В центре внимания — реформа больничного сектора: политические решения и их последствия для хирургической помощи

Редакция «Leading Medicine Guide» воспользовалась возможностью, чтобы взять интервью у д-ра Бьорна Шмитца в его качестве председателя регионального отделения Вестфалии-Липпе Профессионального союза немецких хирургов (BDC) и в качестве спикера всех председателей региональных отделений BDC, чтобы узнать больше об особых вызовах, связанных с реформой больниц, её последствиях и необходимых изменениях.

Реформа больничного сектора является одним из крупнейших проектов реструктуризации в сфере здравоохранения за последние годы — с далеко идущими последствиями для структур, финансирования, повышения квалификации и будущего хирургического обслуживания. В то время как политики обещают повышение эффективности, качества и прозрачности, многие клиники, частные практики и молодые врачи сталкиваются с глубокими изменениями, которые открывают новые возможности, но в то же время влекут за собой значительную неопределенность. В этом поле противоречий между политическими требованиями и клинической реальностью возникают ключевые вопросы к профессиональным объединениям хирургов и их оценке реформы.

Для разумной реализации требований реформы как в сельских, так и в городских регионах необходима гибкая адаптация к местным условиям. Это включает в себя тщательный анализ региональных потребностей с учётом плотности медицинского обслуживания, числа пациентов и специфических требований. Местное руководство больниц и региональные ассоциации должны получить достаточную свободу действий для адаптации требований к собственным структурам. 

«Если присмотреться к реформе больниц, можно вполне уловить позитивный подход: стремятся улучшить качество медицинской помощи и создать более компактные, эффективные структуры. Централизация играет в этом большую роль. В то же время, однако, ситуация усложняется, как только на неё смотришь с региональной точки зрения. Здесь мне нужно немного отступить: Я выступаю здесь не только как председатель региональной ассоциации, но и, прежде всего, как дополнительный рупор региональных представителей. А региональные представители — это врачи частной практики. Удивительно, но до сих пор лишь немногие задумывались о том, что реформа больниц в значительной степени затрагивает и коллег, работающих в частной практике. Но сначала давайте рассмотрим основные исходные положения: в принципе я лично, а также мы как BDC — да, по сути, все врачи — выступаем за реформу, если она улучшает качество медицинской помощи и медицинское обслуживание населения в целом. Ведь существующее положение дел показывает: мы тратим огромные деньги, но по сравнению с другими странами Европы или мира это не продлевает нашу жизнь. Качество последних лет жизни также не обязательно лучше, чем в других странах, — зато значительно дороже. И это поднимает вопрос: почему так происходит? Давайте теперь рассмотрим конкретный пример реформы больниц в Северном Рейне-Вестфалии, где мы уже накопили некоторый опыт. Идея централизации на первый взгляд кажется разумной. Однако в политическом контексте она была представлена таким образом, что услуги — прежде всего хирургические — централизуются, что приводит к своеобразной «чёрно-белой» логике: то, что делается в центре, считается хорошим; то, что происходит за его пределами, считается уже не таким хорошим или вообще не должно иметь места. Простой пример: клиника, которая проводит очень много операций на поджелудочной железе и отлично с этим справляется, должна служить центром. Однако это не означает автоматически, что эта клиника также в совершенстве владеет техникой операций по поводу грыжи паха. Тем не менее эти менее сложные операции в политическом плане также вовлекаются в процесс централизации. Возникает тяготение к крупным учреждениям, предоставляющим максимальный уровень медицинской помощи, в то время как небольшие учреждения, обеспечивающие базовую и стандартную медицинскую помощь, остаются в проигрыше. В будущем их услуги будут оплачиваться хуже, так что руководство едва ли сможет рентабельно управлять такими структурами. С одной стороны, таким образом, изымаются услуги, которые, как правило, оплачиваются выше, а с другой — оставшиеся услуги — ключевые слова: гибридные DRG и амбулаторное лечение — должны предоставляться по возможности в амбулаторных условиях, а в некоторых случаях даже за пределами больницы», — описывает д-р Шмитц и продолжает:

«Это неизбежно приведёт к снижению качества — и всё это за счёт пациентов. Больницы максимального уровня, которые теперь должны взять на себя многие новые группы услуг, в краткосрочной перспективе просто не в состоянии этого сделать: помимо инфраструктуры, не хватает персонала, операционных мощностей, парковочных мест (для родственников) и коек. Результатом являются более длительные сроки ожидания и перенаправление пациентов. В то же время пациенты в небольших медицинских учреждениях, которые до сих пор предоставляли высококачественную базовую и стандартную медицинскую помощь, возможно, вскоре не смогут там лечиться, потому что руководство скажет: „Мы больше не можем это финансировать — пожалуйста, обратитесь в амбулаторный хирургический центр“. Проблема в том, что во многих местах таких центров пока вообще нет. И здесь вновь в игру вступают частные врачи. Они также не могут просто так принять на себя дополнительные амбулаторные вмешательства, которые теперь планируется массово передать на аутсорсинг. Таким образом, происходит сокращение объема оказываемых услуг, сопровождающееся сокращением вознаграждения — и в конечном итоге именно это и является заявленной целью реформы».

Чтобы не допустить, чтобы структурные реформы привели к сокращению хирургической помощи на местах вместо её стабилизации, необходим дифференцированный подход, учитывающий как политические цели реформы, так и реальные потребности в медицинской помощи.

Любая реформа должна основываться на реалистичном планировании, однако реформа больниц в Северном Рейне-Вестфалии демонстрирует структурные проблемы. Двойное финансирование — операционные средства от медицинских страховых компаний, средства на строительство от федеральной земли — на протяжении многих лет игнорировалось. Федеральные земли инвестировали слишком мало, в результате чего больницам приходилось финансироваться за счет операционных средств. Сейчас эта система рушится, в то время как оценки потребностей постоянно корректируются в сторону понижения, поскольку услуги больше не оплачиваются в достаточной мере. 

Д-р Шмитц объясняет это подробнее: «На практике реформа приводит к тому, что крупные клиники берут на себя новые виды услуг, в то время как небольшие учреждения, обеспечивающие базовую и стандартную медицинскую помощь, попадают под финансовое давление. Политики принимали решения независимо от учредителей, в результате чего каждый пытается обеспечить себе максимальную выгоду. В настоящее время ещё продолжаются некоторые ускоренные судебные разбирательства, но реформа в основном уже вступила в силу: оплата зависит от групп медицинских услуг, что сильно ограничивает бюджетное планирование и управление. Для финансового поддержания небольших больниц необходимы политические решения и финансовая поддержка. В противном случае всё сосредоточится на крупных клиниках, а амбулаторные операционные центры, управляемые инвесторами, возьмут на себя остальное. Врачи частной практики часто входят в состав медицинских центров (MVZ) или групповых практик и не могут восполнить возникающие пробелы. Обеспечение медицинской помощи в крупных медицинских учреждениях возможно только за счет сотрудничества с другими клиниками. Клиники в Мюнстере и Эссене демонстрируют, что сетевое взаимодействие работает: специализированные учреждения берут на себя сложные вмешательства, а повседневные операции выполняются в партнерских клиниках. Основой для этого служат региональные, межведомственные бюджеты медицинских страховых компаний, позволяющие налаживать сотрудничество и справедливо распределять ресурсы. Распространенный лозунг «количество равно качеству» не отражает всей картины, поскольку качество снижается, если отдельные виды услуг оказываются чрезмерно часто. Подсчёт количества случаев для больниц в целом ещё больше усугубляет эту проблему. Если рассматривать больницы, то возникает парадокс: одно учреждение с восемью хирургами и другое с тремя могут формально оцениваться одинаково при схожем количестве случаев, хотя уровень экспертизы распределён по-разному. В то же время все требуют всё большего числа специализаций — справа или слева от печени, в верхней или нижней части живота, — однако круглосуточная дежурная служба высокоспециализированных хирургов практически невозможна. Днём работают специалисты, а ночью на смену им приходится выходить врач-универсал. Я люблю сравнивать это с легкой атлетикой: спринтер, прыгун в высоту или бегун на 400 метров достигает вершин в своей дисциплине, но не выходит за пределы других дисциплин. Десятиборец, напротив, может многое делать хорошо — аналогичная ситуация наблюдается и в хирургии. Хирург общего профиля, который выделяется в отдельную группу специалистов, надежно покрывает 80 % случаев. Такие специалисты, как висцеральные хирурги или хирурги-травматологи, дополняют его работу, но для обеспечения всесторонней медицинской помощи они необходимы не везде».

---

В СМИ широко освещаются отдельные узкие области — хирургия пищевода или поджелудочной железы, — однако для повседневного лечения пациентов они играют лишь незначительную роль. Акцент на специализации имеет далеко идущие последствия как для больниц, так и для решений пациентов.

---

Одинокие, пожилые и малоподвижные люди хотят, чтобы ближайшая больница находилась прямо за углом. Если они видят, что больница больше не имеет права оказывать определенные услуги, это может привести к тому, что они вообще перестанут туда обращаться или отложат операции. 

«Это, например, наблюдалось во время пандемии коронавируса: многие люди перестали ходить на профилактические осмотры, поскольку не считали себя способными преодолевать большие расстояния. Такие решения не всегда принимаются осознанно, но имеют огромные последствия. Результатом становится замкнутый круг, который ставит под угрозу, в первую очередь, небольшие медицинские учреждения: им перестают назначать группы услуг, пациенты перестают выбирать это учреждение, а это может привести к финансовым проблемам и в долгосрочной перспективе даже к закрытию. Еще одной темой является переход к амбулаторному лечению, что в принципе может быть целесообразно для разгрузки больниц. Однако на практике она сопряжена со значительными трудностями, особенно для одиноких или ограниченных в передвижении людей. Концепция гибридных DRG приводит к тому, что случаи теперь учитываются как «нестационарные = гибридные» — хотя с медицинской точки зрения они на самом деле не являются амбулаторными. Проблема заключается также в организации: объединение больниц могло бы создать оперативные центры, в которых врачи частной практики и больничные врачи совместно лечили бы пациентов. При этом пациентам необходимо было бы обеспечить предварительное и последующее наблюдение, включая неотложную помощь и возможности для ночлега. Однако обеспечение таких условий обходится дорого: койки, медицинский персонал, питание — всё это требует затрат, которые не покрываются при оказании амбулаторных услуг. Бюрократические препятствия усугубляют ситуацию. Если врач с медицинской точки зрения решает, что пациент должен остаться на стационарном лечении, медицинская страховая компания может отклонить это решение, поскольку данный случай считается «поддающимся амбулаторному лечению». Тогда каждое стационарное размещение должно быть подробно обосновано, что отнимает много времени и зачастую возмещается лишь частично. Для центральных операционных с анестезиологами и операционным персоналом возникают высокие затраты, которые не окупаются при оказании исключительно амбулаторных услуг. Также возрастает нагрузка на персонал по уходу: пациенты, которые раньше находились в стационаре, теперь остаются дома без посторонней помощи. Чем больше потребность в уходе, тем более трудоемким становится обслуживание — а родственники зачастую не в состоянии взять это на себя. До- и послеоперационный уход для больниц и так не покрывается, так что в случае сомнений эти пациенты остаются одни», — задумчиво констатирует д-р Шмитц.

---

Гибридные DRG — это паушальные ставки, которые одинаково оплачиваются за определённые вмешательства, независимо от того, проводятся ли они амбулаторно или с госпитализацией. Это должно сократить расходы, но часто приводит к проблемам, поскольку медицински необходимые стационарные случаи не получают достаточного финансирования.

---

В условиях гибридных DRG на практике возникает ещё одна проблема: пациент, которого после операции на паху отправляют домой, хотя и получает план действий в чрезвычайных ситуациях, но его реализация ограничена. 

Доктор Шмитц поясняет: «В экстренной ситуации пациент должен сам вызвать скорую помощь, чтобы его доставили обратно в больницу. Врачи частной практики ночью оказывают помощь лишь в ограниченном объеме, например, при острых проблемах, таких как сильный отек колена или кровотечение. Многие неотложные состояния обнаруживаются лишь через несколько часов, из-за чего пациенты могут оказаться в опасности. Сравнения с такими странами, как Дания, Швеция или США, в данном случае вводят в заблуждение. Там существуют иные структуры: пациенты часто останавливаются в отеле рядом с больницей, где медицинский персонал обеспечивает послеоперационное наблюдение. В Германии же пациенты отправляются прямо домой, и никто не обеспечивает им послеоперационный уход. Врачи частной практики не могут восполнить эти пробелы — их кабинеты не стали вдвое больше, а количество врачей не удвоилось только потому, что стало проводиться больше амбулаторных операций. Эта цепочка проблем практически не замечается. В ходе предыдущего процесса реформ интересы хирургии оставались практически неуслышанными, поскольку профессиональные ассоциации бывшим федеральным министром и его группой советников часто в обобщённом виде отмахивались как лоббисты. С новой министром здравоохранения уже состоялись первые переговоры, и парламентарии также проявляют понимание. Тем не менее реформа ещё не завершена, и для проведения необходимых изменений требуется политическое большинство. Если этого не произойдёт, пациентам грозит ухудшение качества медицинской помощи: меньше свободных мест, более длинные списки ожидания, сокращение индивидуального ухода, ограничение возможности повышения квалификации, рост объёма электронной документации и жёсткая ориентация на бюджет. В итоге во многом всё сводится только к деньгам, а забота о пациентах отходит на второй план». 

Руководители больниц находятся под огромным давлением: они задаются вопросом, смогут ли они вообще продолжать работу в текущих условиях. Хотя земля классифицирует эти учреждения как необходимые и требует их дальнейшего функционирования, их экономическое положение зачастую является нежизнеспособным. В то же время, как ни парадоксально, при закрытии больницы от земли поступают субсидии, что делает ситуацию ещё более абсурдной.

«Поэтому руководство

многих больниц стоит перед сложным выбором: как продолжать работу своих учреждений в таких условиях. Идея объединения больниц в сеть также сложна, особенно если речь идет о её финансовом оформлении. Система DRG, правда, предлагает здесь теоретические подходы: региональные DRG или динамические гибридные DRG могли бы стать решением (Diagnosis Related Groups — это система фиксированной оплаты за случай). При этом больница могла бы, например, получать надбавки за ночлег, уход или обеспечение места, без необходимости рассчитывать весь случай как стационарный. Однако проблема гибридных DRG заключается в том, что ответственность за ночёвки пациентов полностью лежит на врачах, в то время как вознаграждение остаётся неизменным — независимо от того, выписывается ли пациент амбулаторно или ему необходимо остаться на ночь в стационаре. Таким образом, больницы не могут покрыть расходы на фактическое оказание медицинской помощи. Здесь необходимо вмешательство политиков. Требуются чёткие финансовые рамки для стабилизации положения больниц, предоставляющих базовую и стандартную медицинскую помощь. Поэтому BDC, выступая в качестве профессионально-политического связующего звена, очень чётко заявляет о себе, чтобы обратить внимание на эти недостатки и требовать их устранения», — поясняет д-р Шмитц. 

Качественное и планируемое повышение квалификации можно гарантировать только в том случае, если реформы и модели финансирования целенаправленно учитывают рамочные условия обучения и работы медицинских учреждений. В условиях жесткой системы DRG, при которой услуги оплачиваются по фиксированным ставкам за каждый случай, существует риск того, что требующие больших затрат времени меры по повышению квалификации будут считаться экономически «нерентабельными» и, следовательно, игнорироваться. 

«Многие клиники чувствуют себя так, будто плывут в чёрную дыру: никто точно не знает, как будет развиваться финансовая ситуация, удастся ли нанять необходимых хирургов или как обеспечить качественное повышение квалификации врачей. Ситуация крайне драматична. С одной стороны, больницы должны обеспечивать определенные группы медицинских услуг и иметь в штате соответствующих специалистов. С другой стороны, возникает вопрос, кто будет проводить подготовку будущих врачей, особенно в отношении операций, которые все чаще проводятся амбулаторно или по которым подготовка осуществляется только в специализированных центрах. Стандартные операции, такие как устранение грыжи паха, на практике проводят частнопрактикующие специалисты, которые, однако, зачастую не имеют разрешения на проведение последипломного обучения. Стажёры не могут просто посещать приёмы в частных практиках и осваивать там операции — а сами практики вынуждены сосредоточиваться на выполнении своих собственных задач по оказанию специализированной медицинской помощи. Модели ротации между учреждениями максимального уровня, учреждениями общего профиля и учреждениями первичного медицинского обслуживания теоретически возможны, но на практике практически нереализуемы. Особо специализированные направления, такие как специальная висцеральная хирургия, больше невозможно освоить без многолетней ротации. Это приводит к трагедии: Германия имела чрезвычайно высокий авторитет в мире в области медицины и клинической практики, однако текущие тенденции ставят этот уровень под угрозу. 75 % всех больниц в настоящее время работают в убыток. Даже такие образцовые клиники, как «Шарите» в Берлине, которые предлагают передовую медицину во всех группах услуг в рамках единой сети и располагают достаточным количеством врачей и медицинского персонала, несут огромные убытки в размере сотен миллионов. Эти учреждения соответствуют всем целям реформы больниц, обеспечивают медицину высочайшего уровня и пользуются высочайшим международным признанием — и, тем не менее, они нежизнеспособны в финансовом плане. Другие больницы в регионе также работают на самом высоком уровне и, тем не менее, терпят убытки. «Текущая реформа никоим образом не способствует улучшению этой ситуации», — резко критикует д-р Шмитц. 

Профессиональная ассоциация может обеспечить учет хирургической специфики в политических процессах, систематически выступая в качестве связующего звена между политикой, администрацией и врачебной практикой. BDC организована по федеральным землям и региональным ассоциациям, при этом региональные ассоциации имеют собственных председателей, а врачи частной практики также представлены в ассоциации.

«В качестве общего спикера председателей региональных ассоциаций и регионального представителя BDC я вместе со своей коллегой, профессором д-ром Каролин Тонус из Гамбурга, объединяю интересы хирургических профессиональных обществ и представляю их на заседаниях, в президиуме и правлении. Мы встречаемся три раза в год, регулярно проводим конференции по Zoom и совещания, а также обобщаем полученные результаты, которые затем доводятся до сведения политиков. При этом происходит прямой обмен мнениями с Министерством здравоохранения, Федеральной медицинской палатой, политическими деятелями и поставщиками медицинских услуг. Требования редко продвигаются публично через СМИ; политический путь пролегает через интенсивные переговоры и достижение консенсуса. Актуальным примером является дискуссия о финансировании больниц. Медицинские страховые компании стремятся к экономии, поскольку считают больницы крупнейшей статьёй расходов. Здесь BDC (совместно с DGAV) выступает с целью разъяснения позиций и поиска решений. Например, удалось успешно скорректировать правила применения гибридных DRG для определенных случаев, таких как аппендицит, в то время как сложные случаи должны оставаться стационарными. Это требует интенсивных индивидуальных переговоров, чтобы добиться введения обоснованных с медицинской точки зрения исключений. Нынешняя реформа в значительной степени ориентирована на измеримые показатели, такие как количество операций, и игнорирует «гуманистическую медицину», которую невозможно количественно оценить. Политический подход часто следует логике управления, которая в медицине применима лишь в ограниченной степени: больница или врач частной практики — это не стандартизированный продукт; региональные различия и конкретные ситуации пациентов играют огромную роль», — поясняет д-р Шмитц и подчеркивает:

«Моим пожеланием для улучшения системы было бы обеспечение достаточного финансирования больниц, чтобы они могли работать с «нулевым балансом», без необходимости сокращения медицинских услуг по финансовым причинам. Необходимо гарантировать инвестиции в строительство, модернизацию и персонал. Моим главным желанием по-прежнему остается оказание медицинской помощи с учетом интересов пациентов: когда закрываются больницы или сокращается объем оперативных вмешательств, время ожидания значительно увеличивается, а базовое и стандартное медицинское обслуживание сильно страдает. Пациенты не могут просто обратиться за медицинской помощью за границу, а даже те, кто мог бы это сделать, зачастую сталкиваются с финансовыми или юридическими ограничениями. Таким образом, реформа в её нынешнем виде ставит под угрозу медицинское обслуживание населения и приводит к растущей нагрузке на пациентов, врачей и больницы».

Чтобы хирургическая помощь вновь в большей степени определялась медицинскими приоритетами, а не экономическими ограничениями, необходимо внедрить ряд структурных изменений. Остаётся посмотреть, как будет развиваться ситуация с 2026 года. 

По этому поводу д-р Шмитц комментирует: «На данный момент достоверных цифр ещё нет. Однако Министерство труда, социальных дел и здравоохранения уже публикует информацию о том, какие лечебные учреждения смогут и дальше предоставлять определённые группы медицинских услуг — везде наблюдается сокращение. Распределение этих групп услуг покажет, насколько драматичной на самом деле станет ситуация. Первые отчеты уже показывают, что спрос резко растет: при неизменной операционной мощности, численности персонала и количестве коек в некоторых больницах количество обращений в отделениях хирургии верхней части брюшной полости выросло на 30 %, и уже сейчас наблюдаются первые очереди. Поэтому можно предвидеть драматические последствия для пациентов, которые не получат своевременного лечения. Законодатель определяет базовое медицинское обслуживание в пределах 20 минут езды на автомобиле для 90 % населения, то есть примерно для 16,2 миллиона человек. Что станет с 1,8 миллионами человек, не проживающих в городских районах, пока остается неясным. Однако на практике ситуация становится ещё более нереальной: в городских районах поездка даже в пятницу вечером в час пик занимает значительно больше времени, а новая федеральная реформа, например, требует, чтобы клиники-партнёры находились на расстоянии не более двух километров друг от друга — едва ли обоснованное требование, база данных для которого остаётся неясной. Особенно в сельских регионах к востоку от Северного Рейна-Вестфалии ситуация становится ещё более критической: врачам приходится преодолевать большие расстояния, чтобы доставить пациентов в родильные дома или центры первичной медицинской помощи. В таких условиях будет практически невозможно обеспечить первичную и стандартную медицинскую помощь. Многие врачи, столкнувшись с высокими требованиями, рисками ответственности и ограниченными ресурсами, вынуждены отказаться от оказания определённых услуг. Таким образом, реформа грозит значительным сокращением медицинского обслуживания для значительной части населения».

Однако доктор Шмитц завершает наш разговор на позитивной и оптимистичной ноте: «Конечно, уровень разочарования из-за политических и организационных обстоятельств высок, но каждый день я стараюсь добиться наилучшего для пациентов и своей команды. Цель всегда заключается в обеспечении качественного ухода за пациентами, независимо от экономических интересов. Уже то, что мне удаётся не оказывать давления ни на кого из моей команды, чтобы все могли полностью сосредоточиться на оказании помощи пациентам, — это огромный успех в это трудное время. Я также участвую в мероприятиях за пределами больницы, например, в «Вечере профессий» в гимназиях, чтобы познакомить заинтересованных выпускников с профессией врача. Кроме того, в ротарианских объединениях реализуется много хороших проектов. При этом я страстно выступаю за то, чтобы в целом сделать медицину более «женской», особенно на руководящих должностях. Более активное участие женщин пошло бы на пользу как нашей отрасли, так и организации работы больниц. В настоящее время, несмотря на высокое число (женских) лицензий на врачебную практику, лишь немногие выбирают работу в сфере оказания медицинской помощи. Профессия врача по-прежнему остаётся самой прекрасной профессией в мире, и я с удовольствием переживаю это заново каждый день. В своих выступлениях я всегда заканчиваю одним и тем же девизом: «Сохраняйте оптимизм» от Инго Замперони. Это моё убеждение, которое я отстаиваю на протяжении многих лет — несмотря на все вызовы, оптимизм остаётся главной движущей силой».

---

• Главный врач клиники общей и висцеральной хирургии, а также проктологии, Knappschaft Kliniken Kamen
• Акцент на новейшие методы диагностики и лечения в области абдоминальной хирургии и проктологии
• Основные направления медицинской деятельности: висцеральная хирургия, хирургия грыж, операции по поводу рефлюкса, эндокринная хирургия, в частности хирургия щитовидной железы; специализация в области малоинвазивной (лапароскопической) хирургии, в том числе при сложных операциях
• Специализируется на лечении ран, в частности при синдроме диабетической стопы
• Амбулатория, уполномоченная Кассами (KV) для проведения процедур получения второго мнения: синдром диабетической стопы и холецистэктомия
• Врач-специалист по хирургии и висцеральной хирургии, специальной висцеральной хирургии, неотложной медицине, спортивной медицине, мануальной терапии, медицинской экспертизе
• Диплом MHBA, подтверждающий сочетание медицинского мастерства и компетентности в области управления