Замена крестообразной связки или сохранение крестообразной связки — всегда ли необходимо сразу прибегать к пластической операции по замене?
Александра Пфицманн ·
Ежегодно многие люди в Германии получают травмы крестообразных связок — по оценкам, ежегодно от них страдают около 70 000–80 000 человек. Долгое время считалось, что замена крестообразных связок практически не имеет альтернативы, однако современные ортопедические подходы всё чаще ставят под сомнение эту рутинную практику. Сегодня всё больше внимания уделяется методам сохранения крестообразных связок, поскольку во многих случаях удаётся реконструировать или стабилизировать естественную структуру связок.
Именно здесь на помощь приходит опыт доктора медицины Альфреда Тилла. Он является одним из немногих немецких хирургов-коленохирургов, которые на регулярной основе предлагают как замену крестообразных связок, так и методы их сохранения (в частности, Ligamys®). Он не является догматичным «хирургом-заменителем», а тем, кто владеет обоими методами и принимает решение в зависимости от пациента, характера травмы и степени нестабильности. Об этом редакция Leading Medicine Guide поговорила с доктором медицины Альфредом Тиллой.
Сохранение передней крестообразной связки вместо её замены протезом — это сложное решение, которое сегодня принимается гораздо более взвешенно, чем ещё несколько лет назад. Современная визуализация, более глубокое понимание биологии связок и новые реконструктивные техники привели к тому, что в отдельных случаях сохранение собственной крестообразной связки стало реальным вариантом.
Однако для успеха необходимо соблюдение ряда анатомических, структурных и биологических условий — а диагностика должна быть достаточно точной, чтобы надежно выявить эти факторы.
«Когда мы говорим о замене крестообразной связки по сравнению с её сохранением, в первую очередь возникает вопрос: какие критерии вообще определяют, можно ли реконструировать и сохранить крестообразную связку — с пластикой или без неё. В принципе, фактор времени играет очень большую роль. Речь должна идти о свежем повреждении крестообразной связки, и «свежий» в данном контексте означает, что операция должна быть проведена в течение 21 дня.
В течение этого периода крестообразная связка ещё имеет возможность регенерировать, если её стабилизировать. Всё, что выходит за эти рамки, как правило, приводит к пластике с заменой крестообразной связки, то есть связку приходится заменять. Также во время операции существуют решающие критерии. Если крестообразная связка уже оперировалась ранее или уже имеется пластика, её сохранение становится невозможным, и её необходимо заменить — это соответствует ревизионной операции.
Кроме того, во время операции важную роль играют такие факторы, как количество мест разрыва или свежее кровоизлияние. Эти данные учитываются при принятии решения о том, целесообразно ли и возможно ли сохранение связки или же потребуется её замена. «Поэтому интраоперационные данные являются очень важной составляющей процесса принятия решения», — поясняет вначале д-р Тилла и продолжает:
«Еще одним существенным фактором являются спортивные амбиции пациента. Профессиональному спортсмену, например игроку футбольной Бундеслиги, как правило, не обойтись консервативной пластикой, поскольку нагрузки слишком высоки. А вот любитель, который регулярно занимается спортом, зимой иногда катается на лыжах, но не подвергается ежедневным максимальным нагрузкам, может вполне хорошо обходиться с сохраненной крестообразной связкой.
Когда речь заходит о 21 дне, возникает вопрос, есть ли различия в рамках этого периода — например, в зависимости от возраста пациента или скорости заживления тканей. В принципе, этот срок действует для всех пациентов, возрастных ограничений в сторону увеличения нет. Однако применение метода лицам младше 18 лет не разрешено, так как производитель не несет за это ответственности. Разрешение на применение действует с 18 лет.
В пограничных случаях, например, у 17-летних, которым скоро исполнится 18 лет, можно принять решение совместно с родителями в рамках применения препарата не по показаниям (off-label use). С 18 лет верхнего возрастного ограничения нет. Однако если уже имеется выраженный остеоартроз и крестообразная связка скорее создаст проблемы, чем поможет, то от её сохранения, скорее всего, откажутся».
Диагностика проходит по четко структурированной схеме. МРТ является важнейшим инструментом в предоперационном периоде: она показывает локализацию разрыва, качество волокон, длину культей связки и возможные сопутствующие повреждения. Даже такие едва заметные признаки, как контакт культи связки со стенкой межмыщелковой выемки или интенсивность сигнала связочной ткани, дают указания на тенденцию к заживлению. В дополнение к этому клиническое обследование предоставляет ценную информацию о функциональной нестабильности — например, с помощью теста Лакмана или теста «пивот-шифт» — и помогает оценить биомеханическую значимость разрыва.
Сохранение крестообразной связки возможно в том случае, если анатомические условия благоприятны, шансы на биологическое заживление реальны, а результаты диагностики показывают, что стабильность может быть обеспечена в долгосрочной перспективе. Заместительная пластика остается проверенным методом, но сегодня она уже не является автоматически первым выбором — напротив, проводится дифференцированная оценка того, является ли сохранение собственной связки лучшим решением с функциональной и биологической точки зрения.
Современные методы, такие как сшивание связки, первичная реконструкция крестообразной связки или аугментация с использованием внутренних систем усиления (например, техники InternalBrace) в определенных ситуациях могут обеспечить функциональные преимущества по сравнению с классической заместительной пластикой — особенно у пациентов, активно занимающихся спортом, которым требуется быстрое, физиологическое и максимально естественное восстановление стабильности сустава. Решающим фактором является то, что эти методы позволяют сохранить собственную крестообразную связку и, таким образом, структуры, необходимые для проприоцепции, точного контроля движений и естественной механики сустава.
«Существуют различные способы сохранения крестообразной связки, и к ним, в частности, относится метод Ligamys®. Часто возникает вопрос, является ли это просто сшиванием связки или же это отдельная техника. На самом деле метод Ligamys® представляет собой специальную процедуру аугментации, при которой внутри связки создается дополнительная стабилизация. То есть вводится еще одна искусственная связка.
Преимущество этой системы заключается в том, что она обеспечивает определённую биомеханику. В винтовой системе, к которой крепится связка, находится пружинный механизм. Эта амортизация позволяет поглощать экстремальные нагрузки, например, при спотыкании или падении, когда на крестообразную связку кратковременно действуют высокие силы. Таким образом предотвращается прямое воздействие максимального напряжения на поврежденную связку. По сути, речь идет о виде сшивания связки, при котором естественная крестообразная связка стабилизируется с помощью нескольких нитей, но одновременно в направлении ее протяженности вводится поддерживающая связка Ligamys®, чтобы разгрузить реконструированную связку.
«Через шесть–девять месяцев, когда удаляют винт, части этой искусственной связки также удаляют», — поясняет д-р Тилла и далее более подробно описывает метод лечения:
«Используемая связка — это искусственная связка, похожая на небольшую нить, которая вводится в качестве дополнительной опоры. Во время операции сначала проверяются все критерии: где произошел разрыв крестообразной связки, как именно она разорвалась, действительно ли это свежая травма или пациент мог просто спутать старую травму с недавним падением? Эти критерии проверяются на основе четкого перечня. Если выясняется, что метод Ligamys® целесообразен, сначала остаток крестообразной связки фиксируется четырьмя швами.
Затем — аналогично классической пластике крестообразной связки — с помощью наводящего устройства точно прокладывается канал для сверления под винт. Через этот канал вводится винт вместе с искусственной связкой. Связка проходит через голень и бедро в исходном положении передней крестообразной связки и поддерживает её функцию. В конце операции система натягивается, создавая заданное базовое натяжение. Это натяжение регулируется в зависимости от пола пациента, поскольку биомеханические требования различаются.
Затем во время операции проверяется стабильность, в том числе с помощью пробы с диагностическим крючком. Кроме того, выполняется небольшое сверление костного мозга, чтобы стволовые клетки могли мигрировать в эту область и способствовать заживлению. В принципе, стабильность остальных связок также играет важную роль. Поэтому во время операции оцениваются медиальная и латеральная связки, мениски и хрящевые поверхности. При запущенном артрозе пациент не получит пользы от такой процедуры, в то время как у молодых пациентов с изолированной травмой крестообразной связки она может быть очень успешно применена. Сопутствующие повреждения, такие как разрывы мениска, могут быть одновременно зашиты или восстановлены, равно как и повреждения боковых связок».
Сопутствующие повреждения и сохранение крестообразных связок
Повреждения мениска — особенно в заднем роге или у корня мениска — значительно ослабляют ротационную и передне-заднюю стабильность колена. Если мениск повреждён, нагрузка на сохранившуюся крестообразную связку увеличивается, а значит, возрастает риск её разрыва; если же мениск поддаётся восстановлению, это заметно улучшает условия для успешного сохранения связки.
Повреждения хряща являются индикатором здоровья сустава. Выраженные дефекты скорее свидетельствуют в пользу замены хряща, поскольку для предотвращения дальнейшей дегенерации необходима стабильная ситуация. При небольших, локально ограниченных повреждениях сохранение хряща может по-прежнему быть целесообразным.
Сложные сопутствующие повреждения, такие как многосвязочная нестабильность, разрывы корней мениска, остеохондральные переломы или нарушения оси сустава, как правило, приводят к решению о заменительной пластике. Однако если мениск удается успешно реконструировать, это может даже способствовать сохранению связки.
Метод Ligamys® подходит исключительно для передней крестообразной связки. Для заднего крестообразного связки также существуют техники наложения швов, но не в этой форме. Преимущество системы Ligamys® заключается именно в биомеханических свойствах и амортизирующей поддержке, что особенно важно на ранней стадии заживления передней крестообразной связки.
По этому поводу д-р Тилла поясняет: «Задняя крестообразная связка имеет иную анатомическую и функциональную структуру и повреждается значительно реже. Она выполняет свою основную функцию при сгибании колена под углом от 60 до 90 градусов, а травмы возникают в основном в результате воздействия значительных сил в нетипичном положении. Часто в случае с задней крестообразной связкой сначала проверяют, насколько она на самом деле нестабильна. Многие повреждения представляют собой частичные разрывы и клинически менее значимы.
Стабильность оценивается, в частности, с помощью рентгенограммы под нагрузкой, при которой колено тестируется в положении сгибания под углом 90 градусов. Во многих случаях заднюю крестообразную связку сначала можно лечить консервативно. Только если в течение трех–шести месяцев наблюдается выраженный задний выдвиг, начинают рассматривать возможность хирургического лечения. Метод Ligamys® в данном случае нецелесообразен».
Качество оставшейся части связки в решающей степени определяет успех или неудачу операции по сохранению крестообразной связки. Его можно хорошо оценить до операции с помощью МРТ, но достоверно определить — только во время операции. Только при наличии надлежащей структуры, натяжения, кровоснабжения и биологической жизнеспособности консервативная операция может восстановить естественную функцию крестообразной связки — и именно поэтому артроскопический анализ тканей является решающим моментом при выборе метода лечения.
Современные исследования показывают, что продолжительность реабилитации и показатели возвращения к спорту при операциях по сохранению крестообразной связки и классической пластике замены действительно различаются — однако не в смысле простого «быстрее или медленнее», а в зависимости от исходного биологического состояния и спортивных требований.
«Что касается продолжительности реабилитации, между протезированием и методом Ligamys® существуют некоторые различия, хотя многие элементы послеоперационного лечения идентичны. Сразу после операции всем пациентам сначала накладывают жесткую шину. Однако при использовании системы Ligamys® её носят всего пять дней, после чего ортез больше не требуется. При классической реконструкции, напротив, затем накладывается шина для ограничения амплитуды движений, которая в первые недели ограничивает сгибание до 90 градусов.
При методе Ligamys® этого не требуется, что дает пациентам возможность быстрее восстановить практически полный объем движений и раньше приступить к первым упражнениям. В остальном послеоперационное лечение протекает аналогично: обе группы получают пассивную ортезную шину, которая обеспечивает электрическое движение колена, а также назначаются изометрические упражнения, чтобы ограничить атрофию мышц бедра и голени. Что касается возвращения к спорту, то при обоих методах спортивные занятия на прежнем уровне следует возобновлять не ранее чем через шесть месяцев, даже если физиотерапия и тренировки под наблюдением специалиста начинаются значительно раньше», — говорит д-р Тилла и добавляет:
«Что касается долгосрочной стабильности сустава и возможного развития артроза, то в отношении системы Ligamys® следует четко отметить, что пока нет реальных долгосрочных результатов. Имеющиеся на сегодняшний день данные с периодом наблюдения от пяти до десяти лет очень хороши и показывают, что по сравнению с другими методами реконструкции передней крестообразной связки — будь то с использованием сухожилия подколенного мышца или четырехглавой мышцы — результаты не хуже. Однако что можно ожидать через 20 или 25 лет, в настоящее время оценить с уверенностью невозможно. Интересно, что у пациентов, которым через шесть–девять месяцев проводят повторную артроскопию для удаления винта или устранения спаек, зачастую практически невозможно определить, что операция вообще проводилась.
В этом случае крестообразная связка, включая синовиальную оболочку, функционирует практически как неповрежденная связка. Кроме того, большим преимуществом метода Ligamys® является сохранение нервных путей в крестообразной связке. Благодаря этому проприоцепция — то есть внутреннее ощущение стабильности — остается в значительной степени сохранённой. Пациенты, перенесшие реконструктивную пластику, напротив, чаще сообщают, что вибрационные тесты или упражнения на равновесие даются им тяжелее, чем на здоровой стороне. Пациенты, прошедшие процедуру Ligamys®, как правило, не описывают эту проблему и воспринимают подвижность и внутреннюю стабильность как нечто совершенно естественное. Однако то, сохранится ли это на всю жизнь, в значительной степени зависит от состояния мускулатуры. Я всегда подчеркиваю это всем пациентам.
Решающее значение имеет развитие мышц бедра, в особенности медиальной широкой мышцы бедра (vastus medialis), которой часто не уделяют должного внимания, но которая играет ключевую роль в стабильности колена и крестообразного связки. Чем лучше развита мускулатура, тем больше она может разгрузить крестообразную связку. С возрастом мышечная масса естественным образом уменьшается, что увеличивает нагрузку на крестообразную связку и может привести к повторному разрыву как при использовании системы Ligamys®, так и при пластике с заменой связки, если предел нагрузки будет превышен. Поэтому самый важный совет: наращивать и поддерживать мышечную массу — прежде всего внутреннюю мышцу бедра. Для спортсменов это актуально вдвойне. Поэтому мои три главных совета всегда звучат так: «Мышцы, мышцы и мышцы».
Для спортсменов, таких как бегуны или теннисисты, то есть для тех, кто занимается видами спорта с быстрыми движениями «старт-стоп» и резкими сменами направления, в принципе всё снова становится возможным — как после реконструкции связки, так и после операции по методу Ligamys®.
«Эти виды спорта создают высокие пиковые нагрузки, которые можно безопасно компенсировать только в том случае, если мышцы полностью восстановились после операции. Самая большая проблема заключается в том, что после каждой операции наступает период покое и ограниченной нагрузки, что неизбежно приводит к атрофии мышц. Многие пациенты субъективно чувствуют себя уже в форме, хотя объективно их мускулатура ещё недостаточно сильна, чтобы выдержать нагрузки, связанные с полноценным возвращением к спорту. «Поэтому я всегда рекомендую проходить специальные тесты, в частности с быстрыми сменами направления движения, чтобы оценить, возможно ли безопасное возобновление занятий такими видами спорта, как теннис, сквош, баскетбол или даже гольф», — советует д-р Тилла.
С хирургической точки зрения самой большой сложностью является не столько сама операция, сколько работа с пациентом. Часто пациенты переоценивают свои возможности, в то время как их мышцы ещё недостаточно укреплены.
«Поэтому я регулярно провожу функциональные тесты — проверки равновесия, смену направления движения, прыжки на одной ноге — чтобы объективно оценить, на каком этапе действительно находится пациент. Особенно профессиональные спортсмены стремятся быстро вернуться к прежнему уровню подготовки, что еще больше усложняет ситуацию. В таких случаях процедуры Ligamys® зачастую оказываются недостаточными, поскольку нагрузки планируется возобновить раньше и с большей интенсивностью. Тогда приходится прибегать к другим имплантатам и более стабильным методам реконструкции. У пожилых людей, ведущих менее активный спортивный образ жизни, возникает вопрос: имеет ли смысл вообще прибегать к методу Ligamys® или следует сразу рассмотреть вариант протезирования.
Однозначного ответа на этот вопрос нет. Сегодня 60- или 65-летний человек может быть в лучшей физической форме, чем 35-летний, который практически не занимался спортом. Поэтому решающим фактором является биологический возраст и, прежде всего, ожидания пациента. Я всегда задаю очень конкретный вопрос: какими вы хотите себя видеть через год? Хотите ли вы снова кататься по черным трассам или речь идет скорее о прогулках и уверенности в повседневной жизни? Сам по себе возраст практически не играет роли. Более важны состояние коленного сустава, перенесённые ранее операции и вопрос о том, насколько высокой будет ежедневная нагрузка на крестообразную связку. Если у пациента практически нет спортивных амбиций, можно даже обсудить, принесёт ли ему пользу замена связки вообще или достаточно будет мышечной стабилизации.
Жить без крестообразной связки можно, но именно в первых 30 градусах сгибания — например, при подъеме по лестнице — многие пациенты ощущают нестабильность. Эта нестабильность повышает риск раннего артроза. Об этом нужно открыто поговорить и совместно решить, целесообразна ли реконструктивная операция. В принципе, метод Ligamys® является более щадящим, поскольку сохраняется собственная связка. Но он должен соответствовать общей ситуации. Жесткого возрастного ограничения нет; решающими факторами являются анамнез, предыстория, спортивные цели и вопрос о том, каким путем должен пойти пациент».
Метод Ligamys® применяется относительно недавно. В 2018 году он был удостоен награды Swiss Excellence Product Award, а до этого в течение нескольких лет, примерно с 2015 года, проходил испытания.
«Наша клиника тогда была одной из первых в Южной Германии, кому удалось внедрить и закрепить эту систему. С тех пор как мы её применяем, у нас сложился исключительно положительный опыт — при условии, что показания поставлены правильно. Это имеет решающее значение, поскольку новые системы вначале часто применяются слишком широко, что неизбежно приводит к неудачам. Однако при последовательном соблюдении критериев шансы на успех очень высоки. В Германии эта методика в настоящее время становится все более распространенной, хотя многие клиники, хотя и включают ее в свой портфель услуг, имеют лишь небольшое количество случаев.
В нашей клинике мы ежегодно проводим от 160 до 190 операций на крестообразных связках, и примерно 40–50 процентов из них — это операции по сохранению крестообразных связок. Это высокая доля. Соответственно, наша зона обслуживания также обширна. Особенно в зимние месяцы к нам приезжает много пациентов из регионов, где занимаются зимними видами спорта, или их переводят оттуда. В это время мы еженедельно получаем несколько направлений, поскольку другие клиники целенаправленно направляют к нам пациентов, у которых возможно сохранение крестообразных связок. «Как и в эндопротезировании, здесь также действует правило: чем чаще выполняется та или иная процедура, тем лучше результаты», — поясняет доктор Тилла.
Кривая освоения метода Ligamys® является сложной. Опыт показывает, что для уверенного овладения методикой и умелого управления возможными осложнениями требуется провести от 50 до 70 операций. Этот этап очень важен, поэтому освоение методики в идеале должно происходить под руководством опытных хирургов.
«В клиниках с большим количеством пациентов это легко реализовать, поскольку там регулярно проводятся как операции по замене связок, так и операции по сохранению крестообразных связок, и новых коллег можно систематически вводить в курс дела. Двух или трёх операций для этого недостаточно. Сама по себе эта методика в принципе доступна для всех пациентов. Однако решающим фактором является то, что при подозрении на повреждение крестообразной связки необходимо как можно скорее провести МРТ, поскольку 21-дневное окно для её сохранения очень ограничено.
Многие пострадавшие сначала ждут приема у частного ортопеда, который зачастую возможен только через несколько месяцев. Чтобы избежать этой задержки, семейные врачи и ортопеды были подробно проинформированы, чтобы они сразу направляли пациентов со свежими травмами к нам. Кроме того, у нас был организован собственный секретариат приемной, который оперативно координирует такие случаи и уделяет им приоритетное внимание при назначении приёмов, чтобы уложиться в установленный срок. Это большое преимущество, которое многие другие учреждения не могут предложить из-за своего долгосрочного планирования приёмов.
Поскольку ситуация с записью на приём в Германии в целом остаётся напряжённой — особенно в сельской местности — в медицинском центре Ansbach дополнительно организована специальная консультация по проблемам коленного сустава, которая проводится каждую пятницу. Там пациенты со свежими травмами крестообразных связок могут сразу записаться на приём и пройти осмотр без длительного ожидания. «Запись осуществляется в простом режиме онлайн через сайт MedZentrum Ансбах», — подчеркивает доктор Тилла, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, доктор Тилла, за разъяснения по поводу консервативного лечения и замены крестообразных связок!
- Руководитель сертифицированного центра лечения коленного сустава в Руммельсберге; признанный специалист по консервативному лечению коленного сустава
- Высокий уровень экспертизы в области консервативного лечения крестообразных связок, реконструкции менисков, лечения хрящевых тканей и пателлофеморальной нестабильности
- Дифференцированное определение показаний: сохранение перед заменой, замена только при явной необходимости
- Большой опыт в артроскопических, малоинвазивных процедурах и сложных реконструкциях
- Ежегодно в центре проводится более 900 сложных операций на коленном суставе — высокий уровень рутины и качества результатов
- Сертифицированный специалист по ATLS: надежная помощь при сложных травмах и в условиях травматологического отделения
- Обширный опыт в спортивной ортопедии; важный центр помощи для любителей и профессиональных спортсменов
- Активная научная деятельность, международные связи (в том числе ESSKA, AGA)
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор