Поджелудочная железа — небольшой орган, играющий важную роль в пищеварении и обменных процессах — интервью с профессором Лангенбахом

Профессор, доктор медицинских наук Майк Ральф Лангенбах — выдающийся специалист в области хирургии, специализирующийся на хирургии грыж, рефлюксной хирургии и висцеральной хирургии. Он зарекомендовал себя как опытный хирург в лечении грыж, таких как паховые и пупочные грыжи, а также в лечении рефлюксных заболеваний и хирургии поджелудочной железы.

Проф. д-р Лангенбах, ранее занимавший должность главного врача хирургической клиники и медицинского директора клиники «Helios St. Elisabeth» в Оберхаузене, осенью 2019 года возглавил клинику общей, висцеральной хирургии и колопроктологии в Евангелической больнице в Липштадте (EVK Липпштадт), одной из крупнейших больниц скорой помощи в регионе. Под его руководством ежегодно проводится более 200 операций по удалению грыж, благодаря чему EVK Липпштадт входит в число ведущих центров в регионе; в декабре 2024 года он объединился с больницей «Дройфальтнигс-Хоспиталь» и был переименован в «Клиника Липпштадт — Христианская больница».

Помимо клинической работы проф. д-р Лангенбах также занимается научной и преподавательской деятельностью в Университете Виттен/Хердеке, что подчеркивает его обширный профессиональный опыт. Он является членом Немецкого общества по лечению грыж (DHG) и внес значительный вклад в создание центра лечения рефлюкса в Клинике Липштадта. В тесном сотрудничестве с другими профильными отделениями и врачами частной практики он обеспечивает оптимальное междисциплинарное ведение своих пациентов. Редакция Leading Medicine Guide смогла пообщаться

с проф. д-ром Лангенбахом и узнала об интересных взаимосвязях при заболеваниях поджелудочной железы.

---

Клинический центр Липпштадта — Христианская больница — расширение структуры медицинского обслуживания

В результате слияния Евангелической больницы и Больницы Троицы в декабре 2024 года была создана Клиника Липпштадта. Имея более 700 коек, новое медицинское учреждение относится к категории больниц максимального уровня обслуживания в регионе. В частности, отделение висцеральной хирургии было значительно расширено и преобразовано в самостоятельное высокоэффективное специализированное отделение. Операции на поджелудочной железе, количество которых ограничено установленными минимальными показателями, теперь проводятся в значительно большем объеме. Такое структурное развитие заметно улучшает качество медицинской помощи и укрепляет позиции клиники Липштадта — «Христианской больницы» как современного медицинского центра.

---

Поджелудочная железа, также называемая панкреасом, является жизненно важным органом, играющим центральную роль как в пищеварении, так и в регуляции уровня сахара в крови. С одной стороны, она вырабатывает пищеварительные ферменты, которые через выводной проток поступают в двенадцатиперстную кишку. Там они способствуют расщеплению пищевых веществ, таких как жиры, белки и углеводы, на более мелкие компоненты, чтобы организм мог их усвоить. Одновременно с этим поджелудочная железа в специальных группах клеток, так называемых островках Лангерганса, вырабатывает важные гормоны, такие как инсулин и глюкагон. Они регулируют уровень сахара в крови, обеспечивая либо поступление сахара из крови в клетки, либо его высвобождение из собственных запасов организма. Таким образом, поджелудочная железа вносит существенный вклад в сбалансированный обмен веществ и бесперебойное пищеварение. Поэтому нарушение её функции может иметь далеко идущие последствия — например, расстройства пищеварения или развитие диабета. 

Хроническое воспаление поджелудочной железы, то есть хронический панкреатит, обычно возникает в результате длительного повреждения органа, приводящего к прогрессирующему разрушению тканей. 

«Поджелудочная железа особенно чувствительна к определенным факторам риска, среди которых хроническое или чрезмерное употребление алкоголя считается одним из самых серьезных. Оно может вызывать как острые, так и хронические воспаления железы, так называемые панкреатиты. Кроме того, важную роль играет курение, а также питание с очень высоким содержанием жиров. Хотя в редких случаях панкреатит могут вызывать и вирусные инфекции, это скорее исключение. Еще одним частым фактором, провоцирующим заболевание, являются желчные камни, которые могут блокировать общий выводной проток желчных путей и поджелудочной железы. В результате возникает так называемый билиарный панкреатит. Особенно в острой форме это заболевание представляет собой потенциально опасную для жизни картину, при которой в определенных случаях смертность может быть довольно высокой. «Нередко острое воспаление в дальнейшем переходит в хроническую форму», — поясняет проф. д-р Лангенбах и добавляет о симптомах, наблюдаемых у пациентов: 

«Характерными для панкреатита являются кольцеобразные боли в верхней части живота, которые порой могут быть очень сильными. Однако возникают и неспецифические жалобы, например, тянущие или колющие ощущения в области живота, иногда сопровождающиеся диареей. Они возникают из-за того, что поджелудочная железа перестает вырабатывать пищеварительные ферменты в достаточном количестве или не может правильно доставлять их в двенадцатиперстную кишку. В острых случаях наблюдается высокая температура, сильные боли и значительное ухудшение общего состояния — так называемый «острый живот», который часто требует интенсивной терапии. Хроническая форма, напротив, развивается незаметно и может затягиваться на месяцы или годы с постоянно повторяющимися симптомами. Бывает, что за это время поджелудочная железа практически полностью прекращает свою функцию, в результате чего не вырабатывается ни достаточное количество ферментов, ни инсулина. Поскольку поджелудочная железа, помимо пищеварения, отвечает также за регуляцию уровня сахара в крови, воспаление может повлиять и на эту функцию. Так называемые островки Лангерганса в поджелудочной железе вырабатывают инсулин. Если железа поражена, это может привести к снижению выработки инсулина, что в конечном итоге приводит к развитию диабета. Кроме того, из-за недостатка пищеварительных ферментов нарушается расщепление и усвоение жиров и белков в тонком кишечнике. Часто это приводит к жирному стулу и длительной диарее. В свою очередь, в долгосрочной перспективе это может привести к недоеданию, поскольку помимо основных питательных веществ в организм больше не поступает в достаточном количестве и жирорастворимых витаминов». 

Если к врачу поступает пациент с подозрением на заболевание поджелудочной железы, диагностический подход в первую очередь в значительной степени зависит от клинической картины. Если речь идет об остром панкреатите и пациент уже чувствует себя очень плохо, например, испытывает сильные боли и проблемы с кровообращением, его, как правило, доставляют службой скорой помощи и немедленно направляют на компьютерную томографию. 

Проф. д-р Лангебах поясняет: «В таких случаях поджелудочная железа частично начинает самоперевариваться, что на снимках визуализации проявляется в виде кистозных изменений и заполненных жидкостью полостей. Как правило, такие пациенты нуждаются в интенсивной терапии. Иная ситуация наблюдается при хроническом панкреатите, который обычно длится годами и часто встречается у людей, регулярно употребляющих алкоголь. Здесь временная нагрузка меньше, хотя диагностика также должна проводиться тщательно. Совершенно иная картина складывается, когда к врачу обращается пациент с так называемой «безболезненной желтухой», то есть пожелтением кожи без сопутствующих болей. Такой симптом всегда вызывает подозрение на рак поджелудочной железы, особенно если опухоль сдавливает желчный проток. В таких случаях незамедлительно проводится МРТ высокого разрешения с контрастным веществом и без него. Параллельно с этим определяются определенные опухолевые маркеры в крови.

В дополнение к этому может потребоваться эндосонография. Речь идет об ультразвуковом исследовании изнутри, при котором под седацией через двенадцатиперстную кишку вводится эндоскоп для целенаправленного визуализирования сосочка и отводящих протоков. Через этот доступ при необходимости может быть проведена так называемая ЭРХПГ — эндоскопическая визуализация желчных и панкреатических протоков с контрастным веществом, в ходе которой можно дополнительно взять образцы ткани. Однако эти образцы не всегда дают однозначные результаты. Может случиться так, что будут обнаружены лишь неспецифические воспалительные клетки, что не позволяет с уверенностью сделать вывод о наличии опухоли. Это связано, в частности, с тем, что взятый образец охватывает лишь очень небольшую часть ткани, которая, возможно, подверглась злокачественным изменениям. Поэтому сегодня при подозрении на кистозные изменения — так называемые кистозные очаги в области головки, тела или хвоста поджелудочной железы — часто проводят операцию на ранней стадии, поскольку эти изменения могут являться потенциальными предшественниками карциномы.

В ходе диагностики, помимо эндосонографии и МРТ, используются также традиционные ультразвуковые исследования, а при необходимости — дополнительное КТ-обследование. Результаты всех методов визуализации и лабораторных анализов в конечном итоге обсуждаются на междисциплинарной онкологической конференции, которая проводится у нас раз в неделю. На ней собираются специалисты по радиологии, лучевой терапии, патологии, онкологии, гастроэнтерологии и хирургии, чтобы на основе актуальных клинических рекомендаций совместно определить оптимальный план лечения для каждого конкретного пациента. Такой структурированный подход является неотъемлемой частью оказания медицинской помощи в нашей клинике». 

Генетические факторы играют важную роль в развитии рака поджелудочной железы, особенно в случае наиболее распространённой формы — протокового аденокарциномы поджелудочной железы. При этом существуют как наследственные, так и приобретённые в течение жизни генетические изменения, которые повышают риск развития заболевания и способствуют росту опухоли. 

«Генетические факторы играют роль в контексте заболеваний поджелудочной железы, особенно когда речь идет о злокачественных изменениях, таких как рак поджелудочной железы. Наличие семейного анамнеза может повысить риск, однако данные исследований по этому вопросу пока не однозначны, и четких выводов пока нет. Тем не менее, при семейной предрасположенности учитывается генетическая предрасположенность. В то время как в последние десятилетия прогноз при других видах рака, например при раке толстой кишки или легких, значительно улучшился благодаря усовершенствованным методам лечения, таким как целевая химиотерапия или хирургические процедуры, прогресс в лечении рака поджелудочной железы остается сравнительно незначительным. Шансы на выживание практически не улучшились, что в первую очередь связано с поздней диагностикой. Дело в том, что рак поджелудочной железы в течение длительного времени практически не вызывает специфических симптомов и поэтому часто обнаруживается только на поздних стадиях. Однако в области диагностики все же наблюдаются успехи.

Современные методы МРТ с высоким разрешением позволяют сегодня раньше выявлять кистозные изменения в поджелудочной железе, которые в некоторых случаях рассматриваются как предшественники рака. Такие кистозные образования, например, так называемые IPMN (внутрипроточные папиллярно-муцинозные неоплазии), сегодня оцениваются гораздо точнее и могут служить признаком потенциальной ранней стадии рака поджелудочной железы. С учетом этого все чаще принимается решение о раннем хирургическом удалении при обнаружении подозрительных кистозных изменений. Ведь, как и прежде, хирургическое удаление на как можно более ранней стадии остается единственным шансом на излечение от этой агрессивной формы рака. «Поэтому цель состоит в том, чтобы выявить заболевание на стадии, когда оперативное вмешательство возможно, до того как опухоль распространится дальше», — поясняет проф. д-р Лангенбах. 

Коварство рака поджелудочной железы заключается прежде всего в том, что болезнь часто в течение длительного времени не вызывает никаких симптомов или вызывает лишь неспецифические симптомы. Поэтому опухоль часто обнаруживается только на поздней стадии, когда шансы на излечение значительно снижаются. Ранние признаки, такие как боли в животе или спине, непроизвольная потеря веса, желтуха или отсутствие аппетита, как правило, носят неспецифический характер и зачастую принимаются всерьёз лишь на поздних стадиях. 

«Рак поджелудочной железы является одной из самых агрессивных форм рака, и за последние годы в этом плане мало что изменилось. Прогноз по-прежнему крайне неблагоприятный, особенно если заболевание обнаруживается уже на поздней стадии. Если рассматривать все варианты течения болезни и стадии в совокупности, пятилетняя выживаемость остается чрезвычайно низкой — как с лечением, так и без него. Решающим фактором для шансов на выживание является время постановки диагноза. Только в том случае, если рак поджелудочной железы обнаружен на самой ранней стадии и может быть удален радикальным хирургическим вмешательством, появляется реальная перспектива излечения. В настоящее время существуют методы лечения, заимствованные из практики лечения других видов опухолей, такие как неоадъювантная терапия — то есть химиотерапия перед возможной операцией, — однако при раке поджелудочной железы эти меры пока демонстрируют лишь ограниченную эффективность. Частота ответа на эти формы химиотерапии низкая, поэтому раннее выявление и своевременное хирургическое удаление опухоли по-прежнему остаются единственной реальной надеждой на излечение. «Анализ возрастного распределения показывает, что от этого заболевания страдают, в первую очередь, люди среднего и пожилого возраста», — отмечает проф. д-р Лангенбах. 

---

Рак поджелудочной железы в настоящее время входит в пятерку наиболее распространённых онкологических заболеваний и, по-видимому, в целом набирает обороты. Причины этого явления до конца не выяснены, однако подозрение падает, в частности, на изменения в образе жизни. Высокое потребление продуктов с высоким содержанием жиров и сахара, регулярное употребление алкоголя и курение считаются основными факторами риска.

---

«Хотя многие люди следят за здоровым питанием и образом жизни, напротив, существует значительная группа населения с неблагоприятными пищевыми привычками, характеризующимися употреблением фаст-фуда, недостатком физической активности и высоким потреблением алкоголя. В то же время вызывает беспокойство тот факт, что даже люди, очень заботящиеся о своём здоровье, не застрахованы от рака поджелудочной железы. Даже у этих пациентов зачастую не удаётся установить чёткие причины. Помимо известных факторов риска, таких как хронический панкреатит, злоупотребление алкоголем, вирусные заболевания или заболевания желчевыводящих путей, вероятно, свою роль играют и генетические факторы. Что касается микробиома — то есть совокупности микроорганизмов, обитающих в кишечнике, — то на данный момент не удалось установить достоверную связь с возникновением рака поджелудочной железы. «В настоящее время нет научно обоснованных данных, указывающих на его значимость», — отмечает проф. д-р Лангенбах. 

Если пациент перенёс панкреатит, который, однако, не перешёл в хроническую форму и был успешно вылечен, то, как правило, у него отсутствует длительно повышенный риск развития рака поджелудочной железы. 

Проф. д-р Лангенбах поясняет по этому поводу: «Острый панкреатит может полностью излечиться, не оставляя после себя необратимых повреждений. Иначе обстоит дело с хроническим панкреатитом: здесь часто возникают стойкие функциональные нарушения, например, в выработке инсулина или экзокринной функции поджелудочной железы. Если воспаление остается активным в течение длительного времени и не утихает полностью, повышается также риск развития рака. Риск особенно высок у людей с многолетним злоупотреблением алкоголем — даже если они в какой-то момент перестают пить. Например, тот, кто на протяжении десятилетий ведёт образ жизни, сопровождающийся сильным употреблением алкоголя, продолжает нести долгосрочные последствия в тканях, даже если разрушительное воздействие впоследствии прекращается. В таких случаях хроническое воспаление может сохраняться и, таким образом, в долгосрочной перспективе повышать риск развития рака. Что касается других заболеваний или изменений в брюшной полости — таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или определённые операции, которые могут изменять давление в верхней части живота, — то прямой связи с поджелудочной железой не существует. Нет доказательств того, что такие находки или вмешательства влияют на риск развития панкреатита или даже рака поджелудочной железы». 

Неясные боли в верхней части живота следует воспринимать всерьёз и обследовать у врача — даже если это представляет собой сложность для семейных врачей, поскольку такие боли могут иметь множество безобидных причин, например, расстройства желудка, симптомы, связанные со стрессом, проблемы с желчным пузырём или нарушения в работе толстой кишки. 

«Явным предупреждающим признаком, напротив, является пожелтение кожи или глаз, а также обесцвеченная моча. И то, и другое указывает на нарушение выведения билирубина, который затем откладывается в коже. Также следует внимательно отслеживать непроизвольную потерю веса — например, шесть килограммов за три месяца без сознательного изменения рациона питания. Кроме того, внезапно возникший сахарный диабет в среднем возрасте может быть признаком злокачественного изменения поджелудочной железы и должен стать поводом для целенаправленного обращения к семейному врачу. В то же время понятно, что не каждого пациента с жалобами в верхней части живота можно сразу направить на обширную аппаратную диагностику. Тем не менее, если семейный врач на основании результатов УЗИ не уверен в наличии изменений в поджелудочной железе, обязательно должна быть проведена дополнительная диагностика с помощью МРТ. Пациентам в таких ситуациях рекомендуется не довольствоваться быстрым решением, а при сохраняющихся жалобах настаивать на тщательном обследовании. Именно поэтому так важна просветительская работа — чтобы люди могли лучше понимать свои симптомы и в случае сомнений задавать конкретные вопросы», — поясняет проф. д-р Лангенбах.

В клинике Липпштадта — Христианской больнице ежегодно оперируют около 40 пациентов с раком поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы, по сравнению со многими другими заболеваниями, встречается редко, но протекает тяжело, поэтому эта цифра свидетельствует о большом хирургическом опыте. 

«В этом контексте реформа больничного сектора, в частности централизация таких оперативных вмешательств, также имеет смысл. Для лечения таких тяжелых заболеваний, как рак поджелудочной железы, абсолютно необходимы специализированные центры, обладающие соответствующим опытом в диагностике и терапии. Центр должен располагать современным радиологическим отделением, опытными гастроэнтерологами, которые уверенно владеют всеми необходимыми диагностическими и интервенционными процедурами, такими как эндосонография, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) или взятие образцов, в том числе в экстренных случаях, — а также хирургической бригадой, регулярно выполняющей такие операции. В настоящее время в хирургии всё чаще применяются роботизированные операции, например, с использованием системы DaVinci. Эта технология позволяет проводить минимально инвазивные и в то же время чрезвычайно точные операции, особенно при небольших резекциях, таких как удаление хвоста поджелудочной железы — раньше для этого приходилось вскрывать всю брюшную полость.

Операция Виппеля, при которой удаляются головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка и часть желудка, также по-прежнему входит в спектр операций — в настоящее время она в основном проводится открытым способом, но остается одной из самых сложных операций в висцеральной хирургии. Эти вмешательства коренным образом меняют жизнь пациентов, однако зачастую являются единственной возможностью обеспечить перспективу выживания. Важное значение имеет также тесное междисциплинарное сотрудничество. У нас на онкологических конференциях совместно принимается решение о наилучшем подходе для каждого отдельного пациента — силами команды, состоящей из специалистов по висцеральной хирургии, гастроэнтерологии, онкологии, радиологии и других профилей. И, наконец, не менее важной составляющей лечения является психоонкологическая поддержка. Психологическая нагрузка очень велика, и поэтому важно учитывать этот аспект при оказании помощи пациентам. Благодаря тесному сотрудничеству в рамках специализированных команд и объединению нескольких опытных хирургов-висцеральных хирургов создаётся высокий уровень профессиональной компетентности, который идёт на пользу пациентам — это прогресс, который приобретает всё большее значение в лечении заболеваний поджелудочной железы», — заключил проф. д-р Лангенбах.

Большое спасибо, профессор д-р Лангенбах, за эту полезную и важную информацию!