Leading Medicine Guide — интервью с экспертом, доктором медицины Анке Рихтер

Сегодня ожирение входит в число наиболее серьезных хронических заболеваний — и требует специализированного междисциплинарного лечения, а не поиска виновных. В Центре лечения ожирения клиники MIC современная медицина сочетается с особым подходом: это единственный центр в Берлине, возглавляемый женщиной — доктором Анке Рихтер, специалистом по хирургии и висцеральной хирургии. Благодаря широкому спектру диагностических методов, индивидуально подобранным схемам лечения и глубокому сочувствию центр предлагает пациентам четкий и структурированный путь к избавлению от заболевания. Редакция Leading Medicine Guide воспользовалась этой возможностью и в ходе подробной беседы с доктором Рихтер узнала больше о причинах, симптомах и вариантах лечения ожирения.

Фотостудия Urbschat Kleinmachnow, владелец Мартин Урбшат

Ожирение — это гораздо больше, чем просто «избыточный вес» — это хроническое заболевание, которое в равной степени влияет как на физическое, так и на психическое здоровье. Своевременное выявление и целенаправленные меры имеют решающее значение для предотвращения сопутствующих заболеваний и устойчивого улучшения качества жизни.

«Ожирение, также известное как гиподинамия, диагностируется, когда индекс массы тела (ИМТ) превышает значение 30. ИМТ — это расчётный показатель, который определяется на основе роста и веса с помощью специальной формулы. Важно отметить, что ИМТ как отдельный критерий не всегда является показательным, поскольку люди с развитой мышечной массой также могут иметь ИМТ выше 30. Поэтому помимо ИМТ следует учитывать также окружность бедер и талии, а также наличие сопутствующих заболеваний. Степени тяжести избыточного веса можно классифицировать также по медицинским, психическим и функциональным критериям без необходимости взвешивания пациентов. «Разработанная в Канаде шкала — Эдмонтонская система стадий ожирения (Edmonton Obesity Staging System) профессора Шармы — позволяет дифференцированно оценивать ожирение (с учетом психического здоровья, сопутствующих заболеваний и функциональных ограничений)», — отметил д-р Рихтер в начале нашего разговора.

В диагностике часто в качестве главного критерия используется ИМТ, хотя комплексный анализ жировой ткани (биоэлектроимпедансный анализ, BIA) мог бы дать гораздо более точные данные. К сожалению, такие подробные обследования зачастую не оплачиваются медицинскими страховыми компаниями.

Формула для расчёта индекса массы тела (ИМТ) выглядит следующим образом: ИМТ = масса тела (в кг) ÷ (рост в м)² Пример:

70 кг ÷ (1,75 м × 1,75 м) = 22,9

Ожирение считается хроническим заболеванием, если индекс массы тела (ИМТ) у взрослых составляет 30 или выше. Однако речь идет о гораздо большем, чем просто о весе: ожирение может негативно влиять на работу многих систем органов.

ИИ генерирует

. Доктор Рихтер комментирует это следующим образом: «Избыточный вес способствует развитию множества проблем со здоровьем, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, проблем с суставами и апноэ во сне, а также повышает риск развития многих видов рака. Эти риски часто связаны со специфическим воспалительным процессом в организме, вызванным избыточным весом. Кроме того, многие люди с ожирением испытывают значительное психологическое давление, обусловленное социальной стигматизацией, а также чувствами стыда и вины. Неоднократные неудачи в попытках похудеть, часто сопровождающиеся так называемым «эффектом йо-йо», усиливают это психологическое давление. Ожирение — это хроническое, прогрессирующее заболевание, которое обычно развивается незаметно и в конечном итоге значительно ухудшает качество жизни больных, пусть и в разной степени. Больные часто страдают от пониженной самооценки, социальной изоляции или стигматизации. Часто развиваются депрессии, тревоги или расстройства пищевого поведения, такие как «переедание» (неконтролируемые приступы обжорства). Стресс, негативные эмоции и психологические страдания, в свою очередь, могут усугубить течение заболевания, поскольку они негативно влияют на пищевое поведение и мотивацию к физической активности. Течение ожирения, как правило, носит хронический и прогрессирующий характер. Без целенаправленных мер масса тела и риски для здоровья увеличиваются на протяжении многих лет, в то время как психологическая нагрузка возрастает. Своевременные терапевтические меры, сочетающие здоровое питание, физическую активность, изменение поведенческих моделей и, при необходимости, хирургические вмешательства, имеют решающее значение для сдерживания как физических, так и психологических последствий и устойчивого улучшения качества жизни», — и далее поясняет:

«Восприятие людей с избыточным весом в обществе часто связано с негативными предрассудками. Их стигматизируют (называя «толстыми тупицами»), и это давно укоренившееся общественное отношение, которое еще больше усиливается средствами массовой информации и рекламой. Идеалы, которые пропагандируются в социальных сетях, дополнительно усугубляют стигматизацию. Там демонстрируются идеальные, как правило, обработанные с помощью фильтров изображения, которые для многих людей кажутся недостижимыми. Это усиливает давление на многих людей и зачастую отодвигает на второй план реальность их индивидуальной жизненной ситуации. В то же время существуют серьёзные опасения по поводу продвижения «быстрых решений», таких как инъекции с использованием так называемых «уколов для похудения», которые предлагаются без медицинского контроля и потенциально опасны. Ожирение по-прежнему остается хроническим заболеванием, для изменения которого требуются как переход на здоровое питание, так и физическая активность. Пациенты должны осознавать, что только они сами могут изменить свою жизнь, даже если получают поддержку в виде медицинских вмешательств, таких как хирургическое вмешательство или медикаментозная терапия. Эти дополнительные варианты также требуют долгосрочной приверженности, и необходимо обеспечить их финансирование, поскольку не все расходы покрываются медицинскими страховыми компаниями. Ожирение — это хроническое заболевание, его нельзя вылечить, но можно лечить на протяжении всей жизни».

Пациенты получают многостороннюю пользу от центра лечения ожирения, который объединяет все диагностические и терапевтические направления в одном месте. Во-первых, централизованное обслуживание позволяет проводить особенно быструю и скоординированную диагностику: анализы крови, анализы обмена веществ, физикальные осмотры и методы визуализации можно эффективно комбинировать, благодаря чему врачи получают полное представление об индивидуальной ситуации пациента.

«Мы стараемся предоставить пациентам четкий план действий, чтобы совместно разработать схему лечения. Именно это и отличает центр лечения ожирения: наличие отлаженной сети и междисциплинарный подход, например, в сотрудничестве с терапевтами в медицинском центре (MVZ). Кроме того, чрезвычайно важно вовлечь в этот процесс семейного врача, ведь именно он является первым контактным лицом для этих пациентов. Ужасает тот факт, что даже в медицинском сообществе хроническое заболевание, которым является ожирение, до сих пор не воспринимается должным образом как таковое. Правда, сейчас существует так называемая программа DMP-Adipositas (программа управления заболеванием ожирением), сопоставимая с хорошо зарекомендовавшей себя программой DMP-Diabetes, но, в конечном счете, это скорее концепция с красивым названием, которая практически не наполнена содержанием. К тому же многие медицинские страховые компании даже не покрывают расходы на диетологические консультации для этих пациентов. На нашем ежегодном мероприятии «Adipositas Update» мы информируем коллег-врачей частной практики об актуальных тенденциях и используем эту встречу для интенсивного обмена мнениями с целью расширения нашей сети. Германия в этой области значительно отстает. На международных конгрессах нас регулярно спрашивают, почему наши пациенты при операциях такие пожилые, такие больные и с таким большим избыточным весом. Ответ ошеломляет: потому что наша система здравоохранения долгое время не допускала иного. Правда, за последние десять лет ситуация несколько улучшилась — раньше приходилось буквально умолять медицинские страховые компании о покрытии расходов, писать бесконечные обоснования и часто получать отказ. Сегодня необходимые условия, как правило, уже созданы, пациентов оперируют, и возникают, разве что, редкие запросы о дополнительной информации. Однако большой проблемой при этом является оплата ухода за пациентами до и после операции. За первичные приёмы, а также за послеоперационное наблюдение — даже если пациенты оперировались у нас — мы не получаем вознаграждения. Это требует огромных затрат времени и персонала. Тем не менее основная проблема остается: профилактическая медицина по-прежнему практически не играет никакой роли в Германии, хотя долгосрочные последствия для здоровья и финансов известны уже давно», — резко критикует д-р Рихтер.

После подробной беседы пациента взвешивают и измеряют, после чего сначала проводится консультация по питанию, а также даются рекомендации по лечебной физкультуре.

«При этом, конечно, возникает вопрос, насколько тщательно будет сопровождаться пациентка или пациент в дальнейшем, должен ли он регулярно приходить на контрольные осмотры и как будет осуществляться мониторинг всего процесса, особенно если речь ещё не идёт об операции или мы находимся на этапе подготовки к возможной операции. Если мы рассматриваем возможность операции, то, как правило, требуется шестимесячная подготовка. У пациентов с крайне высоким избыточным весом этот срок может быть и короче. В течение этого времени пациенты раз в месяц посещают нашего партнера для консультации по питанию и, таким образом, регулярно проходят контроль. Диетологи также предлагают лечебную физкультуру. По нашему опыту, пациентам легче интегрировать физическую активность в повседневную жизнь, если они пользуются услугами, доступными недалеко от дома, или онлайн-курсами. В рамках 6-месячной мультимодальной программы через 4 месяца проводится повторный осмотр с участием психолога; контакт с нашей группой самопомощи также является важной составляющей и источником информации для пациентов. Если терапия продолжается консервативным методом, контакт с диетологической службой может сохраняться, а дальнейшее сопровождение в основном осуществляется через партнеров по сотрудничеству, таких как семейный врач или медицинский центр, в то время как мы по-прежнему остаемся в вашем распоряжении в качестве контактных лиц. Важно также знать, что пациентам не обязательно сбрасывать вес перед операцией. В идеале они просто поддерживают свой вес, и этого нам уже вполне достаточно. Однако бывают и такие пациенты, которые набирают вес на этапе подготовки, например, потому что бросили курить, не могут больше заниматься спортом из-за серьезных проблем с коленями или, хотя и питаются правильно, но размеры порций у них стали больше. «Все это необходимо учитывать и объяснять», — отмечает д-р Рихтер и продолжает:

«Сколько веса пациентка или пациент потеряет после операции, в принципе предсказать невозможно. Это зависит от исходного веса, от того, насколько строго соблюдаются рекомендации по питанию, насколько больше пациентка или пациент стал двигаться, а также от индивидуальных особенностей обмена веществ. Некоторые пациенты достигают снижения веса очень быстро, другие — медленнее, в течение более длительного времени. Кроме того, понятие «успех» очень индивидуально: кто-то непременно хочет сбросить 50 килограммов, а другой будет доволен, сбросив 20 килограммов, потому что ему больше не нужно делать инсулиновые инъекции и принимать лекарства от высокого давления. И здесь всегда сочёсываются многие факторы».

Fotos vorher nachher — Фредрих, Максимилиан

Междисциплинарная сеть имеет решающее значение, поскольку ожирение — это сложное, многофакторное заболевание, в равной степени затрагивающее физические, психологические и социальные аспекты. Одних только хирургических вмешательств недостаточно для обеспечения долгосрочного успеха, поскольку причины и последствия избыточного веса разнообразны.

После успешной операции, естественно, возникает вопрос о долгосрочной мотивации пациента и дальнейшем наблюдении.

«Если, например, пациент после операции по формированию желудочного рукава похудел на 50 килограммов, чувствует себя хорошо и добился значительных результатов, мы всё же рекомендуем постоянный медицинский контроль. Мы можем показать пациенту пути, дать советы, но внедрить эти изменения могут только сами пациенты. В принципе, мы рекомендуем раз в год проверять уровень витаминов и микроэлементов, так как их необходимо постоянно пополнять, особенно после желудочного шунтирования. В течение первых двух лет послеоперационное наблюдение проводится очень тщательно: через три, шесть и двенадцать месяцев, а затем — один раз в год. В этот период пациенты присылают нам результаты лабораторных анализов, заполняют стандартную анкету о жалобах и самочувствии, а наблюдение обычно осуществляется в письменной форме или по телефону. Все пациенты знают, что в случае возникновения проблем они могут в любой момент обратиться к нам, и это, безусловно, относится и к периоду после истечения двух лет. Ежегодный лабораторный контроль можно без проблем проводить через медицинский центр (MVZ), который имеет большой опыт в этой области и дает соответствующие рекомендации. В случае возникновения трудностей, например, если вес снова начинает расти, в любое время можно записаться на прием в наш центр. Конечно, всегда существует риск вернуться к старым моделям поведения, особенно если не удается избавиться от них навсегда. Часто уже в ходе беседы очень быстро выясняется, в чём причина: пациенты рассказывают о более крупных порциях, о более длительном приёме пищи с несколькими небольшими приёмами подряд или о том, что стрессовые ситуации, такие как болезнь в семье, привели к тому, что физическая активность была заброшена. Часто пациенты и пациентки сами называют свои «слабые места», если их целенаправленно о том спросить. Иногда достаточно даже этого небольшого толчка, чтобы снова взять ситуацию под контроль, например, с помощью повторной консультации по питанию или корректировки физической активности. В редких случаях, когда вес снова значительно увеличивается, можно также рассмотреть возможность дополнительной медикаментозной терапии, хотя это по-прежнему сложно, поскольку здесь существует много «серых зон», а без диагноза диабета расходы на лечение, как правило, не покрываются медицинскими страховыми компаниями. «В некоторых случаях может потребоваться повторное хирургическое вмешательство», — констатирует доктор Рихтер.

Женское руководство в области медицины, традиционно считающейся преимущественно мужской, открывает новые перспективы. На структурном уровне она служит примером и источником мотивации для молодых врачей и ассистентов, демонстрируя, что профессиональное совершенство и руководящие обязанности возможны независимо от пола. В то же время женский подход к пациентам иногда отличается от мужского.

По этому поводу д-р Рихтер отмечает: «Я быстро осознала, что пол врача действительно играет роль при ведении пациентов. Лично я скорее из тех, кто иногда задает вопросы о «личной жизни», интересуется, как у пациентов обстоят дела в повседневной жизни и какие проблемы у них есть или были. Многим пациентам легче довериться женщине. Поэтому я чаще занимаюсь нехирургической терапией, хотя, конечно, мои коллеги-мужчины тоже этим занимаются. Хирургия ожирения — это область, которая включает в себя много «нехирургического». В то время как многие хирурги решают проблемы скорее с технической точки зрения — проблема выявлена, операция проведена, дело сделано — хирургия ожирения требует комплексного подхода. Здесь, в Берлине, у нас очень мало женщин на руководящих хирургических должностях, я — единственная в области лечения ожирения. В общении мы стараемся скорее всесторонне укреплять доверие и проявлять эмпатию».

Питание, поведение и физическая активность вместе с современной хирургией ожирения составляют основу для устойчивого снижения веса и улучшения общего состояния здоровья. Сама по себе операция является лишь медицинским вмешательством, ограничивающим потребление пищи или влияющим на обмен веществ, однако без сопутствующих изменений в образе жизни долгосрочные результаты будут ограниченными.

Генерируется ИИ

«Главная проблема заключается в том, что мы потребляем слишком много сахара, жира и вредных для здоровья продуктов — зачастую это продукты, которые активно рекламируются. Хотя в настоящее время существуют такие инициативы, как система «светофора» или Nutri-Score, они далеко не распространяются на все продукты. Тогда я задаюсь вопросом, почему некоторые производители так яростно сопротивляются нанесению маркировки Nutri-Score на свои продукты. Конечно, свою роль играет лобби кондитерской и пищевой промышленности, но еще большее влияние на пищевое поведение оказывает семья. Если дети не учатся дома правильно питаться, им очень сложно усвоить эти навыки. Воспитание в духе здорового образа жизни и образование в области питания должны стать неотъемлемой частью учебной программы уже в детском саду, в рамках структурированных занятий, дополненных физической активностью. При общении с пациентами многие из них рассказывают, что их проблемы начались ещё в детстве. У других были провоцирующие события, такие как смерть близких родственников, разрывы отношений или травмы у спортсменов высокого уровня, которые были вынуждены внезапно бросить спорт. Даже если бывают случаи, когда люди используют еду в качестве суррогатного удовлетворения из-за своей эмоциональной нестабильности, несчастья или одиночества, это лишь часть общей картины. Психологические компоненты расстройств пищевого поведения очень разнообразны; одиночество или стремление к замещающему удовлетворению сами по себе не могут в полной мере объяснить эту проблему. Речь идет, скорее, о сложном взаимодействии семейных, психологических и социальных факторов», — отмечает д-р Рихтер.

Nutri-Score — это добровольная система маркировки пищевой ценности продуктов питания, которая позволяет с первого взгляда оценить питательную ценность продукта. Она варьируется от A (зелёный) для более благоприятного состава до E (красный) для менее благоприятного и учитывает, в частности, содержание сахара, жира, соли и калорий, а также клетчатки и белка. Nutri-Score служит для сравнения похожих продуктов в пределах одной категории и призван облегчить принятие решения о покупке.

Пациенты с ожирением по-прежнему сталкиваются с барьерами в обществе. Для комплексного ухода за пациентами требуется всестороннее сопровождение в крупном междисциплинарном медицинском центре (MVZ).

В заключение нашего разговора доктор Рихтер говорит: «Если я загляну в будущее, то в первую очередь я бы хотел, чтобы ожирение как хроническое заболевание было гораздо лучше признано во всех областях медицины. Эта проблема настолько широко распространена, и тем не менее люди, страдающие от нее, по-прежнему сталкиваются с барьерами во многих сферах. Это начинается уже с наличия подходящих сидячих мест не только в медицинских учреждениях. Я бы хотел, чтобы финансировались профилактика и долгосрочное лечение этих пациентов, ведь в долгосрочной перспективе преданные своему делу команды в центрах лечения ожирения — будь то хирургические или консервативные методы — не смогут справиться с этой задачей без соответствующего финансирования. Хирургические методы лечения проводятся в больнице, но комплексное сопровождение, охватывающее все сопутствующие заболевания и психологические аспекты, в идеале должно осуществляться в крупном медицинском центре, где под одной крышей работают терапевты, эндокринологи, гинекологи и психологи работают под одной крышей и обеспечивают пациентам комплексную помощь. В настоящее время мы ещё очень далеки от этого. Такой медицинский центр обеспечил бы пациентам непрерывную, структурированную помощь, без необходимости переходить от одного врача к другому. Я хотела бы, чтобы был центр, объединяющий все эти специальности, с залом для физических упражнений и кафе в качестве места встречи, где пациенты с избыточным весом могли бы расслабиться, перекусить здоровыми закусками и пообщаться. Такое место позволило бы действительно объединить профилактику, терапию и последующее наблюдение, адаптировав их к потребностям пациентов».

Большое спасибо, доктор Анке Рихтер, за этот подробный обзор хронического заболевания — ожирения!

Опытный хирург-бариатрист с обширным опытом во всех современных бариатрических операциях.
Работает в неоднократно отмеченном наградами Центре лечения ожирения клиники MIC, специализирующемся на щадящих, малоинвазивных операциях.
Быстрое, структурированное сопровождение от первичной диагностики до долгосрочного послеоперационного наблюдения.
Междисциплинарная команда, объединяющая специалистов в области хирургии, диетологии, психологии и физической активности — всё под одной крышей.
Самое современное операционное оборудование и палаты, специально оборудованные для пациентов с ожирением, обеспечивающие максимальную безопасность и комфорт.
Комплексный подход, который не только снижает вес, но и устойчиво улучшает здоровье.

Ожирение — хроническое заболевание! Центр лечения ожирения при клинике MIC — «Передовая медицина» теперь под руководством женщины

Александра Пфицманн