Периферическая артериальная болезнь (ПАБ)

Периферическая артериальная болезнь (ПАБ) относится к числу наиболее распространённых сосудистых заболеваний и возникает в результате сужения или закупорки артерий, чаще всего в ногах. Это приводит к нарушениям кровообращения, которые сначала вызывают боль при ходьбе, а на поздних стадиях могут даже привести к некрозу тканей.

В Германии этим заболеванием страдают около 4,5–5 миллионов человек — многие из них даже не подозревают об этом, поскольку болезнь часто долгое время остается незамеченной. Поэтому ранний диагноз имеет решающее значение для предотвращения серьезных последствий и сохранения качества жизни.

Чтобы узнать об этом больше, редакция Leading Medicine Guide провела беседу с специалистом по сосудистой хирургии доктором медицины Константиносом Вергинисом.

Раннее выявление ИБС ног представляет собой сложную задачу, поскольку у многих пациентов на начальном этапе отсутствуют жалобы, а такие лёгкие симптомы, как ощущение холода, усталость в ногах или рассеянное напряжение в икрах, не связываются с сосудистым заболеванием. Тем не менее существуют четкие диагностические методы, позволяющие надежно выявить заболевание уже на ранней стадии. 

«Периферическая артериальная болезнь (ПАБ) на ранних стадиях часто остается незамеченной, поскольку организм сначала способен компенсировать нарушения кровообращения. Неприятные ощущения обычно возникают только при ходьбе и быстро проходят в состоянии покоя.

Характерным симптомом является чувство усталости или судороги в икре. Напротив, нервные боли, такие как при ишиасе, часто зависят от положения тела или движения, иррадиируют от спины в ногу и ощущаются как колющие или жгучие. «Важное значение имеет раннее выявление ИБС, поскольку оно указывает на общее заболевание сосудов и повышает риск инфаркта миокарда и инсульта», — объясняет д-р мед. наук Константинос Вергинис в начале нашего разговора.

Чтобы действительно точно оценить индивидуальное прогрессирование периферической артериальной болезни и обоснованно принимать терапевтические решения, необходим многоуровневый диагностический подход, сочетающий простые базовые методы с визуализацией высокого разрешения и тщательным клиническим наблюдением за течением заболевания. Ни один метод сам по себе не является достаточным — решающее значение имеет их комплексное применение. 

«Для постановки диагноза используются различные обследования. Сначала врач проводит беседу и физикальное обследование. При этом он интересуется типичными жалобами, такими как, например, боли в ногах при ходьбе, холодные ступни или плохо заживающие раны. Затем прощупываются пульсы на ногах.

Если пульс слабый или его вообще не прощупывается, это может свидетельствовать о нарушении кровообращения. Важным и простым методом обследования является так называемый лодыжечно-плечевой индекс, также известный как измерение ABI (Ankle-Brachial-Index). При этом измеряется артериальное давление на руке и на лодыжке и сравниваются полученные показатели. Обследование проводится с помощью портативного допплеровского ультразвукового аппарата, который позволяет услышать звук кровотока в сосудах.

Если артериальное давление на ноге значительно ниже, чем на руке, это свидетельствует о первичной ишемической болезни нижних конечностей (ПИБНК). С помощью дуплексного ультразвукового исследования артерий ног врач может оценить, насколько хорошо кровь течет по сосудам, а также выявить сужения или закупорки. Дуплексное ультразвуковое исследование также безболезненно и не сопряжено с облучением. Если требуется более точная информация, например, для планирования лечения или операции, применяются специальные методы визуализации.

К ним относятся КТ- или МР-ангиография. При этом кровеносные сосуды детально визуализируются с помощью контрастного вещества. В определённых случаях также проводится ангиография, при которой в кровеносный сосуд вводится тонкий катетер, чтобы точно визуализировать сужения. Подводя итог, можно сказать, что диагностика ИБС ног проводится поэтапно — от простых, щадящих обследований до высокоточных методов визуализации. Это позволяет надежно выявить заболевание и спланировать подходящее лечение», — описывает диагностический процесс д-р Вергинис. 

Для корректировки терапии решающее значение имеет то, как со временем меняется совокупность симптомов, динамика показателя ABI, результаты дуплексного сканирования и данные визуализации. Если при последовательной консервативной терапии (отказ от курения, тренировка ходьбы, медикаментозная вторичная профилактика) заболевание остается стабильным, то зачастую можно обойтись без инвазивных мер. Если же наблюдается значительное ухудшение дистанции ходьбы, снижение ABI или усиление стеноза по данным дуплексного сканирования, в центр внимания выходит эндоваскулярная или хирургическая реваскуляризация.

При критической ишемии конечностей, сопровождающейся болями в покое или незаживающими язвами, диагностика используется для оперативного планирования оптимального способа реваскуляризации и, таким образом, предотвращения ампутаций. 

Факторы образа жизни играют гораздо большую роль в возникновении и прогрессировании ИБС нижних конечностей, чем многие пациенты предполагают на первый взгляд. Хотя возраст и генетическая предрасположенность могут создавать благоприятные условия, именно поддающиеся изменению поведенческие факторы в первую очередь определяют, действительно ли разовьётся сосудистое заболевание и как быстро оно будет прогрессировать.

По этому поводу д-р Вергинис отмечает: «Факторы образа жизни играют центральную роль в возникновении периферической артериальной болезни (ПАБ) и зачастую имеют большее значение, чем генетические или возрастные риски. В то время как возраст и генетическая предрасположенность определяют индивидуальную исходную ситуацию, образ жизни существенно влияет на то, развивается ли заболевание и как быстро оно прогрессирует.

Самым важным фактором риска, который можно контролировать, является курение. Оно приводит к сужению сосудов, способствует развитию воспалительных процессов в стенках сосудов и ускоряет атеросклероз. Курильщики чаще, раньше и с более тяжелым течением заболевают ИБС и имеют значительно повышенный риск таких осложнений, как ампутации.

Поэтому отказ от курения является наиболее эффективной отдельной мерой по профилактике и замедлению прогрессирования заболевания. Питание также влияет на риск развития ИБС, прежде всего опосредованно, поскольку нездоровый рацион способствует развитию таких заболеваний, как сахарный диабет, нарушения липидного обмена и гипертония, которые ускоряют кальцификацию сосудов. Недостаток физической активности также представляет собой важный фактор риска, в то время как регулярные физические нагрузки улучшают кровообращение и, в частности, в виде ходьбы, оказывают терапевтический эффект.

Возраст повышает риск развития ИБС, особенно после 60 лет, однако не является единственной причиной заболевания. Генетические факторы повышают индивидуальную предрасположенность, но, как правило, приводят к заболеванию только в сочетании с неблагоприятными факторами образа жизни. В целом возраст и генетика определяют исходное состояние, тогда как образ жизни имеет решающее значение для возникновения, течения и прогноза ИБС нижних конечностей». 

Консервативные, эндоваскулярные и хирургические методы лечения периферической артериальной болезни преследуют одну и ту же цель — улучшить кровообращение, облегчить симптомы и предотвратить осложнения, — однако значительно различаются по интенсивности, риску и срокам применения.

Выбор метода, подходящего для конкретного пациента, определяется совокупностью симптомов, анатомических данных, сопутствующих заболеваний и индивидуального соотношения риска и пользы. 

«Консервативные, эндоваскулярные и хирургические методы лечения различаются прежде всего по степени инвазивности, риску и поставленным целям. Консервативное лечение включает такие меры, как медикаментозная терапия, физиотерапия, компрессионная терапия, изменение образа жизни или тактика выжидательного наблюдения. Оно часто направлено на облегчение симптомов, замедление течения заболевания или предотвращение осложнений без непосредственного устранения основной причины.

Благодаря низкому риску она часто является первым выбором при легких симптомах, на ранних стадиях заболевания или у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. Эндоваскулярные методы лечения представляют собой малоинвазивный промежуточный вариант. Они осуществляются с помощью катетеров, вводимых через кровеносные сосуды, и позволяют проводить такие процедуры, как баллонная дилатация, имплантация стентов или окклюзия сосудов, без необходимости открытой операции.

Благодаря этому они, как правило, менее травматичны, сопровождаются более коротким сроком пребывания в стационаре и хорошо подходят даже для пациентов с сопутствующими заболеваниями или пожилых пациентов. Однако их ограничения заключаются в особенностях анатомии, степени распространения заболевания и частично ограниченной долгосрочной стабильности. Хирургическое лечение является наиболее инвазивной формой терапии и включает открытые хирургические вмешательства.

Она применяется, прежде всего, в тех случаях, когда заболевания находятся в запущенной стадии, являются сложными или угрожают жизни, либо когда консервативные и эндоваскулярные меры оказались недостаточно эффективными. «Операции часто предлагают самое долгосрочное и эффективное решение, однако сопряжены с более высокими рисками, более длительным периодом восстановления и более сильной нагрузкой на организм», — поясняет д-р Вергинис и добавляет: 

«Решение о том, какая терапия целесообразна в конкретном случае, принимается индивидуально. При этом важную роль играют степень тяжести и динамика заболевания, его локализация и прогноз, а также возраст, общее состояние, сопутствующие заболевания и ожидаемая продолжительность жизни пациента. Все эти факторы взаимосвязаны. Учитываются техническая осуществимость, шансы на успех, риски, актуальные клинические рекомендации, а также степень страданий и пожелания пациентов.

В целом действует принцип: лечение должно быть максимально щадящим, но при этом настолько эффективным, насколько это необходимо. Чтобы наши пациенты получали оптимальную помощь, каждый метод лечения подбирается индивидуально для каждого конкретного пациента.

Это включает в себя командную работу, сотрудничество с другими профильными отделениями и партнерские отношения с учреждениями, входящими в нашу сеть, в ближайшем окружении. Например, хирургия сонных артерий проводится в рамках Нейрососудистого центра в сотрудничестве с неврологами, нейрорадиологами, нейрохирургами и нами, как отделением сосудистой хирургии.

Хирургия ИБС и аневризм осуществляется в тесном сотрудничестве с отделением интервенционной радиологии и сосудистой хирургии клиники «Sana Klinikum Düsseldorf Gerresheim» под руководством проф. д-ра мед. наук Ральфа Колвенбаха. Мы обеспечиваем оптимальное лечение пациентов благодаря надежной сети специалистов». 

Риск тяжёлых осложнений, таких как критическая ишемия конечностей или ампутация, можно эффективно снизить только в том случае, если рассматривать первичную ишемическую болезнь нижних конечностей не изолированно, а как часть комплексного сосудистого процесса, который протекает значительно агрессивнее, особенно у людей с диабетом, почечной недостаточностью или другими сопутствующими заболеваниями. Поэтому решающее значение имеет комплекс мер, который одновременно защищает сами сосуды и контролирует факторы, наносящие им вред. 

«Для снижения риска тяжелых осложнений, таких как критическая ишемия конечностей или ампутация, решающее значение имеет, прежде всего, последовательное лечение факторов риска.

Полный отказ от курения оказывает при этом наибольшее влияние, поскольку курение значительно ускоряет прогрессирование сосудистого заболевания. Особенно у пациентов с диабетом важное значение имеет хорошая компенсация сахара в крови, чтобы избежать повреждений сосудов, инфекций и нарушений заживления ран.

Кроме того, хороший контроль артериального давления и уровня холестерина помогает предотвратить дальнейшее сужение сосудов. Регулярные прогулки, если это возможно, могут улучшить кровообращение за счёт образования обходных сосудов, так называемых коллатералей. Кроме того, препараты, разжижающие кровь, снижают риск образования тромбов.

Еще одним важным моментом является регулярный уход за стопами и их осмотр, поскольку мелкие, зачастую безболезненные повреждения необходимо выявлять и лечить на ранней стадии. «При появлении признаков критического нарушения кровообращения необходимо своевременное интервенционное или хирургическое лечение, чтобы избежать потери тканей и ампутаций», — отмечает специалист-флеболог. 

---

Ключевую роль играет отказ от курения. Ни один другой фактор не ускоряет развитие ИБС ног так сильно, как никотин. У диабетиков курение действует как «ускоритель горения»: оно ухудшает микроциркуляцию, способствует развитию воспалений и значительно повышает риск нарушений заживления ран. Поэтому отказ от табака является одной из самых эффективных мер по предотвращению ампутаций.

---

Эффективное долгосрочное наблюдение при ИБС ног основано на постоянном взаимодействии медицинского контроля, стабилизации образа жизни и раннего вмешательства — и оно начинается не только после операции, но и сопровождает пациентов на протяжении всей жизни. Решающим является то, что послеоперационное наблюдение следует рассматривать не как «контрольный визит», а как структурированный процесс, который предотвращает рецидивы, позволяет на ранней стадии выявлять закупорки сосудов и стабилизирует качество жизни.

В заключение д-р Вергинис рекомендует: «Долгосрочное послеоперационное наблюдение направлено на раннее выявление новых закупорки сосудов и устойчивое улучшение качества жизни пациентов. Для этого важны регулярные контрольные осмотры у врача, в ходе которых проверяются жалобы, дистанция ходьбы, пульс и, при необходимости, проводятся ультразвуковые исследования.

Не менее важно последовательное устранение факторов риска путем надлежащего контроля артериального давления, уровня сахара в крови и холестерина, а также постоянный прием назначенных лекарств. Структурированная программа физической активности, в частности регулярные тренировки ходьбы, способствует улучшению кровообращения и поддержанию физической выносливости.

Кроме того, важную роль играют отказ от курения, здоровое питание и снижение веса. Пациентам с диабетом необходимо также регулярно проходить осмотр стоп, чтобы своевременно выявлять мелкие повреждения и предотвращать осложнения. Благодаря такому сочетанию медицинского контроля, активного участия пациентов и целенаправленных изменений образа жизни часто удается предотвратить рецидивы и повысить качество жизни в долгосрочной перспективе». 

Большое спасибо, доктор Вергинис, за ваши разъясняющие слова! 

---

 

• Врач-специалист по сосудистой и эндоваскулярной хирургии в клиниках Sana в Дуйсбурге, обладающий обширным опытом в лечении заболеваний артерий и вен.
• Специализируется на сложных операциях при ИБС, стенозах сонных артерий, аневризмах, а также заболеваниях висцеральных и почечных артерий.
• Обладает выдающейся компетенцией в лечении редких висцеральных и забрюшинных синдромов компрессии, таких как синдромы Данбара, Уилки, «Щелкунчик» и Май-Тернера.
• Ежегодно проводит многочисленные открытые и эндоваскулярные реконструкции сонных артерий в нейрососудистом центре.
• Обладает большим опытом в области эндоваскулярных техник, реконструкции сосудов, шунтирования, имплантации портов и кардиостимуляторов.
• Обладает обширным опытом в лечении венозных заболеваний, таких как варикозное расширение вен, тромбоз глубоких вен и тромбофлебит, а также в лечении хронических ран.
• Является признанным научным экспертом по редким компрессионным синдромам; именно они составляют основную тему его диссертации.
• Сочетает современную диагностику, инновационные технологии и хирургическую точность в рамках ориентированной на пациента, высококвалифицированной сосудистой медицины.