Путь визионера: как доктор медицины Йорг Цехетнер стал мировым лидером в области инновационной хирургии рефлюкса
Александра Пфицманн ·
Рефлюксная хирургия занимается хирургическим лечением хронической изжоги и её последствий — заболевания, которое представляет собой гораздо больше, чем просто неприятное жжение за грудиной. Когда медикаментозного лечения уже недостаточно или обратный отток желудочной кислоты приводит к воспалениям, повреждениям слизистой оболочки или снижению качества жизни, хирургическое вмешательство может восстановить естественный барьер между желудком и пищеводом.
Д-р мед. наук Йорг Цехетнер, профессор (USC), зарекомендовал себя как один из ведущих мировых экспертов в области инновационной хирургии рефлюкса, в частности благодаря своему опыту в малоинвазивной хирургии и передовым техникам, таким как RefluxStop™. В качестве хирургического руководителя в Swiss1Chirurgie и в клинике Hirslanden Beau-Site в Берне он внес значительный вклад в разработку и распространение новых подходов к лечению.
Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с профессором д-ром Йоргом Цехтнером об этом революционном достижении.
Операции по лечению рефлюкса проводятся с 1950-х и 1960-х годов, однако только с внедрением лапароскопической, то есть малоинвазивной хирургии в начале 1990-х годов оперативное лечение стало действительно широко распространенным.
«Классическими методами были фундопликации, при которых желудок обертывается вокруг пищевода — либо в виде полной манжеты (по Ниссену), либо в виде частичной манжеты (по Тупе). Эти методы до сих пор применяются во многих местах, однако я использую их только в отдельных случаях, поскольку в настоящее время доступны более современные методы.
Одной из таких новейших разработок является система LINX, появившаяся почти 20 лет назад в США. При этом вокруг нижнего конца пищевода укладывается цепочка из небольших магнитов. В отличие от фиксированной манжеты, это динамическая система, которая усиливает сфинктер, не сдавливая его постоянно. Благодаря этому пациенты после операции могут по-прежнему отрыгивать воздух или рвать — то, что после классической фундопликации часто было практически невозможно или вообще невозможно.
Кроме того, система LINX должна вызывать меньше чувства переполнения желудка и метеоризма. Однако выяснилось, что и в этом случае могут возникать затруднения при глотании, поскольку имплантат опоясывает пищевод. Поэтому система LINX подходит только для пациентов, у которых до операции функция пищевода была совершенно нормальной и не наблюдалось дисфагии», — поясняет д-р Цехетнер.
Д-р Цехетнер не только одним из первых участвовал в разработке правильной техники имплантации системы LINX, но и на протяжении многих лет стал одним из самых опытных специалистов по её применению на международном уровне. Именно поэтому его последующий переход к RefluxStop™ столь примечателен: он обусловлен не неприятием существующих методов, а глубоким пониманием их ограничений.
Тот, кто на протяжении многих лет применяет метод в большом количестве случаев, очень точно видит, где он работает — и где, несмотря на все инновации, он упирается в физиологические ограничения. Он искал решение, которое не действовало бы «против» пищевода, а восстанавливало бы исходную анатомию — то есть устраняло бы причину, а не блокировало симптомы.
«Поучаствовав в разработке системы LINX на протяжении более 15 лет, я осознал ограничения механических барьеров. LINX — это великолепный шаг вперёд, но он основан на аугментации сфинктера, а значит, частично на сдавливании. Моей целью всегда была чистая физиология. RefluxStop™ меня заинтересовал тем, что решает проблему у корня: он восстанавливает естественную анатомию и угол Хиса (небольшой, но решающий анатомический угол между пищеводом и входом в желудок) без сужения пищевода.
Это переход от механического барьера к анатомической реконструкции, что сводит к минимуму затруднения при глотании и значительно повышает качество жизни. Я познакомился с методом RefluxStop™ в 2018 году, начал применять его в 2020 году и участвовал в разработке правильной хирургической техники. Процедура основана на использовании небольшого силиконового имплантата размером примерно два на два сантиметра, представляющего собой шарик из пяти частей. Однако решающее значение имеет не сам имплантат, а операционная техника в целом.
Сначала обнажают пищевод и выявляют возможную грыжу диафрагмы, мобилизуют нижний конец пищевода и возвращают его в брюшную полость. Затем реконструируется естественный антирефлюксный барьер путем восстановления угла Хиса между пищеводом и желудком, что позволяет воссоздать физиологический рефлюксный клапан. Затем имплантат RefluxStop™ вшивается в желудочный мешок и стабилизирует эту анатомическую реконструкцию, благодаря чему сфинктер вновь занимает естественное положение в брюшной полости.
«Главное преимущество по сравнению с системой LINX и классическими фундопликациями заключается в том, что пищевод не обвязывается, а восстанавливаются естественные механизмы защиты от рефлюкса», — объясняет д-р Цехетнер и продолжает:
«Впервые я познакомился с разработкой этого метода в Швейцарии, первые исследования также были проведены в Европе. Время, проведённое мной в Лос-Анджелесе в Университете Южной Калифорнии (USC), научило меня постоянно подвергать сомнению даже проверенные методы. Классическая фундопликация (операция с манжетой) на протяжении десятилетий была «золотым стандартом», но часто сопровождается побочными эффектами, такими как «синдром газового вздутия» или дисфагия (затруднение глотания), поскольку она искусственно оказывает давление на сфинктер.
Опираясь на опыт, полученный в США, я хотел внедрить в Швейцарии метод, который учитывает функциональные особенности диафрагмы. RefluxStop™ преодолевает ограничения манжетной операции, поскольку не обвязывает дно желудка вокруг пищевода, а использует его в качестве естественного буфера. На основании своих первых результатов я доработал эту технику и опубликовал данные о своих первых 20, затем 40, а к настоящему моменту уже 100 пациентах.
В настоящее время имеются данные крупного европейского многоцентрового исследования с участием более 600 пациентов. В США разрешение FDA (официальное одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США) пока не получено, но, как ожидается, будет выдано в ближайшее время. В последние годы я интенсивно работал над дальнейшим совершенствованием метода, чтобы его можно было легко передавать другим, и сегодня я являюсь хирургом с самым большим в мире опытом проведения операции RefluxStop™. Кроме того, я провел обучение практически во всех европейских центрах, в том числе многочисленных командах в Испании, Италии, Франции, Англии, Норвегии, Швеции, Германии, Австрии и Швейцарии».
Система LINX представляет собой малоинвазивный магнитный имплантат, который укрепляет нижний пищеводный сфинктер и тем самым предотвращает хронический рефлюкс (ГЭРБ). Она состоит из небольших титановых шариков с магнитным ядром, которые надеваются вокруг пищевода как гибкая цепочка и раскрываются при глотании, но затем снова закрываются, чтобы остановить обратный заброс кислоты. RefluxStop™ как раз и следует этой новой парадигме. Вместо сужения пищевода он стабилизирует анатомическое положение желудка ниже диафрагмы и тем самым восстанавливает естественный барьер давления.
Ответить на вопрос, насколько эффективна новая хирургическая техника, можно только с помощью систематических и долгосрочных послеоперационных наблюдений. Именно поэтому первые пациенты, прошедшие операцию с использованием RefluxStop™, находились под тщательным наблюдением и были включены в структурированные исследования.
«Сначала первые пациенты участвовали в исследовании по безопасности, главной целью которого было проверить, можно ли провести операцию с минимальным количеством осложнений. Затем последовало продолжение исследования, в ходе которого мы систематически фиксировали самочувствие пациентов до и после вмешательства — с помощью анкет, заполняемых до операции, а также через шесть месяцев, один год, два года и пять лет.
В настоящее время для первых 50 пациентов имеются данные по шестимесячному и двухлетнему наблюдению. Кроме того, у всех пациентов перед операцией мы проводили не только гастроскопию и рентгенографию при глотании, но и манометрию, то есть измерение давления в пищеводе, а также измерение кислотности. Эти обследования были повторены через шесть месяцев и через два года. При этом выяснилось, что RefluxStop™ даёт превосходные объективные результаты как через полгода, так и через два года: у более чем 94 процентов пациентов кислота больше не поднимается в пищевод.
Кроме того, анкеты свидетельствуют о очень высокой субъективной удовлетворённости — более 95 процентов пациентов не испытывают никаких симптомов или отмечают значительное улучшение состояния. В то же время мы убедились, что при очень крупных диафрагмальных грыжах сама диафрагма остается решающим слабым местом — независимо от вида операции по устранению рефлюкса.
Поэтому для этой группы пациентов мы по-прежнему чаще прибегаем к классическим фундопликациям, поскольку в течение жизни им, возможно, понадобится вторая или третья операция на диафрагме. В таких случаях часто дополнительно устанавливают сетку для укрепления диафрагмы», — поясняет д-р Цехетнер.
При отборе пациентов для применения метода RefluxStop™ анатомические и функциональные факторы играют гораздо более дифференцированную роль, чем при классических антирефлюксных хирургических процедурах.
«Раньше показания часто были двоякими: либо операция, либо пожизненный приём ИПП (протонных помп-ингибиторов). Сегодня мы принимаем более дифференцированные решения. Решающими факторами для применения RefluxStop™, на мой взгляд, являются данные манометрии, характеризующие моторику пищевода, и анатомия диафрагмального отверстия.
В то время как фундопликация при очень слабой моторике пищевода сопряжена с риском, RefluxStop™ позволяет нам лечить более широкую группу пациентов, поскольку пищевому содержимому не приходится преодолевать механическое сопротивление. «Сегодня мы отбираем пациентов по функциональным критериям, а не только по наличию дефекта», — объясняет д-р Цехетнер и описывает практический подход:
«Перед операцией пациенты либо приходят ко мне уже с результатами предварительных обследований, либо мы проводим все необходимые исследования в нашем Центре рефлюкса в Берне — гастроскопию, измерение кислотности, измерение давления в пищеводе и рентгенографию при глотании. Когда все результаты готовы, я вместе с пациентом подробно обсуждаю, какие именно жалобы у него имеются, насколько сильны его страдания, как он реагирует на ингибиторы кислотности, насколько выражено возможное воспаление пищевода и имеются ли уже изменения слизистой оболочкиизменения, которые могут считаться предраковыми состояниями.
Не менее важен вопрос о том, насколько хорошо функционирует пищевод и каков размер грыжи диафрагмы. В принципе, для процедуры RefluxStop™ подходят почти все пациенты — исключение составляют лишь те, у кого очень большие грыжи диафрагмы размером более восьми сантиметров.
«Поскольку за последние один-два года я наблюдал столь хорошие результаты применения RefluxStop™, теперь я рекомендую этот новый метод большинству своих пациентов, поскольку он обеспечивает столь же эффективный, а зачастую даже лучший контроль рефлюкса, чем существующие методы, и при этом вызывает значительно меньше затруднений при глотании и других побочных эффектов».
Внедрение совершенно нового метода антирефлюксной хирургии — это никогда не один шаг, а долгий, многоэтапный процесс, и именно этот путь прошла методика RefluxStop™, прежде чем она получила международное признание. Решающим фактором с самого начала было то, что метод не воспринимался как «вариация» существующих техник, а как принципиально новый подход, который реконструирует анатомию, а не сдавливает пищевод.
По этому поводу д-р Цехетнер отмечает: «Решающую роль сыграло триединство точности, публикаций и настойчивости. Недостаточно просто иметь хорошую идею; её необходимо подкрепить проспективными исследованиями и данными долгосрочного наблюдения. Я всегда выступал за то, чтобы новые методы проходили независимую экспертную оценку. Международное признание пришло благодаря доказательству того, что с помощью RefluxStop™ мы снижаем частоту побочных эффектов, одновременно повышая удовлетворённость пациентов. Доверие к хирургии растёт только благодаря прозрачным данным».
Д-р Цехетнер добивается такого прогресса в развитии малоинвазивных техник прежде всего потому, что никогда не рассматривает инновации как чисто технический проект, а воспринимает их как взаимодействие анатомии, физиологии, хирургического опыта и долгосрочной пользы для пациента.
«Для меня инновация означает овладение сложностью операции для хирурга, чтобы снизить нагрузку на пациента. Мы оптимизируем технику за счёт использования лапароскопии с высоким разрешением 4K и сверхточных инструментов. Ключ заключается в стандартизации манипуляций: чем точнее мы восстанавливаем диафрагму и устанавливаем устройство RefluxStop™, тем стабильнее будет долгосрочный результат.
Безопасность обеспечивается идеальным сочетанием технологий и хирургического мастерства. В последнее время я часто работаю с хирургическим роботом DaVinci, потому что будущее хирургии — за робототехникой и искусственным интеллектом», — и добавляет:
«С хирургической точки зрения операция RefluxStop™ — это, прежде всего, очень интересный и прекрасный метод, поскольку он эффективен и заметно улучшает качество жизни многих пациентов. Однако настоящая сложность заключается не столько в самом вмешательстве, сколько в том, чтобы гарантировать, что эту технику применяют только действительно опытные хирурги. Пациенты, естественно, не могут оценить, насколько хорошо оперирует хирург, поэтому мы уделяем особое внимание тому, чтобы эта методика попадала только в руки специалистов, которые уже интенсивно занимались хирургией рефлюкса и проводят не менее 25–50 соответствующих операций в год.
Если хирурги проявляют интерес — например, после того как они услышали о наших результатах на конгрессах, — обучение сначала начинается с онлайн-курсов, вебинаров и видеоматериалов. Затем они приезжают ко мне в клинику в Берне, чтобы вживую понаблюдать за двумя-тремя операциями, включая все советы и приёмы. Только после этого они приступают к работе в своих центрах, и во время первых двух–четырёх операций я лично присутствую на месте, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациентов. Кроме того, первые 20 операций документируются на видео и анализируются.
Из данных, в том числе из Германии, мы к настоящему моменту знаем, что при выполнении этой сложной операции наблюдается чёткая кривая обучения: хирургу требуется около десяти операций, чтобы почувствовать себя уверенно, а после 25–30 операций он уже может самостоятельно обучать других этому методу. Операция проводится лапароскопическим методом и у меня сейчас занимает от 50 до 60 минут. Кроме того, я часто работаю с хирургическим роботом Da Vinci, который, на мой взгляд, представляет собой важную часть будущего хирургии, поскольку здесь удается объединить робототехнику и искусственный интеллект — путь, который окажет решающее влияние на дальнейшее развитие нашей специальности».
Доктор Цехетнер часто описывает процесс освоения метода RefluxStop™ как своего рода «возвращение к функциональной анатомии» — однако на значительно более высоком уровне точности, чем это необходимо при классических операциях с использованием манжеты.
«Сотни операций помогли мне лучше понять, что диафрагма — это не жёсткое препятствие, а динамический клапан. Именно поэтому хирургический опыт играет столь решающую роль при применении RefluxStop™: необходимо точно понимать геометрию пищеводного отверстия диафрагмы, не застывая в одном положении. В то время как манжета иногда маскирует небольшие неточности, RefluxStop™ требует точного размещения имплантата, чтобы полностью сохранить подвижность пищевода.
Это точная хирургическая работа, требующая глубокого понимания соотношения давлений в грудной и брюшной полостях. На сегодняшний день я прооперировал в Швейцарии более 250 пациентов, в том числе иностранных, которые высоко ценят мой опыт как одного из ведущих мировых хирургов в этой области. Имея за плечами более тысячи операций в области хирургии пищевода и желудка и являясь одним из ведущих международных экспертов по системам LINX и RefluxStop™, я обладаю необходимым опытом, чтобы подобрать для каждого пациента оптимальный индивидуальный метод лечения.
«В наших центрах в Берне, Золотурне и в кантоне Вале мы уже давно преодолели этап освоения новых технологий и сегодня устанавливаем стандарты безопасности и долгосрочного успеха лечения», — говорит д-р Цехетнер и подчеркивает:
«Использование системы DaVinci действительно сопряжено с дополнительным процессом освоения. Я работаю с роботом DaVinci в США с 2012 года, затем сделал перерыв, а после снова интенсивно занимался новейшим поколением этой системы. В рамках этой работы я также стандартизировал технику проведения операции RefluxStop™ с использованием робота. Еще в этом году мы опубликуем информацию о том, как выглядит стандартная техника этой операции — как в лапароскопическом варианте, так и с использованием хирургического робота DaVinci».
В последние годы рефлюкс-хирургия стремительно развивалась — и вместе с ней росли ожидания пациентов, которые сегодня целенаправленно ищут признанных специалистов. В то же время возникает вопрос: как формируется доверие, если метод требует высокой технической точности, а лишь немногие хирурги во всем мире обладают обширным опытом?
«Многие пациенты в ходе своих поисков наталкиваются на информацию о моей работе и констатируют, что благодаря большому количеству операций и многолетней специализации я обладаю особым опытом в области хирургии рефлюкса. Это понятно, ведь такие операции требуют глубокого понимания анатомии и большой хирургической точности. В то же время важно, чтобы пациенты могли доверять и другим лечащим врачам.
Я занимаюсь вопросами рефлюкса и хирургии рефлюкса уже 25 лет, семь лет проработал в Университете Южной Калифорнии под руководством Тома ДеМестера и там же получил звание профессора. Эта академическая карьера принесла мне высокую репутацию на международном уровне — среди хирургов, коллег и направляющих врачей. Однако только благодаря социальным сетям в последние десять лет я вижу, как много пациентов находят меня дополнительно через личные отзывы. Сегодня пациенты в меньшей степени ориентируются на результаты исследований, а в большей — на опыт других людей, страдающих тем же заболеванием: раньше — в ходе личных бесед, сегодня — через блоги, форумы и социальные сети.
К тому же многие ищут специалистов с помощью поисковых систем на базе искусственного интеллекта и находят меня благодаря моему многолетнему опыту и большому числу успешно прооперированных пациентов. Соответственно, доля пациентов, которые целенаправленно выбирают именно меня, значительно возросла. «Хотя швейцарская система здравоохранения очень дорогая и я поэтому лечу преимущественно швейцарских пациентов, доля иностранных пациентов в последние три года сильно растёт — сейчас я несколько раз в месяц оперирую людей со всего мира, которые сознательно выбирают того хирурга, который провёл наибольшее количество операций с использованием этого метода», — рассказывает доктор Цехетнер.
Распространение новой хирургической техники зависит не только от её результатов, но прежде всего от того, насколько последовательно передаются знания и обеспечивается качество хирургического лечения. Именно поэтому структурированное обучение международных команд играет ключевую роль — и демонстрирует, насколько прочно RefluxStop™ к настоящему моменту укоренился в Европе.
«Уже много лет я обучаю хирургов по всей Европе. В Испании, где я лично провел обучение во всех центрах, налажен особенно тесный обмен опытом. Там, в Мадриде, несколько недель назад состоялась уже вторая встреча пользователей RefluxStop™, первая из которых прошла полтора года назад. Такие встречи проходят с интервалом от одного до полутора лет: все хирурги, работающие по этой методике, собираются вместе, мы шаг за шагом прорабатываем технику, обсуждаем показания, советы и хитрости, а также новые исследования.
Подобные встречи проходили в Италии, Англии и, наконец, в Вене для немецкоязычных стран. Так я могу гарантировать, что метод применяется правильно, а новые хирурги получают качественную подготовку. В Германии к настоящему моменту насчитывается около десяти центров с хорошим опытом — в том числе во Франкфурте, Берлине, Мюнхене, Фридрихсхафене и Майнце. Некоторые небольшие клиники также владеют этим методом. Иногда все еще возникают сложности с покрытием расходов страховыми компаниями, что зависит от страны; в Швейцарии это в настоящее время не представляет проблемы.
В целом, однако, этот метод продолжает набирать популярность. Я также проводил повторные операции пациентам, которые ранее лечились с помощью более старых методов, таких как фундопликация по Ниссену или Тупе, или с помощью системы LINX. Эти методы могут давать очень хорошие результаты, но у некоторых пациентов вызывают побочные эффекты, такие как чувство переполнения, метеоризм или затруднения при глотании. В целом мы уже успешно переоперировали около 30 пациентов с использованием метода RefluxStop™ и совместно с немецким коллегой опубликовали научные результаты этих исследований. Ограничений немного — главное, во время операции оценить, является ли стенка желудка в месте, куда вшивается имплантат, здоровой и хорошо кровоснабжаемой. Это не всегда можно с уверенностью определить заранее», — поясняет д-р Цехетнер и добавляет:
«В Швейцарии я к настоящему моменту провёл более 250 операций с использованием RefluxStop™. В первые годы их было меньше, сегодня же проводится около 60–80 вмешательств в год. Рефлюкс — широко распространённая проблема: до 20 процентов населения время от времени испытывают симптомы.
Если эти симптомы возникают чаще, значительно ухудшают качество жизни или сохраняются несмотря на приём лекарств — например, в виде объемного рефлюкса, хронического кашля, эрозии зубов, охриплости или болей, — тогда имеет смысл подумать о хирургическом решении. Обязательным условием всегда является тщательное обследование и лечение у опытного специалиста».
Практические советы по облегчению симптомов рефлюкса
- Ужинайте пораньше: избегайте поздних и обильных приемов пищи; идеально — ужинать около 18:00.
- Измените положение во время сна: приподнимите верхнюю часть тела — например, с помощью второй подушки или специальной клиновидной подушки.
- Сократите употребление продуктов, провоцирующих рефлюкс: чеснок, лук, острая пища, цитрусовые, алкоголь, газированные напитки.
- Берегите сфинктер: кофе и никотин ослабляют нижний пищеводный сфинктер и могут усугубить симптомы.
- Сознательно скорректируйте рацион: многие симптомы можно значительно уменьшить с помощью небольших изменений.
Иногда пищевод рассказывает совсем другую историю, чем пациент — и именно в этом заключается истинная интрига рефлюкса.
«Действительно, бывают пациенты, у которых наблюдаются очень выраженные симптомы рефлюкса, хотя слизистая оболочка пищевода выглядит совершенно нормально, а грыжа диафрагмы едва заметна. В таких случаях измерение кислотности имеет решающее значение для объективного подтверждения того, насколько сильно на самом деле страдает пациент.
С другой стороны, бывают пациенты с тяжелым воспалением пищевода или даже подозрительными изменениями слизистой оболочки, которые удивительно мало что ощущают. Для обеих групп в конечном итоге необходима операция, чтобы эффективно лечить рефлюкс. Я рад, что всё больше людей, страдающих этим заболеванием, ищут информацию в Интернете или с помощью искусственного интеллекта, ведь действительно есть врачи, которые говорят: «Здесь ничего не поделаешь, вам придётся принимать лекарства». Это не совсем так. Существует хирургическое решение — не для всех, но для многих. И именно поэтому важно, чтобы пациенты обращались к специалисту, который сможет оценить, подходят ли они для одного из этих методов», — решительно заявляет доктор Цехетнер, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Доктор Цехетнер, большое спасибо за эти обнадеживающие слова по поводу лечения рефлюкса!
- Врач-хирург, специализация — висцеральная хирургия
- Специалист по хирургии верхних отделов брюшной полости, хирургии рефлюкса (ГЭРБ) и хирургии ожирения / бариатрической хирургии
- Многолетний профессор Университета Южной Калифорнии (USC), США
- Лидер в Европе по сложным операциям по поводу рефлюкса и повторным операциям
- Единственный хирург в Швейцарии, обладающий полным опытом во всех методах хирургического лечения рефлюкса
- Минимально-инвазивная и роботизированная хирургия на самом высоком уровне
- Лечение заболеваний пищевода, желудка и опухолей желудочно-кишечного тракта
- Хирургическое лечение сложных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и брюшной стенки
- Многолетний опыт работы с системами LINX™ и RefluxStop™ с отличными результатами
- Основатель компании Swiss1Chirurgie AG, крупнейшей частной клиники Швейцарии, специализирующейся на хирургии рефлюкса и лечения ожирения
- Работа в нескольких городах Швейцарии (в том числе в Берне, Туне, Золотурне, Вале)
- Обслуживание около 3 500 пациентов в год в рамках специализированной сети
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор