Хирургия щитовидной железы: когда проводить операцию, какую часть удалить — и какие риски существуют
Александра Пфицманн ·
Хирургическое вмешательство на щитовидной железе показано в тех случаях, когда узелки или функциональные нарушения уже не поддаются адекватному консервативному лечению, либо при наличии злокачественных опухолей. При этом решающим является вопрос о том, следует ли удалить только часть щитовидной железы или же полное удаление будет более целесообразным и безопасным. Выбор объёма операции зависит от результатов обследования, оценки рисков и индивидуальных факторов, а также от оценки возможных осложнений, которые следует тщательно обсудить перед каждым вмешательством.
Операция на щитовидной железе не проводится «просто так», а почти всегда является результатом четкого сопоставления рисков и преимуществ: Решение о хирургическом вмешательстве принимается, если изменения в щитовидной железе настолько значительны, что она представляет угрозу для здоровья, вызывает симптомы или существует значительный риск развития рака — либо если медикаментозного лечения уже недостаточно.
«Хирургия щитовидной железы применяется, прежде всего, при трёх клинических картинах. Чаще всего на первый план выходят узлы — одиночные или множественные, в одной или обеих долях. Операция проводится при подозрении на злокачественный характер, при быстром росте узлов или если их размер или расположение вызывает симптомы, такие как чувство давления, частое откашливание или проблемы с дыханием при очень крупных образованиях. Второй по частоте показанием к операции является гиперфункция щитовидной железы.
В частности, болезнь Базедова, являющаяся аутоиммунным заболеванием, может потребовать хирургического вмешательства — особенно в тех случаях, когда лекарства не дают достаточного эффекта или их не следует принимать на постоянной основе. Также так называемые автономные аденомы, то есть узлы, самостоятельно вырабатывающие избыточное количество гормонов, могут потребовать хирургического лечения. Третья область охватывает злокачественные заболевания. «Рак щитовидной железы, как правило, является явным показанием к операции», — объясняет доктор Керн и продолжает:
Узлы щитовидной железы возникают в любом возрасте. Причина их появления неясна, но определенную роль могут играть наследственные факторы. Небольшие узлы обычно остаются незамеченными или обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании. Более крупные узлы могут вызывать такие симптомы, как чувство давления или частые попытки прочистить горло. Кроме того, они могут быть заметны и создавать косметические проблемы. «Болезнь Базедова — это аутоиммунное заболевание, причины возникновения которого до сих пор неизвестны.
Особенно часто этим заболеванием страдают молодые люди. Как правило, сначала всегда предпринимается попытка лечить заболевание консервативно, то есть с помощью лекарств. Операция обычно необходима в случае неэффективности терапии, при желании завести ребёнка или при выраженном поражении глаз».
Болезнь Базедова — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно стимулирует щитовидную железу. В результате она вырабатывает слишком много гормонов, что приводит к гипертиреозу. Типичные симптомы — учащённое сердцебиение, потеря веса, нервозность, нарушения сна, а иногда и изменения в глазах. Причина заболевания неизвестна. Свою роль могут играть наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды и курение.
Операция целесообразна, если характер узла неясен и невозможно с уверенностью исключить риск рака. Крупные доброкачественные узлы или зоб (термин, обозначающий патологическое увеличение щитовидной железы) также подлежат хирургическому удалению, если они давят на трахею, затрудняют глотание или прорастают в грудную клетку. Функциональные нарушения, такие как автономные («горячие») узлы или болезнь Базедова, также могут потребовать хирургического вмешательства — особенно в тех случаях, когда лекарства или радиоактивный йод не дают надежного эффекта. Редкие воспалительные заболевания или смешанные формы, сочетающие зоба, узлы и функциональные нарушения, также могут привести к тому, что операция станет наиболее стабильным решением в долгосрочной перспективе.
Необходимость операции на щитовидной железе или достаточность консервативного лечения всегда зависит от того, насколько сильно изменены структура, функция и рост щитовидной железы, а также от связанных с этим рисков.
Иллюстрация щитовидной железы
«Консервативное лечение может нормализовать функциональные нарушения щитовидной железы, но сами узлы с помощью лекарств устранить невозможно. Незаметные или не вызывающие подозрений узлы, как правило, на протяжении многих лет контролируются с помощью УЗИ — чаще всего с интервалом в один–два года. Диагностическое обследование всегда включает анализ крови для оценки состояния обмена веществ, а также ультразвуковое исследование, позволяющее определить размер, структуру и возможные патологические изменения узлов. В зависимости от результатов УЗИ может потребоваться тонкоигольная пункция, при которой берутся отдельные клетки и оцениваются по международной системе Бетесда.
Эта процедура позволяет определить степень подозрительности узла, хотя между «без патологий» и «явно злокачественным» существует некоторая «серая зона». Количество узлов не играет роли при принятии решения о дальнейших действиях. Решающими факторами являются размер и морфология: при размере от примерно двух сантиметров — а при наличии подозрительных результатов и при меньших узлах — рекомендуется тонкоигольная пункция. «Экстренные операции в хирургии щитовидной железы крайне редки; большинство операций можно запланировать и проводить на основе диагностических критериев и индивидуальной оценки риска», — поясняет д-р Керн.
Система Бетесда — это международно признанная классификационная схема, с помощью которой патологи классифицируют результаты тонкоигольной пункции (ТИП) щитовидной железы. Она состоит из шести категорий, каждая из которых указывает на различный риск развития рака щитовидной железы и, таким образом, помогает спланировать подходящее лечение.
- Бетесда I: Не поддаётся оценке
- Бетесда II: доброкачественное
- Bethesda III: Неясные атипии
- Бетесда IV: подозрение на фолликулярную опухоль
- Бетесда V: подозрение на рак
- Бетесда VI: злокачественное новообразование (подтверждение рака)
Чем выше категория, тем выше вероятность злокачественного характера образования – и тем скорее будет рекомендована операция.
Ультразвуковое исследование является основным методом оценки внешнего вида узла щитовидной железы. Определенные признаки — например, очень темная ткань, неровные края, микрокальцинаты, выраженное кровоснабжение или неблагоприятная форма — усиливают подозрение на злокачественность и влияют на то, необходимы ли дальнейшие обследования (например, тонкоигольная пункция) или сразу рекомендуется операция. Кроме того, УЗИ показывает, поражена ли щитовидная железа с одной или с обеих сторон и не сдавливают ли крупные узлы трахею.
Сцинтиграфия показывает, насколько активен узел. «Горячие» узлы бесконтрольно вырабатывают гормоны и почти всегда являются доброкачественными. «Холодные» узлы не функционируют и сопряжены с несколько более высоким риском рака — в этом случае ультразвуковое исследование и результаты цитологического анализа определяют, требуется ли операция. Сцинтиграфия также позволяет выяснить, является ли гиперфункция следствием одной автономной аденомы или нескольких узлов.
Тонкоигольная пункция позволяет получить клетки из узла и определить, является ли он доброкачественным, неопределённым или подозрительным. Доброкачественные узлы, в зависимости от размера и симптомов, можно как наблюдать, так и удалить хирургическим путем. Если при неоднозначных результатах узел ограничен только одной долей, то для получения окончательного диагноза достаточно удалить только эту долю и провести окончательное гистологическое исследование ткани. При обнаружении патологий в обоих долях или при злокачественных находках обычно рекомендуется полное удаление щитовидной железы, чтобы обеспечить безопасность и, при необходимости, дать возможность провести последующую радиойодтерапию.
Выбор между полным удалением щитовидной железы (тиреоидэктомией) и частичной резекцией (гемитиреоидэктомия или эксцизия узла) всегда зависит от характера обнаруженных изменений и цели лечения заболевания в соответствии с актуальными рекомендациями и оптимальной для пациента стратегией.
Фотография УЗИ
«В современной хирургии щитовидной железы удаляется либо вся щитовидная железа (тотальная тиреоидэктомия), либо только один долька (гемитиреоидэктомия). Прежний подход, заключавшийся в иссечении отдельных узлов, сегодня считается устаревшим. Выбор оптимального варианта зависит от сути проблемы: если с обеих сторон имеются крупные или заметные узлы, обычно рекомендуется полное удаление. Если патология обнаружена только в одном доле, другую сторону можно сохранить.
В случае болезни Базедова, напротив, аутоиммунное заболевание поражает весь орган, поэтому для постоянного устранения гиперфункции необходимо полное удаление. Хотя сегодня эти операции являются очень безопасными, существуют два риска, обусловленных анатомией, которые требуют особой осторожности. Самый важный из них касается голосового нерва, который проходит непосредственно за щитовидной железой и имеет ширину всего около одного миллиметра. Как часто считается, повреждаются не голосовые связки, а может быть повреждён нерв, что может повлиять на голос.
Чтобы свести этот риск к минимуму, требуется большой хирургический опыт, щадящая для тканей техника, луповые очки для увеличения операционного поля и интраоперационное применение нейростимуляции для проверки функции нерва. Благодаря этому риск повреждения сегодня составляет менее одного процента. Второй риск связан с паращитовидными железами, которые вырабатывают гормон, регулирующий кальциевый обмен. Операция на паращитовидных железах также требует щадящей хирургической техники.
Кроме того, в настоящее время часто используется устройство, основанное на автофлюоресценции околощитовидных желез. Благодаря этому риск развития стойкой гипофункции околощитовидных желез также составляет около одного процента. «В больницах, где я провожу операции, эта технология доступна в полном объеме», — поясняет доктор Керн и добавляет по поводу эстетического результата:
«Хирургический доступ осуществляется через небольшой разрез над ключичной впадиной вдоль естественных линий разгибания кожи. Благодаря этому, как правило, остаются очень незаметные шрамы, которые становятся ещё менее заметными в течение шести–двенадцати месяцев. Правильный уход за шрамом — нанесение крема, мягкий массаж и защита от солнца — способствует этому процессу. Длина разреза зависит от размера щитовидной железы, но обычно составляет всего несколько сантиметров. В наших широтах рубец не представляет эстетической проблемы для большинства пациентов».
Фото шрама
Выбор между частичной резекцией и полным удалением щитовидной железы в значительной степени зависит от трёх основных методов диагностики: ультразвукового исследования, сцинтиграфии и тонкоигольной пункции — в сочетании с лабораторными показателями и клиническими симптомами. Каждое из этих обследований предоставляет различную информацию, которая в совокупности определяет, какой объём ткани щитовидной железы необходимо безопасно удалить.
Долгосрочные последствия операции на щитовидной железе значительно различаются в зависимости от того, сохраняется ли часть щитовидной железы или требуется удаление всего органа.
По этому поводу доктор Беатрис Керн отмечает: «После операции на щитовидной железе шея в первые дни, как правило, остаётся опухшей, и многие пациенты испытывают чувство давления или ощущение инородного тела. Общий наркоз также может вызывать кратковременный дискомфорт. Период восстановления длится от двух до четырёх недель в зависимости от возраста и объёма операции.
Тем не менее к повседневной жизни можно быстро вернуться: уже в день операции можно вставать, нормально передвигаться, а также есть и пить как обычно — специальная диета не требуется. Часто возникают затруднения при глотании, но они проходят через три-четыре дня, а боль в области раны, как правило, остается незначительной. Физические нагрузки и занятия спортом следует приостановить примерно на две недели. При удалении всей щитовидной железы организм впоследствии испытывает дефицит жизненно важного гормона щитовидной железы. Его необходимо постоянно восполнять с помощью синтетического препарата, соответствующего естественному гормону, который принимается ежедневно.
После частичного удаления оставшаяся часть щитовидной железы у большинства людей продолжает вырабатывать достаточное количество гормонов, поэтому заместительная терапия не требуется. Примерно через шесть–восемь недель после операции проводится контроль гормонального статуса, чтобы определить, необходима ли дополнительная терапия. При полном удалении рекомендуется проходить ежегодные обследования, при частичном удалении — в зависимости от индивидуального течения заболевания».
Гендерные различия не играют роли при хирургическом лечении. Необходимая доза гормонов после операции зависит от таких факторов, как возраст, телосложение и уровень активности — молодому, крепкому строителю, как правило, требуется больше, чем менее активной пожилой пациентке. При заместительной гормональной терапии можно без проблем зачать ребёнка. Однако во время беременности дозу, как правило, необходимо увеличить, поскольку и мать, и ребёнок нуждаются в достаточном поступлении гормонов щитовидной железы.
Соответствующие риски операции на щитовидной железе хорошо известны, четко определимы и, благодаря современным технологиям, сегодня встречаются значительно реже, чем раньше. Решающим фактором является то, что возможные осложнения обусловлены анатомией шеи: щитовидная железа расположена в непосредственной близости от голосовых нервов, околощитовидных желез, кровеносных сосудов и трахеи. Поэтому современная хирургия направлена на максимальную защиту этих структур и активное снижение рисков.
Наиболее серьёзный риск операции на щитовидной железе связан с голосовым нервом. Если он раздражается, может возникнуть временная хрипота или изменение голоса. Сегодня случаи необратимого повреждения встречаются крайне редко, поскольку во время операции нерв визуализируется и контролируется с помощью нейромониторинга. Также редкостью стали случаи гипофункции околощитовидных желез, требующие постоянного приема кальция.
Возможны послеоперационные кровотечения, однако благодаря современным инструментам и тщательному мониторингу они возникают крайне редко. Инфекции также встречаются очень редко благодаря хорошему кровоснабжению шеи. Благодаря малоинвазивным методам, оптике высокого разрешения и щадящей для тканей технике операции на щитовидной железе сегодня относятся к числу самых безопасных рутинных вмешательств в эндокринной хирургии.
«В нашем центре Chirurgie-im-Zentrum Basel я ежегодно выполняю около 50–60 операций на щитовидной железе в качестве приглашенного врача. Благодаря моему многолетнему опыту работы в больнице, в том числе в качестве руководителя отделения эндокринной хирургии, я обладаю обширным опытом.
Число операций, учитывая численность населения региона, весьма значительно. Кроме того, хирургический центр «Chirurgie-im-Zentrum Basel» охватывает весь спектр общехирургических и висцерально-хирургических вмешательств — от хирургии желудка и кишечника через хирургию печени и эндокринную хирургию до операций на тазовом дне и проктологических операций», — подчеркивает д-р Беатрис Керн, и на этом мы завершаем нашу беседу.
- Врач-специалист по хирургии FMH с специализацией в висцеральной хирургии; многолетний опыт руководящей работы в больнице «Клара» в Базеле
- Специалист по эндокринной хирургии с обширным опытом работы с щитовидной железой, паращитовидными железами и гормонопродуцирующими органами
- Имеет большой опыт в хирургии тонкой и толстой кишки, а также в операциях на желудке
- Имеет большой опыт в применении малоинвазивных методов для щадящих и точных операций
- Компетентна в лечении воспалительных заболеваний всего желудочно-кишечного тракта
- Имеет опыт в области онкологической висцеральной хирургии при опухолях брюшной полости
- Хирургия грыж на высоком уровне, включая сложные дефекты брюшной стенки
- Мелкохирургические вмешательства, такие как удаление абсцессов, липом, атером, лечение проблем с ногтями или обработка ран
- Структурированное планирование лечения в соответствии с клиническими рекомендациями
- Второе мнение
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор