Эндоскопия и ультразвуковое исследование

Эндоскопия и ультразвуковое исследование сегодня относятся к числу важнейших методов, позволяющих быстро, щадяще и точно выявлять заболевания желудочно-кишечного тракта. В то время как эндоскопия с помощью гибких эндоскопических инструментов позволяет непосредственно осмотреть пищеварительный тракт, ультразвуковое исследование, как метод, основанный на ультразвуке, предоставляет подробные изображения внутренних органов и при этом не сопровождается облучением.

Оба метода идеально дополняют друг друга и позволяют поставить точный диагноз, а во многих случаях — сразу же провести лечение за один прием. Об этом редакция Leading Medicine Guide узнала больше в беседе с д-ром медицины Гилбертом Рахе, старшим ординатором отделения интервенционной гастроэнтерологической эндоскопии, выступавшим от имени профессора д-ра медицины Хартмута Шмидта, директора клиники гастроэнтерологии, гепатологии и трансплантологии Университетской клиники Эссена.

Перед беседой с д-ром Рахе профессор д-р Шмидт поделился важными фактами о клинике гастроэнтерологии, гепатологии и трансплантологии Университетской клиники Эссена: 

«Сегодня клиника располагает широким спектром гастроэнтерологических услуг, который в последние годы последовательно расширялся за счёт современных и специализированных методов интервенционной эндоскопии и ультразвуковой диагностики. Обе эти области динамично развивались и теперь открывают возможности, которые ещё несколько лет назад были доступны лишь в ограниченном объёме. Многие вмешательства, которые раньше часто требовали хирургического лечения или поддавались терапии лишь в ограниченной степени, сегодня в отдельных случаях можно проводить эндоскопически — частично амбулаторно, частично в стационарных условиях.

Такое развитие не только расширяет терапевтические возможности, но и повышает безопасность и комфорт пациентов. Особое значение имеет сочетание эндоскопии и эндосонографии, дополненное высокоразрешающей сонографией, которую можно использовать в мобильном режиме. С помощью современных портативных приборов команда может проводить диагностику непосредственно в отделении неотложной помощи или у койки интенсивной терапии. В определённых случаях высококачественная сонография может сделать ненужной дополнительную диагностику с помощью томографии. В то же время трёхмерное изображение обеспечивает точное пространственное представление, которое непосредственно учитывается при проведении эндоскопических вмешательств.

Именно такая взаимосвязь диагностики и вмешательства является ключевым элементом дальнейшего клинического развития. В течение последних двух лет неуклонно велась модернизация как в технологическом, так и в профессиональном плане. С 2021 года экспертный потенциал отделения значительно расширился. В области эндоскопии за расширение спектра процедур отвечают д-р Рахе и доцент д-р Шрамм, а в области ультразвуковой диагностики важную роль играет доцент д-р Кальш. Вместе они составляют слаженную команду, которая внедрила современные диагностические и терапевтические возможности в повседневную медицинскую практику». 

Эндоскопия и сонография применяются всегда тогда, когда необходимо более точно выяснить причину жалоб в области живота, а чисто физикального обследования недостаточно. Часто они дополняют лабораторные показатели, клиническое обследование и другие методы визуализации. 

«Ультразвуковая диагностика — это исследование брюшной полости с помощью ультразвука, позволяющее оценить состояние внутренних органов, таких как печень, селезенка, почки или поджелудочная железа. Эндоскопия же — буквально «взгляд внутрь» — с помощью трубчатых приборов с камерой и освещением позволяет непосредственно осматривать пищевод, желудка, тонкого и толстого кишечника, а при применении специализированных методов — также желчных протоков и протоков поджелудочной железы через рот или прямую кишку. Оба метода охватывают широкий спектр заболеваний: воспаления, полипы, профилактика рака толстой кишки, камни в желчном пузыре, заболевания поджелудочной железы или печени — они играют важную роль в большей части диагностики.

Кроме того, ультразвуковое исследование применяется при жировой дистрофии печени, опухолях печени, таких как гепатоцеллюлярная карцинома, для выявления метастазов, а также при мочекаменной болезни и панкреатите. Практически не существует ни одной патологии в брюшной полости, при которой ультразвуковое исследование не могло бы оказаться полезным. Эндоскопия используется, когда требуется непосредственный осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника или желчных путей — например, при кровотечениях, воспалениях, полипах, неясных болях или для взятия образцов ткани.

«Ультразвуковое исследование, в свою очередь, отлично подходит для оценки таких органов, как печень, желчный пузырь, поджелудочная железа или отделы кишечника, снаружи и позволяет без облучения выявить такие изменения, как воспаления, кисты, камни или опухоли», — объясняет д-р Рахе. 

В клинической практике оба метода часто дополняют друг друга. Ультразвуковое исследование часто даёт первоначальную ориентацию: оно показывает, увеличены ли органы, присутствует ли жидкость, видны ли камни или объемные образования. Если ультразвуковое исследование указывает на заболевание, затрагивающее слизистую оболочку, или если причина симптомов остаётся неясной, несмотря на отсутствие отклонений в результатах визуализации, то в зависимости от поставленной задачи часто проводится эндоскопия.

И наоборот, эндоскопию можно целенаправленно запланировать, если ультразвуковое исследование уже указывает направление — например, при подозрении на воспаление желчного пузыря или при хронических болях в животе, которые невозможно объяснить только с помощью визуализации. 

---

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта эндоскопия и ультразвуковое исследование отличаются прежде всего тем, какой тип информации они предоставляют и насколько глубоко эта информация проникает. Ультразвуковое исследование позволяет осмотреть пищеварительный тракт снаружи и показывает состояние стенки кишечника, окружающих структур и кровообращения. Эндоскопия, напротив, обеспечивает прямой обзор слизистой оболочки и одновременно позволяет брать образцы тканей или проводить лечебные манипуляции.

---

«Ультразвуковое исследование, как метод, не связанный с облучением и применимый непосредственно у постели пациента, обладает значительными преимуществами — как для пациентов, так и для медицинского персонала. Поэтому она подходит также для детей и беременных и позволяет проводить динамическое обследование: во время ультразвукового исследования пациент может дышать, двигаться или выполнять определенные инструкции, что позволяет оценивать структуры в режиме реального времени. Благодаря высокому разрешению, особенно вблизи источника звука, ультразвуковое исследование при многих заболеваниях печени или кишечника часто дает более детализированные изображения, чем снимки КТ, а в некоторых случаях даже МРТ. Таким образом, оно является ключевым методом базовой диагностики, без которого в гастроэнтерологии практически невозможно обойтись.

Кроме того, можно использовать очень хорошо переносимый контрастный препарат, например, для более точной классификации образований в печени и различения доброкачественных и злокачественных изменений. Эндоскопия также охватывает широкий спектр процедур. Она простирается от диагностического обследования — например, для выявления воспалений, полипов или опухолей в пищеводе, желудке и кишечнике — до терапевтической эндоскопии, при которой удаляются полипы или лечатся сужения. Особую роль играет эндосонография — сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования, позволяющее с высокой разрешающей способностью визуализировать структуры изнутри.

Она применяется как в диагностических, так и в терапевтических целях. Еще одним важным методом является ЭРХПГ, с помощью которой можно обследовать желчные пути и одновременно проводить их лечение — например, при камнях, сужениях или опухолях», — говорит д-р Рахе.

При принятии решения о том, следует ли непосредственно во время диагностической эндоскопии провести интервенционное вмешательство, учитывается совокупность нескольких клинических, организационных и индивидуальных критериев, связанных с пациентом. Врачи всегда должны взвешивать, перевешивает ли польза немедленного вмешательства связанные с ним риски. Решающим фактором всегда является индивидуальная ситуация пациента. Решение о том, следует ли сразу же перейти от диагностического обследования к лечению, принимается опытными специалистами на основании конкретных результатов обследования, общего состояния пациента и доступных вариантов лечения. 

«Переход от эндоскопического обследования непосредственно к лечению всегда зависит от конкретного заболевания. Во многих случаях эндоскопия сначала служит диагностическим целям: берутся образцы, которые затем обсуждаются в междисциплинарной группе, прежде чем будет определена тактика лечения — которое, в свою очередь, вполне может проводиться также эндоскопическим способом. При других показаниях, например при профилактике рака толстой кишки, процесс проходит более непосредственно: если при колоноскопии обнаруживаются полипы, их диагностика и удаление происходят в ходе одного сеанса.

Для таких вмешательств, как правило, не требуется общий наркоз. Пациентам вводят седативные препараты, они спят во время обследования и ничего не ощущают, но продолжают дышать самостоятельно. Общий наркоз требуется лишь в исключительных случаях, прежде всего при сложных терапевтических вмешательствах. Интервенционная эндоскопия — то есть терапевтическая эндоскопия — непрерывно развивалась на протяжении последних 30 лет. Сегодня очень многие заболевания можно лечить минимально инвазивным способом изнутри, без разреза брюшной полости или лапароскопической операции.

К ним относятся, например, ранние стадии рака желудочно-кишечного тракта, которые раньше часто лечили хирургическим путем, или нарушения моторики пищевода, такие как ахалазия, которые теперь также можно лечить эндоскопически. «Мы гордимся тем, что можем предложить весь спектр современной гастроэнтерологической эндоскопии на университетском уровне», — отмечает д-р Рахе и продолжает: 

«Эндоскопия играет ключевую роль и в гепатологии, и в трансплантологии. Она помогает на ранней стадии диагностировать заболевания, которые могут привести к трансплантации печени, или отсрочить момент трансплантации за счёт стабилизации состояния пациентов. После трансплантации она способствует предотвращению или лечению осложнений. Эти интервенционные эндоскопические процедуры особенно ценны для пациентов с высоким риском операции или анестезии.

Многие заболевания, которые раньше часто требовали хирургического лечения или поддавались лечению лишь в ограниченной степени, сегодня можно лечить с помощью малоинвазивных эндоскопических методов. Примером могут служить сложные камневые заболевания, такие как синдром Мирицци. В настоящее время эти заболевания можно лечить с помощью малоинвазивных эндоскопических методов. Кроме того, эндоскопия оказывает поддержку другим специальностям, например хирургии или онкологии. Например, при опухолях желчных путей она позволяет точно определить границы резекции, проникая с помощью мини-камеры непосредственно в желчные пути. Таким образом можно очень точно определить, какой объём ткани необходимо удалить, а какой можно сохранить.

Это позволяет проводить операции, которые раньше были бы невозможны из-за необходимости соблюдения безопасного расстояния. Все эти достижения демонстрируют, насколько тесно сегодня взаимодействуют эндоскопия, сонография, онкология, хирургия и трансплантология. «Являясь медицинским центром максимального уровня и университетским центром, клиника может предложить весь спектр современной эндоскопии — как диагностической, так и терапевтической — и тем самым помочь даже тем пациентам, для которых раньше практически не существовало возможностей лечения». 

---

Ультразвуковое исследование — это метод, не связанный с облучением и очень щадящий, который при наличии соответствующих медицинских показаний можно проводить неоднократно.

---

Благодаря оптике высокого разрешения, цифровой обработке изображений и методам усиления сигнала эндоскопия сегодня обеспечивает значительно более точное отображение слизистой оболочки. Системы искусственного интеллекта могут автоматически распознавать подозрительные участки, а современные методы резекции позволяют удалять опухоли на ранних стадиях без хирургического вмешательства. Более гибкие приборы, улучшенная управляемость и встроенные ультразвуковые датчики дополнительно расширяют терапевтические возможности. Ультразвуковое исследование также значительно выиграло в точности детализации: высокочастотные датчики, оптимизированная обработка сигнала и современные допплеровские технологии улучшают визуализацию внутренних структур. Эластография и сонография с контрастным веществом предоставляют важную

дополнительную информацию о жесткости тканей и микроциркуляции — без облучения и в режиме реального времени. Мобильные ультразвуковые аппараты, кроме того, позволяют проводить диагностику прямо у постели пациента, особенно в неотложных и интенсивных ситуациях.

«Несмотря на то что современные ультразвуковые и эндоскопические методы в описании иногда кажутся простыми, за ними стоит очень высокая степень специализации. Многие из этих процедур требуют систематического обучения, постоянной практики и многолетнего опыта. Именно поэтому сложные сонографические и эндоскопические процедуры выполняются специализированными командами, которые регулярно работают с широким спектром сложных случаев.

Будучи университетской клиникой с высокой нагрузкой, наша команда ежедневно сталкивается с широким спектром сложных заболеваний — это решающий фактор, позволяющий накопить столь глубокую экспертизу. Сочетание специализации, большого количества случаев и статуса учреждения, предоставляющего максимальный спектр медицинских услуг, позволяет приобрести необходимую рутину и уверенность, которые требуются для выполнения этих процедур. Конечно, есть и другие клиники, которые предлагают интервенционную эндоскопию на высоком уровне. Однако то, что делает университетскую клинику особенной, — это широта спектра услуг: помимо гепатопанкреатобилиарной эндоскопии — то есть вмешательств на желчных путях, поджелудочной железе и печени — команда также владеет техникой эндолюминальной эндоскопии, например, резекцией ранних стадий рака или лечением функциональных заболеваний пищевода, таких как ахалазия (редкое функциональное нарушение пищевода).

Такое сочетание встречается редко и дополнительно укрепляется благодаря интеграции в центр лечения печени. Клиника входит в число крупнейших центров трансплантации печени в Германии и одновременно является одним из ведущих центров по лечению опухолей печени — эта экспертиза напрямую находит отражение в эндоскопическом лечении», — поясняет д-р Рахе.

 
Гастроэнтеростомия под эндосонографическим контролем._UK Эссен 

---

Статистика клиники подтверждает этот особый опыт команды: около 1000 процедур ЭРХПГ в год — то есть специализированных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе — свидетельствуют о высокой степени рутины в этой области. Клиника также входит в число ведущих центров Германии по трансплантации печени. Так, под наблюдением находятся более 1800 пациентов, перенесших трансплантацию печени. На сегодняшний день в Эссене было проведено в общей сложности более 3000 операций по трансплантации печени.

---

В центре внимания находятся проблемы, возникающие в результате сочетания диагностической неопределённости, потенциально тяжёлых заболеваний и необходимости принять правильное решение в кратчайшие сроки. При неясных жалобах на боли в животе спектр возможных причин чрезвычайно широк — от функциональных нарушений и воспалительных заболеваний до острых неотложных состояний или злокачественных изменений. 

Д-р Рахе объясняет сложности, связанные с подготовкой, предъявляемые к лечащим врачам: «Несмотря на то, что эндоскопические и ультразвуковые методы в повседневной клинической практике кажутся рутинными, освоить их по-прежнему очень сложно. Решающую роль играет специализация: чем раньше вы сосредоточитесь на этих областях и чем чаще будете проводить обследования, тем увереннее станете. Опыт, структурированное обучение и постоянная практика имеют решающее значение для безопасного применения этих методов на высоком уровне.

В то же время растущая централизация в Германии является фактором, влияющим на обучение — сложные случаи все чаще направляются в специализированные центры. Университетская клиника играет здесь особую роль, поскольку, будучи центром третичного уровня, она получает много направлений и, таким образом, обеспечивает необходимое количество случаев. Для молодых врачей это означает: основы можно освоить на высоком уровне во многих местах, а для специализации (например, в интервенционной эндоскопии или гепатологии) следует сознательно выбирать путь в крупные центры или через специализированные программы повышения квалификации и дополнительного образования.

Многообразие диагностических и терапевтических возможностей одновременно обеспечивает очень высокий уровень управления рисками. Каждое обследование проводится в соответствии с четко определенными схемами лечения и стандартами качества, которые регулярно проходят сертификацию и проверку». 

---

В эндоскопии и сонографии важна каждая деталь: анамнез, обследование, динамика симптомов и мельчайшие признаки на изображении должны быть объединены в целостную картину. Оба метода в значительной степени зависят от опыта — именно профессионализм определяет, будут ли правильно распознаны анатомические варианты, правильно классифицированы патологические картины и уверенно освоены технические тонкости. В сонографии речь идет об оценке динамических изображений в режиме реального времени, а в эндоскопии — о выявлении едва заметных изменений слизистой оболочки и их правильной оценке. Любое вмешательство — биопсия, удаление полипа или остановка кровотечения — требует точного взвешивания рисков, правильного выбора момента и понимания индивидуальной ситуации пациента. Именно поэтому стандартизированные процедуры, высокая профессиональная специализация и тесное взаимодействие в команде имеют решающее значение для точной классификации результатов обследований и назначения подходящего лечения в нужное время.

---

Необходимо соблюдать критерии качества, и вся команда — специалисты по ультразвуковой диагностике, эндоскопии, стационар, медперсонал, врачи — способствует надежному функционированию процессов. 

«Именно потому, что сложные клинические картины часто требуют сотрудничества различных профессиональных групп, такая структура команды является важнейшим элементом обеспечения безопасности пациентов. Помимо экспертных знаний, ключевую роль играет также техническое оснащение. Современные эндоскопы и ультразвуковые аппараты высокого разрешения обеспечивают качество изображения, которое значительно облегчает диагностику и лечение, а также расширяет возможности малоинвазивного лечения. В Университетской клинике Эссена сочетаются современное техническое оснащение, большой опыт работы с большим количеством пациентов и опытная междисциплинарная команда.

Благодаря этому специализированному предложению в клинику обращаются даже из других регионов по поводу сложных гастроэнтерологических проблем. «Как межрегиональный центр направления пациентов, клиника принимает множество случаев из других лечебных учреждений — особенно тех, которые ввиду своей сложности требуют специализированной помощи», — подчеркивает д-р Рахе в заключение беседы. 

Большое спасибо, д-р Рахе, за это подробное изложение! 

---