Разрыв передней крестообразной связки — современные и индивидуальные методы хирургического лечения — интервью с экспертом д-ром медицины Георгом Брандлем

Д-р мед. наук Георг Брандль — опытный врач-специалист по ортопедии, ортопедической хирургии и травматологии, специализирующийся, в частности, на лечении коленного сустава. Уже более двух десятилетий он занимается консервативным и оперативным лечением заболеваний коленного сустава и пользуется отличной репутацией как специалист по хирургии коленного сустава с сохранением сустава, а также по эндопротезированию коленного сустава. Благодаря своему глубокому образованию и постоянному повышению квалификации он входит в число ведущих экспертов в этой области.

Одной из основных составляющих его работы является хирургия коленного сустава с сохранением сустава. По возможности доктор Брандль отдаёт предпочтение щадящим методам, чтобы сохранить естественную функцию сустава и избежать преждевременного эндопротезирования. Если установка искусственного сустава неизбежна, он предлагает самые современные малоинвазивные методы установки частичных или полных протезов, которые ускоряют процесс заживления и позволяют быстрее восстановить подвижность. С 2015 года доктор Брандль является главным хирургом сертифицированного центра эндопротезирования в Вене и ежегодно проводит большое количество сложных операций.

Его профессионализм подтверждается не только практической деятельностью, но и активным участием в работе национальных и международных научных обществ. Он регулярно выступает с докладами, организует курсы по хирургии и занимается медицинскими исследованиями. В настоящее время доктор Брандль работает старшим ординатором во II ортопедическом отделении больницы «Херц-Йезу» в Вене, где лечит пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата. Кроме того, в своей частной практике он проводит комплексную диагностику и индивидуальные консультации.

Благодаря своей высокой специализации доктор Брандль в настоящее время выполняет исключительно операции на коленном суставе, однако спектр лечения в OrthoZentrum Döbling в Вене, который откроется в сентябре 2025 года, охватывает не только коленный сустав, но и проблемы с тазобедренным, стопным, плечевым и локтевым суставами, а также с позвоночником. Там также можно пройти весь процесс реабилитации для достижения оптимальных результатов.

Он особенно востребован в качестве специалиста по спортивным травмам, помогая пациентам с помощью целенаправленных мер вернуться к спортивной активности. Доктор Брандль придаёт большое значение терапии, ориентированной на пациента, которая учитывает индивидуальные потребности и жизненные обстоятельства. Тесное сотрудничество со специалистами других профилей позволяет обеспечить комплексное ведение пациентов, при котором учитываются все значимые аспекты анамнеза. Его главная цель — облегчить боль, восстановить подвижность и обеспечить своим пациентам наилучшее качество жизни в долгосрочной перспективе.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с доктором Брандлом, в частности, о разрыве передней крестообразной связки — одной из наиболее распространённых травм коленного сустава.

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) относится к числу наиболее распространённых и тяжёлых травм коленного сустава, особенно при занятиях видами спорта, предполагающими быструю смену направления движения, резкие остановки или прыжки. Это особенно проблематично, поскольку передняя крестообразная связка выполняет ключевую стабилизирующую функцию в колене и не может зажить самостоятельно. Разрыв часто приводит к нестабильности и повышенному риску последующих повреждений, таких как травмы мениска или ранний артроз. 

По оценкам, только в Германии ежегодно около 80 000 человек получают разрыв передней крестообразной связки, причем спортсмены и физически активные люди подвержены особому риску. 

«Разрыв передней крестообразной связки чаще всего происходит у молодых, занимающихся спортом людей — особенно в так называемых видах спорта с частыми остановками и стартами, таких как футбол, баскетбол или волейбол. Эти виды спорта сопряжены с резкими изменениями направления движения, прыжками и приземлениями, которые оказывают сильное вращательное воздействие на колено. Особенно опасны ситуации, когда стопа зафиксирована — например, когда шипы зацепились за газон — а тело поворачивается за счет колена. Такие травмы часто происходят без участия соперника. Высокий риск существует и при катании на лыжах: голень зафиксирована лыжным ботинком, в то время как лыжа движется в другом направлении. Это приводит к вращательным движениям, которые создают сильную нагрузку на крестообразную связку. Примечательно, что многие разрывы крестообразных связок происходят в начале или в конце сезона — в начале часто из-за недостаточной подготовки или перенагрузки, а в конце — из-за усталости.

Поэтому решающее значение имеет хорошо тренированная мускулатура, особенно в области оси ноги. Тот, кто своевременно подготовится с помощью целенаправленных силовых тренировок — в том числе под наблюдением физиотерапевта, — может значительно снизить риск травм. Важную роль играет также выбор правильной обуви. «Что касается футбольных бутс, то круглые шипы, как правило, более предпочтительны, чем удлиненные, поскольку они уменьшают зацепление за поверхность и, следовательно, снижают вращательную нагрузку», — объясняет доктор Брандль в начале нашего разговора и продолжает: 

«Еще одним ключевым элементом профилактики является так называемая проприоцептивная тренировка — тренировка равновесия и глубинной чувствительности. Она улучшает способность тела своевременно распознавать рискованные движения и автоматически противодействовать им с помощью мышц. Это касается не только спортсменов: даже повседневные неудачи, например спотыкание об край ковра, могут привести к разрыву крестообразной связки. Основной механизм травмы всегда схож — и в конечном итоге то, устоит ли крестообразная связка или нет, часто зависит от сочетания мышечного контроля, подготовки и простого случая.

Недостаточно объяснять стабильность колена только мышцами бедра — в частности, четырехглавой мышцей — поскольку колено стабилизируется совместными усилиями нескольких групп мышц. Помимо четырехглавой мышцы на передней стороне, решающую роль играют, прежде всего, сгибающие мышцы задней поверхности бедра, так называемые подколенные сухожилия. Они вносят существенный вклад в динамическую стабилизацию колена — особенно при быстрых движениях или внезапных изменениях направления. Часто недооцениваются также икроножные мышцы, которые воздействуют на колено сзади и также выполняют стабилизирующую функцию. Хотя в этой области пока имеются лишь ограниченные биомеханические данные, клинический опыт показывает, что и они вносят свой вклад в здоровье колена. Сильная мускулатура — спереди, сзади и даже внизу — обеспечивает защиту и стабильность. Целенаправленные и сбалансированные тренировки позволяют значительно снизить риск травм коленного сустава». 

Лечение разрыва передней крестообразной связки может проводиться как консервативным, так и оперативным способом, при этом выбор метода терапии зависит от различных факторов. Оба подхода преследуют цель восстановления функции колена и обеспечения спортивной работоспособности, однако значительно различаются по методам проведения и долгосрочным последствиям. 

«Когда пациент обращается с жалобами, указывающими на повреждение крестообразной связки, зачастую в основе лежит явно ощутимое событие — например, внезапное поворотное движение со слышимым «хрустом» и последующим отеком. Однако это не всегда так. Бывают также разрывы крестообразных связок, при которых колено сначала выглядит нормально, а остаётся лишь «странное ощущение». Решающим фактором здесь часто является степень кровоизлияния в сустав и то, насколько острым является состояние колена после травмы.

Современная диагностика, в частности с помощью аппаратов МРТ высокого разрешения (например, 3-тесла), позволяет сегодня точно визуализировать даже мельчайшие структуры. Тем не менее клинический тест на стабильность по-прежнему остается незаменимым. Так называемый тест Лахмана, или тест на передний ящик, даёт решающие указания на то, насколько коленно-коленный сустав действительно нестабилен — и, следовательно, необходимо ли хирургическое вмешательство. Не каждый разрыв крестообразной связки автоматически означает необходимость операции. Частичные разрывы, при которых части связки по-прежнему прикреплены к бедру, в определенных случаях можно лечить консервативно — при условии, что колено не демонстрирует значительной нестабильности. В этом случае вспомогательную роль играют тренировки по укреплению мышц, а также биологические методы лечения, такие как терапия собственной кровью (PRP), направленные на стимулирование естественных восстановительных процессов организма», — говорит д-р Брандль и добавляет: 

«Иначе обстоит дело при полном разрыве передней крестообразной связки: в этом случае консервативная терапия, как правило, не приносит результата, поскольку биомеханика коленного сустава значительно изменяется. В долгосрочной перспективе это может привести к последующим повреждениям, таким как разрывы мениска — исследования показывают, что уже через год частота повреждений внутреннего мениска увеличивается. Конечно, бывают исключения — например, пациенты, которые в спорте ограничиваются исключительно ездой на велосипеде или могут компенсировать повреждение за счет очень хорошего мышечного контроля («копер»), — однако именно у молодых, активных людей риск преобладает. Поэтому в подавляющем большинстве случаев при полном разрыве рекомендуется хирургическая стабилизация. Попытки консервативного лечения, хотя и возможны, редко приводят к долгосрочной стабильности коленного сустава». 

---

Тест Лахмана — это клинический тест для проверки состояния передней крестообразной связки колена. При его выполнении слегка согнутую голень тянут вперёд, в то время как бедро фиксировано. Сдвиг, более значительный, чем у здорового колена, указывает на повреждение передней крестообразной связки. Этот тест считается очень надёжным для диагностики разрывов крестообразных связок.

---

При повреждении крестообразной связки боль не всегда является основным симптомом — особенно в долгосрочной перспективе. В острой фазе, непосредственно после травмы, могут возникать боли, однако часто через один-два месяца они значительно ослабевают или даже полностью исчезают. Настоящая проблема заключается в нестабильности коленного сустава. 

Доктор Брандль комментирует это так: «Эта нестабильность проявляется не постоянно, а в непредсказуемые моменты — например, при спуске по лестнице, при быстрой смене направления движения или даже при повороте за угол. При этом может случиться так, что колено внезапно „поддастся“. Именно эта непредсказуемость часто вызывает у пациентов чувство неуверенности. Многие начинают избегать определённых действий, сознательно ограничивая свои движения и активность, чтобы не спровоцировать нестабильность. Тем не менее в принципе можно справляться с повседневными задачами без костылей и специальных шин — при условии, что человек последовательно избегает рискованных движений.

Некоторые пациенты выбирают этот путь, например, потому что по личным причинам отказываются от операции. Однако необходимо учитывать индивидуальные особенности: нередко при повреждении крестообразных связок страдает не только передняя крестообразная связка, но и сопутствующие структуры, такие как медиальная коллатеральная связка. В таких случаях часто возникает многомерная нестабильность, которая значительно ограничивает возможности консервативного лечения. Если передняя крестообразная связка повреждена изолированно и другие структуры не затронуты, при определенных условиях можно рассмотреть возможность консервативного лечения. Однако при более сложной картине повреждения путь, как правило, однозначно ведет к хирургическому лечению». 

При лечении разрыва передней крестообразной связки существуют различные хирургические методы, которые отличаются прежде всего техникой реконструкции. Цель этих операций — восстановить стабильность колена и обеспечить его нормальную функцию, чтобы пациент мог вернуться к привычной деятельности. 

«Операцию после разрыва крестообразной связки в большинстве случаев можно хорошо спланировать — её не обязательно проводить немедленно. Важно сначала тщательно оценить сопутствующие повреждения. При обширных повреждениях мениска или хряща зачастую целесообразно провести операцию в кратчайшие сроки, чтобы избежать последующих осложнений. В других случаях — например, при одновременном повреждении внутренней связки — сначала предпочитают применять консервативный подход, лечат с помощью ортеза в течение примерно шести недель и дают внутренней связке возможность зажить (внутренняя связка часто заживает при консервативном лечении), прежде чем рассматривать возможность операции на крестообразной связке. Кроме того, состояние коленного сустава непосредственно после травмы играет ключевую роль.

Если колено сильно опухло или воспалено, сначала назначается физиотерапия, чтобы успокоить сустав. Только после того, как воспаление спадет, проводится операция — плановая и контролируемая, чтобы свести к минимуму риск образования рубцов. «Как правило, для операции рекомендуется выждать около трёх месяцев после травмы, при этом не следует слишком долго откладывать вмешательство, чтобы избежать вторичных повреждений», — поясняет д-р Брандль. 

Существует несколько хирургических методов. В редких случаях, когда крестообразная связка разрывается вблизи места прикрепления, но в остальном остается целой, её можно зафиксировать с помощью небольшого артроскопического вмешательства — часто в сочетании с так называемым «внутренним фиксатором», тонкой искусственной связкой для дополнительной стабилизации. 

«Этот метод подходит прежде всего для пациентов, мало занимающихся спортом, и является очень щадящим. Однако в большинстве случаев требуется замена крестообразной связки. При этом извлекается собственное сухожилие пациента — как правило, сгибательные сухожилия (например, из бедра) или сухожилие четырехглавой мышцы. Выбор зависит от возраста, вида спорта и профессиональных требований пациента. Сухожилие четырехглавой мышцы все чаще используется у молодых, активно занимающихся спортом людей, так как оно хорошо регенерирует и вызывает меньше дискомфорта в месте забора.

При сильной нагрузке с ротацией (например, в футболе) надколенниковое сухожилие является хорошим выбором, так как благодаря костным блокам заживает особенно стабильно. Однако для людей, которым по роду деятельности приходится много стоять на коленях (например, ремесленников), этот метод зачастую не подходит. Еще одним вариантом является использование донорских сухожилий (аллотрансплантатов), особенно у пожилых пациентов или в случаях, когда требуется более быстрое выздоровление без образования места забора. Однако они требуют более длительного периода заживления. Сама реконструкция крестообразной связки сегодня выполняется малоинвазивным и исключительно артроскопическим способом. Небольшой разрез кожи требуется только для извлечения сухожилия — как правило, не более трех сантиметров.

Это обеспечивает быстрое заживление раны и минимальные видимые рубцы. Выбор подходящего метода всегда осуществляется индивидуально с учётом особенностей пациента — с учётом его спортивных целей, профессиональной нагрузки и общего физического состояния», — поясняет д-р Брандль и добавляет: 

«Операция на крестообразных связках во многих случаях проводится амбулаторно. Если пациент может остаться в медицинском учреждении для наблюдения после операции ещё около трёх–четырёх часов, боль, как правило, удаётся хорошо контролировать. Однако возможность амбулаторного лечения зависит также от возможного проведения дополнительных вмешательств. Если, например, требуется одновременное лечение наружных связок, операция становится более сложной, и амбулаторное лечение в этом случае менее целесообразно. Как правило, пациенты остаются в клинике на одну ночь для наблюдения. Это обеспечивает безопасность — например, в плане обезболивания и поддержки при восстановлении подвижности — и облегчает переход к первому этапу послеоперационного ухода.

Тем не менее, если после разрыва крестообразной связки пациент не обращается к врачу или в течение длительного времени отказывается от лечения, он рискует получить вторичные повреждения. Если крестообразная связка нестабильна — и пациент даже замечает это в повседневной жизни — это уже свидетельствует о значительном функциональном ограничении. В таких случаях организм частично берет на себя функции так называемых вторичных стабилизаторов — например, внутреннего мениска, который дополнительно стабилизирует колено. Однако при длительной нестабильности эти структуры перегружаются, что особенно проблематично в случае внутреннего мениска. Исследования показывают, что примерно через год после травмы риск более серьезных повреждений мениска значительно возрастает. Мениск может отслоиться от суставной капсулы, что может привести к необратимым разрывам — зачастую при повседневных движениях, без повторной травмы. В долгосрочной перспективе возможны также повреждения хряща. Они возникают не внезапно, а развиваются в течение многих лет из-за гипермобильности сустава.

В отличие от повреждений мениска, роль разрыва крестообразной связки в развитии износа хряща доказана не столь однозначно, но тенденция очевидна: в долгосрочной перспективе нестабильные коленные суставы изнашиваются быстрее. Именно по этой причине за последние десять лет хирургические методы были значительно усовершенствованы — сегодня они гораздо щадяще и эффективнее, чем еще несколько десятилетий назад. Благодаря этому хирургическое лечение перестало вызывать страх и во многих случаях предлагает долгосрочное решение, особенно по сравнению с чисто консервативной терапией, при которой побочные повреждения иногда развиваются незаметно». 

Донорские сухожилия поступают из банков тканей, состоят из коллагеновой ткани и не воспринимаются организмом как «чужеродные». Трансплантаты хорошо интегрируются и хорошо зарекомендовали себя на практике. Искусственные связки, напротив, на протяжении многих лет неоднократно тестировались, например, так называемая связка LARS. Однако эти искусственные связки часто приводили к осложнениям, в частности к воспалениям в кости и разрастанию костной ткани. 

По этому поводу д-р Брандль поясняет: «Из-за этого негативного опыта чисто искусственные связки в настоящее время исчезли с рынка и сегодня больше не используются. Сохранилось лишь вспомогательное применение очень тонких искусственных волокон, которые могут фиксировать собственно биологический трансплантат в чувствительной фазе заживления. Эта методика называется «Internal Brace». При этом биологическая крестообразная связка дополнительно стабилизируется с помощью тонкой синтетической ленты, что может оказывать определенное защитное действие, особенно на ранней стадии. При этом сама ткань связки остается биологической. Эта техника является многообещающей, однако на данный момент существует слишком мало достоверных научных данных, чтобы дать однозначную рекомендацию. Она остается дополнительным вариантом в определенных отдельных случаях — основным трансплантатом в любом случае остается естественная ткань». 

Когда пациент возвращается домой после операции на крестообразной связке, в первую неделю основное внимание уделяется, безусловно, мерам, снимающим отек, покою и восстановлению после операции. Для коленного сустава после такой травмы характерно небольшое ограничение разгибания — то есть полное разгибание колена даётся с трудом. 

Доктор Брандль делится своим личным опытом: «Для меня в первые одну-две недели именно это разгибание является главной целью, оно, так сказать, является важнейшей формой физиотерапии на начальном этапе. Часто это можно выполнять самостоятельно, для этого не обязательно сразу же прибегать к помощи физиотерапевта. Главное — как можно быстрее и качественнее восстановить подвижность, в особенности именно полное разгибание. Примерно через две недели можно приступать к собственно реабилитации. На этом этапе я всегда советую своим пациентам обратиться за помощью к физиотерапевту или начать структурированную реабилитационную программу.

Самостоятельно это просто слишком сложно, и у пациентов возникает много сомнений: что уже можно делать, какие упражнения целесообразны, а чего лучше пока избегать? Многие недооценивают, что уже снова становится возможным, особенно когда речь идет о подвижности. Часто именно страх сделать что-то не так сдерживает прогресс. Поэтому для меня обращение к физиотерапевту является ключевой составляющей лечения, и в этом вопросе я тесно сотрудничаю с различными партнёрами. Если нет серьезных сопутствующих травм и процесс заживления проходит благополучно, то уже через две недели пациенты могут сделать первые шаги без костылей.

До полного восстановления работоспособности в повседневной жизни обычно проходит от шести до восьми недель. Конечно, бывают исключения — у меня однажды был пациент, который через три месяца поднялся на Гроссглокнер (3798 м), — но ориентироваться на такие случаи не стоит. Шесть–восемь недель — это хороший ориентир. Конечно, многое зависит и от рода деятельности: к офисной работе часто можно вернуться уже через неделю, но для «настоящей» повседневной жизни требуется все-таки больше времени». 

Важен индивидуально разработанный план послеоперационного лечения с фиксированными датами контрольных осмотров, во время которых тщательно проверяется ход заживления. Так можно своевременно выявить возможные осложнения, а пациенты получают необходимую уверенность для возвращения к привычному образу жизни. 

«Я также регулярно вижусь со своими пациентами после операции для контроля. Каждый получает индивидуальный план послеоперационного лечения с установленными датами. Первый осмотр обычно проводится через десять дней, когда также снимаются швы. Тогда я осматриваю колено, проверяю, спал ли отек. Через четыре недели проводится второй осмотр, в ходе которого проверяется, можно ли полностью отказаться от вспомогательных средств, таких как бандажи или костыли.

Еще один важный осмотр проводится через три–четыре месяца. На этом этапе, как правило, уже многое функционирует нормально, и многие пациенты хотят узнать, что будет дальше — в частности, какими видами спорта им можно снова заниматься. Именно для спортсменов, желающих вернуться к тренировкам, этот визит имеет решающее значение, хотя возобновление тренировок, как правило, рекомендуется только через шесть месяцев. Ведь спорт предъявляет к колену совершенно особые, специфические требования. На этом этапе также может быть целесообразно провести МРТ, чтобы проверить, насколько хорошо прижился трансплантат, и дать пациенту необходимую уверенность. Ведь наибольшая опасность заключается в том, чтобы слишком рано возобновить активную деятельность — именно из-за этого возникает множество повторных травм.

У тех, кто занимается спортом лишь изредка, например, катается на лыжах раз в год, это можно легко контролировать в клинических условиях. У активных спортсменов ситуация обстоит иначе: часто уже через шесть месяцев они снова чувствуют себя в отличной форме, но связке требуется в общей сложности от девяти до двенадцати месяцев, чтобы полностью зажить и снизить риск повторной травмы до минимального уровня. Поэтому МРТ-контроль проводят незадолго до истечения шестимесячного срока. Через год, собственно, предусмотрен заключительный осмотр, на который, однако, уже не все пациенты приходят. Тем не менее, он является частью запланированной схемы послеоперационного наблюдения, и когда я провожу этот заключительный осмотр, я ещё раз тщательно всё проверяю, чтобы обеспечить долгосрочный успех операции», — констатирует д-р Брандль. 

Являясь многолетним членом и «факультетским членом» AGA и Комитета по крестообразным связкам (AGA — крупнейшее немецкоязычное общество артроскопии), доктор Брандль уделяет особое внимание спортивным хирургическим вмешательствам на коленном суставе. Опыт лечащего врача играет огромную роль. Основное внимание уделяется заготовке трансплантата, и не каждый хирург одинаково хорошо знаком со всеми типами трансплантатов. Поэтому целенаправленная специализация в хирургии крестообразных связок особенно важна, поскольку врачи, оперирующие все суставы, зачастую не обладают в этой области таким же уровнем экспертизы. 

«Даже если некоторые коллеги специализируются на спортивной медицине и артроскопических операциях, хирургия крестообразных связок зачастую требует ещё более узкой компетенции. Поэтому пациентам рекомендуется обращаться к специализированному хирургу-коленологу, поскольку ход операции в значительной степени определяет долгосрочный успех. Хорошо проведенная операция, как правило, приводит к хорошим результатам, тогда как осложнения могут иметь пожизненные последствия. Ежегодно я провожу около 500 операций на коленном суставе, из них примерно 150 — операции на крестообразных связках. Многие пациенты приезжают не только из ближайших окрестностей, но и из более отдаленных регионов, например из Словакии, Венгрии (Будапешт). Это свидетельствует о международном спросе на специализированное лечение.

В будущем по-прежнему существует необходимость в оптимизации, особенно в области приживления трансплантатов. Биологические факторы играют здесь решающую роль и объясняют, почему у некоторых пациентов приживление проходит лучше, чем у других. Поэтому дальнейшее изучение и совершенствование биологических процессов заживления станет важным направлением работы. Кроме того, изучается, какие реабилитационные меры наиболее эффективно способствуют заживлению. Хирургические техники к настоящему времени достаточно отработаны, однако акцент всё больше смещается на биологические подходы, способствующие заживлению. «Несмотря на то, что уже имеется много знаний, в этой области существует большой потенциал для дальнейших достижений», — заключает д-р Брандль в конце нашей беседы. 

Большое спасибо, доктор Брандл, за столь подробный обзор лечения разрыва передней крестообразной связки!