Хирургия позвоночника
Александра Пфицманн ·
По оценкам, в Германии от заболеваний позвоночника, требующих лечения, страдают около 8–10 миллионов человек, в Австрии — примерно 1–1,5 миллиона, а в Швейцарии — около 600 000–700 000 человек. Современная хирургия позвоночника предлагает как консервативные, так и оперативные методы для облегчения боли, коррекции деформаций и устойчивого улучшения подвижности. Об этом редакция Leading Medicine Guide поговорила со специалистом по позвоночнику д-ром мед. наук Кристофом Вебером.
Хирургия позвоночника занимается лечением заболеваний, травм и пороков развития позвоночника, которые могут существенно ухудшать подвижность, осанку и качество жизни.
«Если говорить о заболеваниях позвоночника, требующих хирургического вмешательства, то по количеству случаев на первом месте с большим отрывом стоят дегенеративные изменения — то есть возрастные и изнашивающие явления в позвоночнике. В амбулаторной практике, конечно, встречаются и травмы, например, остеопоротические переломы позвонков, но тяжелые травмы, полученные в результате несчастных случаев, таких как лыжные или дорожно-транспортные аварии, как правило, лечатся в отделениях неотложной помощи. Поэтому в повседневной практике явно преобладают дегенеративные заболевания. У пожилых пациентов на первый план выходит, прежде всего, стеноз позвоночного канала — сужение позвоночного канала, вызванное износом суставов, артрозом, выпячиванием межпозвоночных дисков и общим износом позвоночника. Через этот позвоночный канал проходят нервы, иннервирующие ноги. Если канал становится всё уже, то в какой-то момент этим нервам становится тесно. Возникает давление на нервы, которое сначала вызывает боль и нарушения чувствительности в ногах. При более выраженном сужении в конечном итоге может развиться мышечная слабость, вплоть до признаков паралича. Этот процесс протекает медленно и незаметно. Не стоит бояться, что такие симптомы появятся в одночасье. Однако именно в этой медлительности и заключается опасность: многие пожилые люди привыкают к нарастающим ограничениям и просто списывают их на возраст. Характерно, что боль усиливается при ходьбе. Радиус передвижения становится всё меньше, больные реже выходят на улицу, в конечном итоге в основном остаются дома и в целом двигаются слишком мало. В пожилом возрасте это является значительным фактором риска, поскольку недостаток движения приводит к общему ухудшению физического состояния — с последствиями для сердечно-сосудистой системы, легких, пищеварения и общего состояния здоровья», — объясняет доктор Вебер.
Целью любого лечения является уменьшение или устранение боли и, прежде всего, восстановление и улучшение подвижности.
Доктор Вебер описывает некоторые типичные симптомы у пациентов со стенозом позвоночного канала: «Типичным внешним признаком этого заболевания является походка с наклоном вперед. Многие пациенты ходят, слегка наклонившись вперед, поскольку это позволяет немного расширить позвоночный канал и ослабить симптомы. Они могут проходить только короткие расстояния, вынуждены часто останавливаться, садиться или наклонять туловище вперед. Тогда боль в ногах на короткое время стихает, и они могут снова пройти ещё немного. Эту клиническую картину называют Claudicatio spinalis — также известную как «болезнь витрин», поскольку страдающие ею люди при ходьбе вынуждены то и дело останавливаться, словно рассматривая витрины», — и далее поясняет:
Термин «болезнь витрин» чаще всего используется в связи с периферической артериальной недостаточностью (ПАН). Речь идет о нарушении кровообращения в ногах, вызванном атеросклерозом артерий, которое вызывает симптомы, схожие с симптомами спинального стеноза, а именно: усиливающуюся боль в ногах по мере увеличения расстояния ходьбы. Тем более важны беседа с пациентом, тщательный физикальный осмотр и целенаправленная диагностика, чтобы выявить причину жалоб и начать соответствующее лечение.
«Конечно, многие сначала задаются вопросом, что можно сделать с помощью консервативных методов. В принципе, физическая активность всегда полезна и в целом рекомендуется. Раньше при болях в спине часто назначали постельный режим, сегодня же известно, что это совершенно бессмысленно. Цель, скорее, заключается в том, чтобы облегчить боль настолько, чтобы пациенты снова могли двигаться и справляться с повседневными делами. Однако выбор консервативных мер в значительной степени зависит от причины. Если подтвержден тяжелый стеноз позвоночного канала — то есть значительное сужение позвоночного канала, — то исследования ясно показывают, что в таких случаях операция является наиболее эффективным методом лечения. Причина проста: только операция воздействует непосредственно на причину. Она восстанавливает пространство в позвоночном канале и надолго снимает давление с нервов. Тем не менее, лечение всегда начинают с консервативных методов. К ним относятся физиотерапия, специальные упражнения, а также инъекции, например, уколы кортизона в позвоночный канал, чтобы уменьшить отек воспаленных нервов. Однако при выраженном сужении это не является долгосрочным решением, поскольку эти меры устраняют лишь симптомы, но не саму причину проблемы».
У пожилых людей чаще встречаются дегенеративные изменения, такие как стеноз позвоночного канала, в то время как у молодых пациентов чаще наблюдаются такие проблемы, как грыжи межпозвоночных дисков. Кроме того, важную роль играют как генетическая предрасположенность, так и факторы образа жизни.
«Все больше людей работают в сидячем положении, зачастую по много часов подряд. Это создает значительную нагрузку на позвоночник, поскольку человеческое тело по сути не приспособлено к тому, чтобы проводить большую часть времени в сидячем положении. В результате воздействия рычажных сил на позвоночник возникают нефизиологические нагрузки, вызывающие боль. Одновременно с этим мышцы атрофируются, избыточный вес дополнительно нагружает позвоночник, что приводит к хронической перегрузке. В долгосрочной перспективе это может привести к грыжам межпозвоночных дисков, даже если на МРТ сначала не видно явной причины. Сегодня при грыжах межпозвоночных дисков операцию проводят не так быстро, как раньше — всё зависит от конкретного случая. Решающим фактором является степень давления грыжи на нерв. Сама по себе грыжа межпозвоночного диска не является проблемой, а вот давление на нерв — да. Если это давление настолько сильное, что может повредить нерв и привести к нарушениям чувствительности или параличу, преимущества операции явно перевешивают риски. Если же наблюдаются только локальные боли в спине, а нервные функции сохранены, сначала назначается консервативное лечение, например, физиотерапия и, при необходимости, инфильтрации. Межпозвоночный диск содержит много жидкости, которую организм постепенно всасывает. В большинстве случаев — примерно в 60–70 % — грыжа регрессирует, давление на нерв ослабевает, и симптомы улучшаются без операции. Этот процесс длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Важно следить за динамикой: даже если через шесть недель симптомы не исчезли полностью, заметная тенденция к улучшению свидетельствует в пользу продолжения консервативной терапии. Однако если уже наблюдаются явные функциональные нарушения нерва, следует провести операцию. «Операция снимает давление с нерва путем удаления выпавшей ткани межпозвоночного диска непосредственно с нерва, что позволяет ему восстановиться», — подчеркивает д-р Вебер.
Предоперационная диагностика играет ключевую роль в хирургии позвоночника, поскольку она служит основой для точного, безопасного и индивидуально адаптированного планирования операции. Методы визуализации, такие как МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография), предоставляют подробную информацию об анатомии позвоночника, состоянии межпозвоночных дисков, тел позвонков, нервов и мягких тканей, а также о возможных деформациях или сужениях.
Хирургическое лечение позвоночника рассматривается в тех случаях, когда естественные процессы заживления, консервативные методы лечения или медикаментозные меры оказываются недостаточными для облегчения боли, восстановления функции позвоночника или предотвращения неврологических повреждений.
«Единственным действительно причинно-следственным методом лечения стеноза позвоночного канала является декомпрессия — а точнее, микрохирургическая декомпрессия. Сегодня она считается «золотым стандартом». При этом через небольшой доступ с помощью операционного микроскопа и тонких инструментов точно в том месте, где позвоночный канал сужен, аккуратно удаляют или вырезают избыточную ткань. Цель состоит в том, чтобы удалить ровно столько ткани, чтобы нервы вновь получили необходимое им пространство. Сужение обычно наблюдается в области межпозвоночных дисков, чаще всего между четвертым и пятым поясничными позвонками, а также в сегменте между третьим и четвертым поясничными позвонками. Часто поражаются два сегмента одновременно, а иногда и больше. Декомпрессия одного сегмента обычно занимает от получаса до трех четвертей часа. Важно отметить: декомпрессия не означает автоматически, что также необходима стабилизация или «фиксация». Это два разных вмешательства, которые необходимо оценивать индивидуально для каждого пациента. Сегодня наблюдается тенденция к проведению исключительно декомпрессии, поскольку было доказано, что во многих случаях одного расширения позвоночного канала бывает достаточно, и дополнительная стабилизация не является обязательной. Для пациентов это хорошая новость. Микрохирургическая декомпрессия — это относительно небольшое вмешательство: меньшая продолжительность операции, меньшие кожные разрезы, меньшая кровопотеря, меньшее повреждение мышц, меньший риск инфекции. Подводя итог, можно сказать, что операция по декомпрессии в целом значительно менее инвазивна, чем операция по стабилизации. Однако бывают ситуации, когда одной декомпрессии недостаточно, поскольку в противном случае невозможно добиться длительного облегчения симптомов. Тогда требуется дополнительная стабилизация», — говорит д-р Вебер о декомпрессии.
При стабилизации в каждый позвонок вводятся по два винта. Находящийся между ними межпозвоночный диск удаляется и заменяется заглушкой, так называемым кейджем. Винты соединяются между собой с помощью стержней, благодаря чему этот сегмент — то есть два позвонка с межпозвоночным диском между ними — теряет подвижность.
Доктор Вебер поясняет: «Операция может проводиться открытым способом или минимально инвазивно — через небольшие разрезы и с помощью навигационной техники. Решение о том, какой метод подходит, всегда принимается индивидуально. Несмотря на термин «фиксация», никому не нужно бояться, что после операции он останется неподвижным. На самом деле соединяются только отдельные позвонки. Таким образом, общая подвижность тела сохраняется. После полного выздоровления, как правило, не возникает никаких ограничений в повседневной жизни, на работе, в спорте или при занятиях хобби — большинство людей после этого двигаются совершенно нормально, зачастую даже лучше, чем до операции, потому что боль исчезла».
В современной хирургии позвоночника сегодня доступен широкий спектр высокоразвитых операционных техник, направленных на облегчение боли, разгрузку неврологических структур и сохранение подвижности в долгосрочной перспективе.
Одной из основных тенденций является минимально инвазивный подход: такие методы, как микрохирургическое удаление межпозвоночного диска или эндоскопическая декомпрессия позвоночного канала, позволяют точно удалить поражённые ткани, не нанося значительного ущерба окружающим тканям.
«Если операция может быть проведена малоинвазивным способом, это, прежде всего, положительно сказывается на непосредственном периоде восстановления. Операция длится меньше, кожные разрезы меньше, объем хирургического вмешательства меньше, а кровопотеря и риск инфекции ниже. Все это облегчает первые дни после операции. Однако в долгосрочной перспективе нет существенной разницы между открытой и малоинвазивной операцией. Как только все заживет, результаты с точки зрения функциональности и отсутствия симптомов в основном равноценны. Решение о том, проводить ли малоинвазивную или открытую операцию, зависит от многих факторов. К ним относятся индивидуальные особенности пациента, его возраст, общее состояние здоровья и возможные сопутствующие заболевания. Большую роль играет также конкретная ситуация с позвоночником. Например, если необходимо скорректировать положение позвонков или провести их «репозицию», чаще выбирают открытый метод. Если же положение позвоночника стабильно и требуется лишь фиксация винтами, то часто это можно сделать малоинвазивным способом. Каждая ситуация оценивается индивидуально. В этом контексте часто возникает вопрос о цементе. Как правило, при спондилодезе, то есть фиксации позвонков винтами, цемент не используется. Однако бывают исключения: у пациентов с остеопорозом, то есть пониженной плотностью костной ткани, винты можно дополнительно укрепить костным цементом. После установки винтов в позвонок через них вводится вязкий цемент, который обволакивает винт, как облако, и более прочно закрепляет его в кости. В течение нескольких минут цемент затвердевает, тем самым улучшая фиксацию винтов. «Эта техника целенаправленно применяется у пациентов с остеопорозом, но не является стандартной для всех», — поясняет д-р Вебер.
Имплантаты позвоночника: функция винтов, образование костного моста и риски последующей дегенерации.
Доктор Вебер приводит ещё важные детали, касающиеся используемых имплантатов: «При фиксации позвоночника винтами вставленные имплантаты, как правило, остаются в организме навсегда. Однако собственно цель операции заключается в том, чтобы между скреплёнными винтами позвонками образовалось костное соединение. Винты при этом служат, по сути, временной фиксацией, чтобы организм мог надежно сформировать костный мост. Во время операции для этого также используются костные фрагменты или искусственные материалы, способствующие росту кости. Таким образом, организму не приходится самостоятельно формировать каждую костную клетку — у него появляется субстрат, на котором может происходить окостенение. Как только этот костный мост образуется, он обеспечивает стабильность, и нагрузка на винты уменьшается. Один из аспектов, который необходимо тщательно обсудить заранее, — это так называемая послеоперационная дегенерация. В результате фиксации одного сегмента изменяется распределение нагрузки в позвоночнике: соседние сегменты вынуждены компенсировать потерю подвижности и, как следствие, подвергаются более сильной нагрузке. Эта дополнительная нагрузка может привести к тому, что эти сегменты будут дегенерировать быстрее, чем в нормальных условиях. Такая сопутствующая дегенерация наблюдается вплоть до 10 % случаев. Тогда может возникнуть необходимость удлинить существующий спондилодез — например, если через несколько лет соседний сегмент начнёт доставлять проблемы. Сами винты и имплантаты при этом остаются на месте, стабилизация просто расширяется на новый сегмент».
Период восстановления при малоинвазивных операциях, как правило, значительно короче. Многие пациенты могут встать на ноги уже через несколько дней, и реабилитация может начаться быстрее. Это позволяет раньше вернуться к повседневной жизни и работе, в то время как открытые операции часто требуют более длительного пребывания в больнице и более интенсивного послеоперационного периода.
«Продолжительность пребывания в больнице зависит, прежде всего, от возраста, общего состояния здоровья и объема операции. Если взять, например, 70-летнего пациента в хорошем общем состоянии без серьезных сопутствующих заболеваний, которому была проведена микрохирургическая декомпрессия на двух сегментах, то он, как правило, может вернуться домой на третий, самое позднее на четвертый день после операции. В большинстве случаев для этого не требуется специальная реабилитация. Пациент возвращается домой, и лучшим лечением для него становятся неспешные прогулки. Примерно через шесть недель проводится контрольный осмотр. К этому моменту дозировка обезболивающих препаратов, как правило, значительно снижается или их прием уже прекращается. К этому моменту пациенты, как правило, уже отмечают заметное улучшение. Хотя окончательный результат лечения зачастую ещё не достигнут полностью, поскольку нервам требуется много времени для восстановления, ощутимое и значительное улучшение, как правило, наблюдается уже в первые дни и недели после операции. Движение играет ключевую роль с самого начала. По сути, мобилизация начинается сразу: как только пациент приходит в себя после наркоза, его ставят на ноги ещё в день операции. Физиотерапевты и медицинский персонал оказывают поддержку несколько раз в день. Сначала ходят по палате, затем по отделению, позже начинают подниматься по лестнице. Расстояние ходьбы постепенно увеличивается, пока через три-четыре дня пациенты не станут уверенно передвигаться и не смогут быть выписаны домой», — объясняет доктор Вебер, рассказывая о процессе выздоровления.
Страх пациентов всегда играет большую роль при операциях на позвоночнике. У многих возникают ужасающие представления: они думают, что могут оказаться в инвалидном кресле, что нервы могут быть повреждены или что они вообще больше не смогут ходить. Часто этот страх основан на дезинформации.
По этому поводу доктор Вебер поясняет: «Конечно, теоретически возможно, что во время операции могут возникнуть серьезные повреждения, но реальный риск крайне низок. Если сравнивать с самолетами или кораблями, можно сказать: абсолютно безопасной системы не существует, но вероятность того, что действительно что-то произойдет, очень низкая. Благодаря современным технологиям, таким как операционные микроскопы, навигация и многолетний опыт хирургов-вертебрологов, подобные осложнения сегодня встречаются крайне редко. Широко распространившаяся к настоящему времени спинальная нейронавигация — это технология, которая позволяет ещё точнее устанавливать винты и тем самым обеспечивает пациентам дополнительную безопасность. Интересно, что риск повреждения нервов зачастую даже выше, если операцию не проводить вовсе. В результате естественного течения заболевания нервы могут подвергаться постоянному повреждению, что может привести к параличу. Такие параличи не обязательно бывают полными — они могут развиваться постепенно, например, когда пациент больше не может полностью перенести вес тела на носки одной ноги, в то время как другие движения остаются сохраненными. Часто поражаются лишь отдельные группы мышц, поэтому пациенты поначалу даже не осознают имеющихся ограничений. Они могут заметить лишь то, что ходят неуверенно или что нога иногда подкашивается. В таких случаях операция может помочь: благодаря декомпрессии нервов они часто могут восстановиться, и сила в них возвращается. Это означает, что основное заболевание представляет более высокий риск повреждения нервов, чем операция».
Движение — это всё!
В заключение нашего разговора специалист по позвоночнику д-р мед. наук Кристоф Вебер рекомендует: «Когда речь заходит о профилактических советах для позвоночника, лозунг однозначен: движение — это всё! При этом не обязательно заниматься каким-то конкретным видом спорта — важно, чтобы люди делали то, что им нравится, потому что тогда они будут заниматься этим регулярно и с удовольствием. Прежде всего следует избегать физической монотонности. Длительное сидение за столом или за компьютером в течение нескольких часов очень нагружает позвоночник. Простая, но эффективная мера — делать регулярные перерывы для движения. Например, будильник или напоминание на мобильном телефоне могут помочь каждый час ненадолго вставать, потянуться или пройтись несколькими шагами вокруг рабочего места. Уже такие небольшие перерывы снижают нагрузку на позвоночник и в долгосрочной перспективе способствуют здоровью спины. Кроме того, настоятельно рекомендуется сбалансированное питание, избегание избыточного веса и никотина, а также, особенно для пожилых пациентов, достаточное потребление кальция и витамина D».
Большое спасибо, доктор Вебер, за эту полезную информацию о хирургии позвоночника!
- Специалист по нейрохирургии, хирургии позвоночника и радиохирургии в Цюрихе.
- Использование первой в Швейцарии системы ZAP-X для высокоточной амбулаторной радиохирургии опухолей головного мозга без хирургического вмешательства.
- Комплексные микрохирургические и минимально инвазивные операции на позвоночнике при дегенеративных, травматических и опухолевых заболеваниях.
- Многолетний клинический опыт, междисциплинарное сотрудничество, включая получение второго мнения и современное ведение пациентов.
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор