Хирургическое уменьшение объёма лёгких у пациентов с запущенной эмфиземой лёгких

Хирургическое уменьшение объёма лёгких у пациентов с запущенной эмфиземой лёгких

Хирургическое уменьшение объёма лёгких — это инновационный метод лечения пациентов с запущенной эмфиземой лёгких, хроническим заболеванием лёгких, характеризующимся необратимым расширением альвеол и постепенным ухудшением функции лёгких. Что именно это из себя представляет, редакция Leading Medicine Guide узнала в беседе с доктором Акилом.

Течение эмфиземы легких (постоянное перенаполнение легких вследствие разрушения альвеол) обычно происходит в течение длительного периода времени, медленно и незаметно. Уже на ранних стадиях у пациентов часто наблюдается лёгкая одышка, которая поначалу возникает только при значительной физической нагрузке, например, при подъёме по лестнице или занятиях спортом. Эти симптомы пациенты часто сначала недооценивают или списывают на нормальный износ организма, связанный с возрастом.

«Течение эмфиземы легких, как правило, незаметное и прогрессирующее, однако в некоторых случаях, в зависимости от течения ХОБЛ, может развиваться быстро. Заболевание необратимо. Характерной чертой является прогрессирующее ухудшение функции легких с усилением их перенаполнения. Кроме того, пациенты отмечают усиление затруднений с дыханием, а также прогрессирующее снижение выносливости и, как следствие, ухудшение качества жизни», — резюмирует доктор Акил в начале нашего разговора. 

У пациентов с эмфиземой лёгких лёгкие находятся в состоянии постоянной гиперинфляции, поскольку мелкие легочные пузырьки — альвеолы — были безвозвратно разрушены в результате хронических воспалительных процессов и курения. В результате легочная ткань теряет эластичность, воздух больше не может полностью выдыхаться, и возникает настоящий «застой воздуха».

Это перенаполнение сдавливает здоровую легочную ткань, затрудняет дыхание и приводит к возрастающей нагрузке на сердце и мышцы. Поэтому многие пациенты испытывают сильную одышку даже при малейших физических нагрузках и заметное ухудшение качества жизни. Именно в этом контексте и применяется хирургическое уменьшение объёма лёгких: благодаря удалению особенно сильно разрушённых и нефункционирующих участков лёгких создаётся пространство, позволяющее оставшимся, ещё функционирующим участкам вновь лучше развернуться.

Помимо одышки часто наблюдаются кашель и мокрота, особенно у курильщиков или пациентов с хроническим бронхитом, который часто сопутствует эмфиземе. Рецидивирующие инфекции дыхательных путей, такие как бронхит или пневмония, дополнительно ухудшают состояние. Прогрессирование заболевания до поздней стадии также характеризуется повышенной подверженностью осложнениям, в том числе острым обострениям, легочному инфаркту, приступам одышки (эксцерабациям) или дыхательной недостаточности.

Эти состояния значительно ухудшают качество жизни, существенно ограничивают повседневную активность и часто требуют интенсивного медицинского лечения, включая кислородную терапию или даже меры по продлению жизни, такие как трансплантация легких. 

Хирургическое уменьшение объёма лёгких (LVRS) — это специальная процедура для лечения пациентов с запущенной эмфиземой лёгких, при которой удаляются избыточные, разрушенные и заполненные воздухом участки лёгких. Цель процедуры — обеспечить более эффективную работу оставшейся части легких, улучшить механику дыхания и уменьшить одышку.

 

Операция, как правило, проводится малоинвазивным способом, чаще всего в виде так называемой «хирургии через ключевое отверстие» (малоинвазивная торакоскопия). При этом делаются небольшие прорези, через которые вводятся специальные инструменты и камера. «Во время операции удаляется нефункциональная легочная ткань, чтобы уменьшить объём лёгких и освободить больше места в грудной клетке. В этом случае речь идёт о хирургической редукции объёма лёгких, или так называемой «lung volume reduction surgery» (LVRS).

Хирургический метод редукции объёма лёгких является безопасным и эффективным вариантом для пациентов с запущенной ХОБЛ III–IV стадии по классификации GOLD и выраженной эмфиземой лёгких, испытывающих затруднения с дыханием. Благодаря этому можно значительно облегчить дыхательные проблемы, повысить выносливость и улучшить качество жизни. В настоящее время эти операции проводятся малоинвазивным способом (метод «замочной скважины», визуализация грудной клетки — видеоассистированная торакоскопия, VATS).

Большинство таких операций выполняется через один небольшой разрез (унипортально), что снижает нагрузку на пациентов после операции (меньше боли, быстрая мобилизация и скорая выписка). Хирургическое уменьшение объёма лёгких в большинстве случаев проводится с обеих сторон. Как правило, операцию начинают с более поражённого лёгкого или участка лёгкого.

Позже, после повторной оценки, может быть проведена операция на противоположной стороне. Одновременная операция на обоих легких возможна, однако мы её не рекомендуем. Одной из причин этого является стремление добиться наилучшего долгосрочного эффекта после операции», — поясняет д-р Акил. 

Что касается результатов, то при правильно выполненной редукции объёма лёгких пациенты, как правило, могут рассчитывать на значительное облегчение симптомов. Многие отмечают уменьшение одышки, повышение выносливости и улучшение качества жизни. 

Возможность проведения хирургической редукции объёма лёгких у пациента с запущенной эмфиземой лёгких зависит от нескольких важных критериев, которые необходимо оценивать индивидуально.

По этому поводу доктор Акил отмечает: «У пациентов с запущенной эмфиземой легких имеется лишь несколько эффективных вариантов лечения. Поэтому важно направить их в специализированный центр, который предлагает как хирургические, так и эндоскопические методы редукции объёма лёгких. Предпосылкой для такого вмешательства является не только обструкция дыхательных путей, характерная для ХОБЛ, но, прежде всего, подтвержденная результатами пульмонологических исследований и клиническими данными гипераэрация легких при сохранившейся диффузионной способности выше 20 процентов.

К основным критериям включения в исследование относятся: отказ от курения в течение не менее трех месяцев, ОДВ₁ ниже 50 процентов от нормы, остаточный объем более 150 процентов, а также расстояние, пройденное за шесть минут, от 100 до 450 метров. После первичной оценки проводится всестороннее обследование с целью определения целесообразности и безопасности редукции объема легких. Результаты этих обследований затем представляются на заседании междисциплинарной комиссии по эмфиземе легких.

На заседании специалисты различных профилей совместно обсуждают индивидуально подходящую стратегию лечения и затем подробно согласовывают её с пациентом. Для успеха вмешательства ключевую роль играет мотивация пациентов, а также их надежное сотрудничество на всех этапах лечения». 

---

ОФВ — сокращение от «объём форсированного выдоха за одну секунду», сокращённо ОФВ₁ (Forced Expiratory Volume in 1 second). Это ключевой показатель функции легких, который измеряет, какой объем воздуха человек может с силой выдохнуть в течение первой секунды после максимально глубокого вдоха. Именно при ХОБЛ и эмфиземе легких этот показатель важен, поскольку он показывает, насколько сужены дыхательные пути и насколько выражена обструкция. Значение ОФВ₁ ниже 50 % от нормы указывает на значительное нарушение функции легких и поэтому является одним из критериев для рассмотрения возможности редукции легочного объема.

---

Еще одним важным критерием для определения перспектив успеха является выраженная гиперинфляция, то есть значительное растяжение легочной ткани с высоким остаточным объемом. Кроме того, эластичность оставшейся легочной ткани должна быть достаточной, чтобы операция позволила улучшить механику дыхания.

Помимо легочных показателей, не менее важно, чтобы пациент в целом находился в хорошем состоянии. Сердце не должно иметь тяжёлых сопутствующих заболеваний, таких как выраженная сердечная недостаточность или сильно выраженная легочная гипертензия, поскольку они могут значительно повысить риск операции и снизить её эффективность. 

---

Хирургическое уменьшение объёма лёгких считается предпочтительным методом лечения прежде всего для отдельных пациентов, у которых одних только лекарств уже недостаточно и которые стремятся к значительному улучшению качества жизни.

---

В отличие от медикаментозной терапии, которая целесообразна, в частности, на менее запущенных стадиях заболевания, редукция объёма лёгких направлена на уменьшение уже выраженной гиперинфляции и, таким образом, на улучшение механики дыхания, что в тяжёлых случаях с выраженной гиперинфляцией может дать заметный результат. 

«Благодаря операции у большинства пациентов можно добиться улучшения дыхательной одышки, физической выносливости и качества жизни. Долгосрочные результаты в большинстве случаев зависят от течения ХОБЛ. Положительный эффект после двусторонней хирургической редукции объёма лёгких может сохраняться в течение нескольких лет.

В большинстве случаев удаётся добиться стабилизации течения заболевания. Большинство пациентов в начальной фазе после операции отмечают, что им стало легче делать глубокие вдохи. Это объясняется соответствующим разгружением грудной клетки после удаления сильно гиперинфлированной легочной ткани», — констатирует д-р Акил. 

Долгосрочный прогноз в значительной степени зависит от подбора подходящих пациентов, хирургической техники, послеоперационного ухода и образа жизни, в частности от курения. При правильно подобранной терапии и последовательном послеоперационном уходе положительные эффекты могут значительно перевесить риски и существенно улучшить качество жизни.

 «В послеоперационный период пациенты получают интенсивную респираторную и физиотерапевтическую помощь. Сразу после операции пациентов начинают мобилизовывать. Особое значение имеют укрепление и тренировка дыхательных мышц и диафрагмы. Поэтому после операции настоятельно рекомендуется пульмонологическая реабилитация (даже если реабилитация уже проводилась в предоперационный период)», — советует д-р Акил. 

Значение реабилитации трудно переоценить. Долгосрочный эффект от операции в значительной степени зависит от последовательной реабилитации. Она не только помогает избежать осложнений, но и вносит решающий вклад в закрепление достигнутых результатов лечения на длительный срок и возвращение пациентов к максимально нормальной повседневной активности. 

Современные достижения и инновации в области техники и методологии редукции объёма лёгких (LVRS) вносят значительный вклад в улучшение результатов лечения и минимизацию рисков для пациентов. 

По этому поводу доктор Акил поясняет: «Пациенты, которые из-за повышенного уровня углекислого газа считаются неоперабельными и исключаются из числа кандидатов на операцию из-за высокого операционного риска, могут быть прооперированы при поддержке функции легких (ЭКМО, экстракорпоральная мембранная оксигенация). ECMO сначала отводит кровь из организма к мембране газообмена. Там содержание углекислого газа снижается, а содержание кислорода повышается, что способствует и улучшает газообмен. Затем кровь возвращается обратно в организм.

Во время операции на лёгких операционная сторона лёгкого должна быть отключена от вентиляции на весь период операции. Доступ к лёгкому при этом часто осуществляется с помощью малоинвазивной техники «замочной скважины». При операции на лёгких без использования ЭКМО газообмен в организме происходит исключительно через лёгкое, не подвергающееся операции. Хотя при операциях на лёгких без выраженного перенаполнения это, как правило, не представляет проблемы, именно при ХОБЛ с запущенной эмфиземой может случиться так, что при односторонней вентиляции лёгкого газообмен углекислого газа и кислорода в организме будет недостаточным.

Если бы попытались компенсировать газообмен за счёт усиления вентиляции вентилируемого во время операции лёгкого, это лёгкое, уже имеющее предшествующее повреждение, могло бы, возможно, получить дополнительный ущерб. Это также можно предотвратить с помощью ЭКМО. Значительное повышение уровня углекислого газа в крови или недостаток кислорода без применения ЭКМО могут привести к повреждению органов или даже представлять угрозу для жизни.

Благодаря ЭКМО вентилируемое легкое получает поддержку в процессе газообмена, что позволяет проводить защитную вентиляцию. Таким образом, применение ЭКМО позволяет оперировать даже тех пациентов, которые из-за ограниченной функции легких в большинстве клиник изначально считаются неоперабельными. Это касается не только пациентов с запущенной ХОБЛ, но и пациентов с раком лёгких. Благодаря терапии с использованием ЭКМО мы можем повысить безопасность оперативного вмешательства у пациентов с тяжёлыми заболеваниями лёгких и сделать операцию возможной», — на этом мы заканчиваем нашу беседу. 

Большое спасибо, доктор Акил, за этот обзор обнадеживающего метода лечения — редукции объёма лёгких! 

---

 

• Опытный торакальный хирург клиники Эмдена с признанной экспертизой в области легочной и торакальной хирургии.
• Многолетний клинический опыт работы в авторитетных медицинских центрах, в том числе в Университетской клинике Мюнстера и клиниках в Эссене.
• Специализируется на минимально инвазивных вмешательствах, резекции опухолей лёгких и экстракорпоральной поддержке дыхания (ЭКМО).
• Обладает особыми компетенциями в области современного лечения эмфиземы легких, в частности с помощью инновационной редукции объема легких.
• Сочетает хирургическую точность с новейшими технологиями для индивидуализированного лечения сложных заболеваний легких.
• Активно способствует научным разработкам и инновациям в торакальной хирургии, особенно в области ЭКМО.