что система амбулаторно-стационарного лечения находится в фазе реструктуризации. Классические частные практики все чаще заменяются крупными медицинскими центрами (MVZ), которые управляются либо частными компаниями, либо больницами. Расширяется сотрудничество между врачами, ведущими частную практику, и стационарными учреждениями. Примером этого является наше тесное сотрудничество с больницей «Маркус» во Франкфурте — учреждением максимального уровня с 800 койками. Там оперируют частные хирурги, которые одновременно регулярно работают в сотрудничающей практике — это межотраслевая связь, обеспечивающая бесперебойный ход лечения», — так прокомментировал будущее развитие ситуации доцент д-р Кнабе.

Проф. д-р Финкельмайер в этой связи комментирует ситуацию пациентов, которые, возможно, проживают дальше от ближайшей больницы: «Несмотря на то что для пациентов с ограниченной подвижностью поначалу могут возникнуть определенные трудности, в долгосрочной перспективе в централизации и специализации видят явное преимущество: более высокое качество медицинской помощи, снижение частоты осложнений и сокращение сроков пребывания в стационаре. Именно в стране с относительно небольшими расстояниями, такой как Германия, этот подход представляется целесообразным — в том числе с учетом растущей нехватки квалифицированных специалистов. Благодаря более тесному объединению компетенций и ресурсов персонал можно задействовать более эффективно, что в конечном итоге повышает общее качество лечения», — а доцент д-р Кнабе поддерживает идею централизации: «В конечном счёте разумнее, например, преодолеть 100 километров, чтобы добраться до лечащего врача, если он обладает необходимой экспертизой».

«Бетаниен» — это нечто особенное: амбулаторный центр колопроктологии с богатой историей и собственными принципами. Он выделяется высококвалифицированной командой врачей, тесной взаимосвязью между амбулаторной и стационарной помощью, а также самыми современными методами диагностики и лечения прямо на месте.

«Bethanien» был первым сертифицированным амбулаторным центром по лечению заболеваний кишечника в Германии. И на самом деле всё это возникло из необходимости. Конечно, сейчас существует бесчисленное множество сертифицированных центров колопроктологии, но то, что всё это работает исключительно в амбулаторном режиме, как здесь, — по крайней мере, нам неизвестно, чтобы такое существовало где-либо ещё. Это было создано здесь ещё до нашего прихода, то есть действительно много лет назад. И до сих пор это остаётся настоящей особенностью. Что делает больницу „Бетаниен“ такой особенной, так это руководство, которое на протяжении многих лет абсолютно целеустремленно и активно продвигает эту общую концепцию. Всегда готовое принимать решения, с короткими служебными путями и всегда в интересах пациента. Такой прагматизм не является само собой разумеющимся в такой сложной системе, как здравоохранение. Это не просто подход, это культура. И я считаю, что это касается всех медицинских учреждений здесь. Многие решения мы принимаем просто за обедом. Если мы хотим что-то изменить, мы это делаем. И сразу же. Уже на следующий день это вводится в действие. В то время как в других местах сначала нужно пройти через пять комиссий и собрать 17 подписей — и когда правление, наконец, через два года что-то принимает, это уже устарело. Такая оперативность на высоком уровне — вот что отличает «Бетаниен», — с воодушевлением рассказывает доцент д-р Кнабе.

Если переход к амбулаторному лечению воспринимается всерьёз, нужно создать для этого условия.

«Если говорить в целом, то есть о дальнейшем развитии амбулаторного обслуживания, то в принципе есть две основные темы: во-первых, финансирование. Вопрос о том, как всё это будет оплачиваться в долгосрочной перспективе, пока остаётся совершенно открытым. Здесь на повестке дня стоит политика. И во-вторых — что не менее важно — последипломное образование. В настоящее время оно полностью зависит от больниц. А там дела сейчас идут не лучшим образом. Из-за централизации, групп услуг и всех этих структур последипломное образование фактически сокращается. Многие медицинские учреждения уже не могут проводить полноценное обучение. Звание врача-специалиста? Зачастую его уже невозможно получить в полном объеме. Это огромная проблема. У нас здесь, в принципе, идеально сочетаются амбулаторные и стационарные структуры. Но повышение квалификации в амбулаторной сфере? Это практически не предусмотрено системой. И это абсурдно, потому что большая часть случаев и повседневных клинических картин — тех, которые нужны для обучения, — как раз находятся в частных практиках», — критикует проф. д-р Финкельмайер, и его точку зрения поддерживает доцент д-р Кнабе:

«В больнице теперь попадаются только самые тяжёлые случаи. Как в таких условиях можно нормально учиться? Это настоящий «слепой пятно». Теоретически можно проводить повышение квалификации, но на деле это чрезвычайно трудоёмко, сложно и практически неосуществимо. И это должно измениться — иначе переход к амбулаторному лечению в долгосрочной перспективе не сработает. Многие больницы в настоящее время вообще не нанимают постоянный персонал. Почему? Потому что они не знают, как будет дальше — ни в финансовом, ни в структурном плане. Всё как-то находится в подвешенном состоянии, решения откладываются, и на самом деле невозможно реально планировать. Это касается и повышения квалификации. Это похоже на спираль: если сократить объем повышения квалификации, то вскоре не хватит ординаторов. Затем не хватит квалифицированного персонала, придется закрывать койки, а затем снизится качество медицинского обслуживания. А ведь у нас и так уже существует нехватка врачей. Вся эта ситуация ещё не до конца продумана. Здесь должны задействоваться не только политические лидеры, но и медицинские профессиональные организации. Пока что в этом направлении делается просто слишком мало. Нужно действовать быстрее. Иначе в какой-то момент система просто рухнет. Но — и это тоже важно — нельзя просто жаловаться». 

В заключение нашего разговора профессор доктор Финкельмайер даёт очень позитивный прогноз: «У нас здесь, в Бетаниен во Франкфурте-на-Майне, действительно исключительная ситуация. Система, которая работает просто отлично. И это показывает: всё возможно — если есть желание. Можно быстро воплощать идеи в жизнь, на высоком уровне, с большой долей человечности. И это настоящая привилегия».

Большое спасибо, профессор д-р Финкельмайер и доцент д-р Кнабе, за эту живую и откровенную беседу о переходе к амбулаторному лечению!