Трахеохирургия

Редакция Leading Medicine Guide узнала больше о лечении заболеваний и травм трахеи, а именно о трахеохирургии, в беседе с доктором Шегой.

Трахеохирургия — это узкоспециализированная область хирургии, занимающаяся лечением заболеваний, травм и пороков развития трахеи. Поскольку трахея играет ключевую роль в дыхательной системе, точная диагностика и лечение при таких проблемах, как сужение, опухоли или травмы, имеют решающее значение. Трахеохирургические вмешательства варьируются от удаления опухолей до реконструкции трахеальных стенозов и устранения последствий травм. Благодаря современным малоинвазивным методам такие операции сегодня часто можно проводить щадящим способом, что способствует более быстрому выздоровлению. 

Частыми показаниями к трахеохирургическому лечению являются сужения трахеи (трахеальные стенозы), которые могут возникать в результате воспалений, операций, травм или длительной искусственной вентиляции легких и затрудняют дыхание. Еще одной причиной является трахеомалазия, при которой стенки трахеи спадаются, сужая дыхательные пути. Также опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, а также врожденные или приобретенные аномалии могут потребовать хирургического вмешательства. 

«Трахея может поражаться самыми разными заболеваниями и травмами, требующими лечения. Особенно часто это последствия длительной искусственной вентиляции легких: многие пациенты — как молодые, так и пожилые — после несчастных случаев или при тяжелых заболеваниях сердца и легких проходят интенсивную терапию и находятся на искусственной вентиляции легких в течение длительного времени. При этом часто используется не только интубационная трубка, но и трахеальная канюля, которую либо вводят анестезиологи с помощью дилатации, либо устанавливают хирургическим путем — временно или на постоянной основе. Когда пациент выздоравливает, канюлю можно снова удалить. Однако часто оказывается, что образовались рубцы или сужения (стенозы), которые затрудняют дыхание. В таких случаях требуются специализированные хирургические вмешательства: сужения устраняются, а здоровые концы трахеи вновь сшиваются (анастомоз). Чаще всего такие сужения возникают в области шеи непосредственно под гортанью, реже — в более глубоких отделах вследствие интубации», — объясняет д-р Шега и продолжает:

«Особой особенностью Тройенбрицена является межбольничный центр отлучения от искусственной вентиляции лёгких (где пациенты вновь привыкают к нормальному дыханию), который работает совместно с реабилитационной клиникой Beelitz-Heilstätten. Там проходят подготовку пациенты после тяжёлых неврологических заболеваний или несчастных случаев. В тесном сотрудничестве команды врачей решают, когда целесообразно провести операцию и как восстановить проходимость трахеи — будь то резекция, растяжение или использование новых трахеальных канюль. Для таких операций требуется слаженная команда: лор-врачи, торакальные хирурги, анестезиологи и врачи интенсивной терапии тесно сотрудничают друг с другом. Прежде всего важно обеспечить надёжное снабжение кислородом во время операции. Логистика организована через хорошо налаженную систему: пациентов могут направлять в Тройенбрицен из других клиник, например из берлинской «Шарите». Часто результаты обследований — включая снимки КТ или МРТ — передаются в цифровом виде заранее, что позволяет специалистам на раннем этапе принять решение о возможности и способе лечения. Самые трогательные моменты наступают, когда пациент, которому раньше с трудом удавалось дышать, после успешной операции снова может дышать свободно — без канюли, без препятствий».

Развитие малоинвазивных методов значительно изменило трахеальную хирургию и даёт множество преимуществ как для пациентов, так и для лечащих врачей. Эти современные методы произвели революцию в подходах к лечению заболеваний трахеи, сделав акцент на меньших разрезах, меньшей физической нагрузке и более быстром заживлении.

Гортань, трахея и бронхиальная система._Патрик Дж. Линч, медицинский иллюстратор, CC BY 2.5

«Раньше операции на трахее проводились совсем по-другому, сегодня же многие из них выполняются малоинвазивным способом или, по крайней мере, с использованием «небольших разрезов». Конечно, мы всегда должны подбирать размер разрезов индивидуально: если сужение находится в области шеи, достаточно небольшого доступа, но иногда приходится частично или полностью вскрывать грудину — или мы оперируем сбоку, в зависимости от того, где именно расположено сужение. Ведь трахея имеет длину от 10 до 12 сантиметров, состоит из 22–24 хрящевых дуг и за грудиной разделяется на две главные бронхи. Большим прорывом последних лет стала современная оксигенация во время операции. Сегодня мы можем работать с помощью струйной вентиляции — это тонкий катетер, который вводят через вскрытую трахею в легкие и с помощью высоких частот и контролируемого давления подает кислород. Таким образом, мы можем вентилировать оба легких или только нижнюю часть трахеи. Кроме того, мы контролируем газообмен с помощью трансдермального измерения уровня CO₂ на коже. Это даёт нам ценное время, чтобы спокойно наложить анастомоз — то есть соединить края трахеи — или, при необходимости, даже реконструировать новую бифуркацию. Конечно, всегда нужны и план Б, и план В: если струйная вентиляция не работает, мы можем ввести эндотрахеальную трубку через операционное поле и таким образом целенаправленно вентилировать одно легкое до тех пор, пока соединение не будет восстановлено. Решающую роль здесь играет безупречная подготовка: анестезиологи, хирурги и медицинский персонал должны работать как слаженная команда, каждое движение должно быть точным. Такое «управление ресурсами в кризисной ситуации» гарантирует, что в экстренном случае не будет потеряно ни минуты. Большим преимуществом специализированного центра является наработанный опыт. В Тройенбрицене мы проводим около 100 трахеобронхопластических операций в год и тем самым занимаем лидирующие позиции в Германии как по количеству, так и по качеству оказания медицинской помощи. Помимо последствий искусственной вентиляции легких или травм, мы также лечим редкие опухоли трахеи, как доброкачественные, так и злокачественные. Таким образом, мы охватываем весь спектр современной хирургии трахеи», — подчеркивает д-р Шега.

---

Лечение заболеваний трахеи зависит от их причины: легкие сужения (например, при трахеальных стенозах или трахеомалазии) можно лечить малоинвазивными методами с использованием стентов или баллонной дилатации. В более тяжелых случаях требуются открытые операции, например, для удаления или реконструкции участков трахеи. При опухолях может быть показана частичная трахектомия; врождённые аномалии или травмы часто требуют реконструкции. При запущенных заболеваниях, таких как рак лёгких с вовлечением трахеи, обычно применяется комбинация хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии.

Трахеомалазия._Генерируется ИИ

---

Трахеохирургия играет решающую роль в лечении опухолей трахеи, поскольку эти опухоли не только блокируют дыхательные пути, но и могут представлять потенциальную опасность для окружающих структур, таких как легкие, пищевод и кровеносные сосуды. 

Опухоли трахеи встречаются относительно редко, но могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, причем последние, как правило, требуют более агрессивного и комплексного лечения. Хирургическое лечение этих опухолей направлено на удаление опухолевой массы, обеспечение проходимости дыхательных путей и минимизацию осложнений.

«Когда речь заходит об опухолях трахеи, часто возникает вопрос об их причинах. В принципе, существуют как генетические факторы, так и известные факторы риска, причем курение играет решающую роль. В случае рака лёгких связь с курением уже хорошо изучена, и при раке трахеи наблюдается аналогичная корреляция: по статистике, примерно девять из десяти мужчин, больных раком, являются заядлыми курильщиками. Среди женщин этот показатель составляет примерно семь из десяти, что, однако, означает, что и у них риск значительно повышен из-за предотвратимых факторов. Курение считается наиболее важным профилактическим фактором, позволяющим предотвратить возникновение такого новообразования. Эта тесная связь также объясняет частоту рака трахеи у курильщиков. Однако существуют и доброкачественные опухоли, такие как папилломы, которые также могут сужать дыхательные пути. Проблема заключается в том, что эти доброкачественные опухоли иногда недооцениваются: можно подумать, что речь идет лишь о хроническом бронхите, особенно если возникают сужения, которые лечатся бронхорасширяющими средствами или антибиотиками. Однако фактической причиной может быть опухоль, которая быстро сужает дыхательные пути и тем самым значительно затрудняет дыхание. В таких случаях время играет решающую роль. Если человек замечает изменения в дыхании, у него усиливается кашель и это состояние затягивается на несколько недель, необходимо обязательно обратиться к специалисту. Часто основное онкологическое заболевание сначала остается нераспознанным. Поэтому дается следующая рекомендация: при длительном кашле, продолжающемся две-три недели, следует пройти обследование. Оно, как правило, включает методы визуализации, такие как рентген или КТ, а также бронхоскопию для выяснения точной причины», — говорит д-р Шега.

Опухоли, диагностированные на ранней стадии, имеют значительно лучшие перспективы лечения, поскольку зачастую они еще не проникли в окружающие ткани. 

По этому поводу д-р Шега комментирует: «В таких случаях применяется так называемая сублобарная резекция — малоинвазивная операция, при которой удаляется только пораженный сегмент легкого. Легкое состоит из 19 сегментов, сгруппированных в пять долей, благодаря чему во время такой операции удаляется только пораженный сегмент. Это щадит остальную часть легкого и максимально сохраняет дыхательную функцию пациента. При лечении пациентов с заболеваниями легких или онкологическими заболеваниями хирургическая техника, как правило, схожа. Оба вида операций требуют тщательного удаления поражения в условиях, свободных от воспаления и рубцов, чтобы избежать рецидивов и сужений. При этом часто используется микроскопия с быстрым срезом, чтобы во время операции убедиться, что достигнуты все границы, свободные от опухоли. Что касается продолжительности такой операции, то в руках опытной команды она может длиться около двух-трех часов. Особенно у пациентов, которые длительное время находились на интубации и носят трахеальную канюлю, анатомия часто сильно изменена и рубцовато. Это усложняет операцию и требует точного подхода, особенно при устранении стенозов ниже гортани, например, на верхушке канюли. При этом суженный участок тщательно удаляется, выполняется анастомоз «конец к концу» и обеспечивается снабжение кислородом. Современной тенденцией является применение нейромониторинга во время операции для точного контроля функции нервов, прежде всего рекуррентного гортанного нерва. Это позволяет сохранить голос и избежать повреждения нервов. Для обеспечения стабильности нервов и максимально возможной послеоперационной функции данная техника применяется также при сложных вмешательствах в трахее или в области грудной клетки. При этом нервы постоянно контролируются с помощью специальных электродов и датчиков, чтобы гарантировать их хорошее кровоснабжение даже во время операции — эта мера значительно улучшает долгосрочные результаты».

Если у пациента уже имеется стеноз сонной артерии (сужение сонной артерии), например, пролеченный с помощью стента, это, как правило, не оказывает принципиального влияния на проведение операций на дыхательных путях. 

«У опытных коллег есть несколько возможностей выбора оптимального доступа. Если кровоснабжение в области шеи хорошо восстановлено, например, благодаря интервенционным или хирургическим вмешательствам, то, как правило, ничто не препятствует проведению операции. Однако важна тщательная подготовка, особенно в отношении функциональности голосовых связок и дыхательных путей, чтобы избежать осложнений. Перед операцией также следует учитывать имеющиеся нарушения глотания или особенности питания. Многие пациенты, находящиеся на длительной искусственной вентиляции легких и имеющие трахеальную канюлю, питаются через гастростому, что делает необходимыми логопедическую терапию и тренировку глотания. Комплексная оценка этих факторов имеет решающее значение для того, чтобы после операции пациент мог вновь самостоятельно дышать и глотать, а также для предотвращения аспирации. Это важно, поскольку аспирация ухудшает функцию легких и в худшем случае может потребовать повторной трахеотомии — чего мы, однако, хотим избежать по возможности. Именно на примере молодых пациентов с травмами, которым требуется длительная реабилитация, становится очевидной важность междисциплинарного сотрудничества в специализированных центрах. Помимо хирурга в этом процессе участвуют анестезиологи, торакальные хирурги и другие специалисты. Такое сотрудничество под одной крышей имеет решающее значение для успеха, как и в обществе и семье: вместе можно добиться лучших результатов. В хирургии трахеи и гортани важно оптимально координировать работу различных специалистов, чтобы всегда достигать наилучшего результата. Особенно важна тесная координация между анестезиологами и торакальными хирургами, поскольку трахея проходит в грудную клетку и соединяется с лёгкими. Тщательная подготовка — это уже половина дела, ведь хорошо спланированные анастомозы заживают лучше. Если перед операцией дыхательная функция ограничена, существует риск того, что после вмешательства пациенту придется вновь провести трахеотомию. «Поэтому заранее должна проводиться комплексная оценка — аналогично планированию операции по удалению опухоли, когда медицинская карта обсуждается совместно с анестезиологом, чтобы минимизировать все риски и обеспечить успех лечения», — объясняет д-р Шега.

Плано-организационный подход к отлучению от искусственной вентиляции лёгких (постепенному отказу от ИВЛ) в Лечебном центре экономики, образования и здравоохранения (BWB) хорошо структурирован. Он обеспечивает междисциплинарную помощь пациентам, нуждающимся в специальном медицинском уходе. Он объединяет медицинское лечение, реабилитацию и образовательные программы, чтобы оптимально подготовить пациентов к возвращению к повседневной жизни.

«При этом случаи регулярно обсуждаются посредством видео- или телефонных конференций. В ходе этих бесед участвующие специалисты выясняют, как проходит подготовка к удалению трахеальной канюли и соблюдены ли условия для отлучения от ИВЛ. В ходе этого процесса, например при извлечении канюли или установке заглушки, проверяется наличие сужения дыхательных путей или коллапса мягких тканей. Эти локальные проблемы обсуждаются на совещании, равно как и сопутствующие заболевания пациента, такие как почечная недостаточность, нарушения кровообращения или сердечные проблемы, например ишемическая болезнь сердца или пороки клапанов. Если все факторы совпадают, возникает возможность успешно отлучить пациента от искусственной вентиляции легких и удалить трахеальную канюлю. Этот совместный подход затем планомерно воплощается в жизнь. После этого, если требуется реабилитация, дальнейшее лечение проводится в улучшенных условиях. Пациентов оптимально готовят к самостоятельной жизни при поддержке междисциплинарной команды. Период от планирования до реализации обычно составляет одну–две недели. Команда получает запросы от других учреждений, таких как внебольничные или стационарные центры искусственной вентиляции легких, и постоянно обменивается информацией. Заранее, например, в ходе бронхоскопических исследований, часто выявляются признаки таких значимых проблем, как сужение трахеи, что играет важную роль в дальнейших действиях. Одной из основных задач остается обеспечение жизненно важной функции поступления воздуха, ведь дыхание необходимо для жизни. Поэтому тщательное планирование и подготовка имеют решающее значение для минимизации рисков и обеспечения успеха процесса отлучения от ИВЛ», — поясняет д-р Шега.

Помимо обычных операционных рисков, при таких вмешательствах существуют ещё некоторые специфические риски и осложнения, которые необходимо учитывать. 

По этому поводу д-р Шега поясняет: «Необходимо свести к минимуму риск слабости голосовых связок, особенно двусторонней, который за последние 20 лет мы наблюдали лишь один раз. Такие риски можно свести к минимуму с помощью очень тонкой хирургической техники, часто подкрепленной использованием нейромониторинга для обеспечения функции нервов во время операции. Тем не менее, иногда во время операции требуется определенная агрессивность, например, для удаления рубцов. В частности, при сложных изменениях в области трахеи, например при обширных сужениях, требуется мобилизация или транспозиция отдельных участков трахеи, чтобы обеспечить проходимость и восстановить функционирующие дыхательные пути. Сама трахея — это орган, который до сих пор практически невозможно полностью заменить пластиком или другими замещающими материалами. В научных исследованиях существуют такие подходы, как тканевая инженерия, при которой выращиваются собственные клетки организма для воспроизведения функций слизистой оболочки трахеи. Однако эти методы пока носят экспериментальный характер, поскольку необходимы функционирующая иннервация и кровоснабжение», — поясняет он, подчеркивая цель восстановления нормального дыхания у пациента:

«Для пациентов с хроническими проблемами дыхательных путей, не связанными с травмами или интубацией, возникает вопрос, смогут ли они в долгосрочной перспективе извлечь пользу из такой операции. Если причиной одышки является механическое сужение трахеи, то устранение этого сужения может значительно улучшить дыхание. Однако условием является то, что сами лёгкие ещё способны функционировать. Поэтому перед такими вмешательствами проводится тщательное обследование дыхательной и сердечно-сосудистой функции. Цель состоит в восстановлении нормальной конфигурации дыхательных путей, однако чисто механическое улучшение не всегда приводит к спонтанному дыханию; в некоторых случаях по-прежнему требуется поддержка с помощью маски или аппарата искусственной вентиляции легких, например, при апноэ во сне или респираторной недостаточности».

---

Беелиц-Хайльштеттен — от курорта до нового города

На окраине Бранденбургского Флеминга, но при этом всегда имея прямое железнодорожное сообщение с Берлином, более 100 лет назад возникли Беелиц-Хайльштетте — один из крупнейших туберкулезных санаториев Европы. В 1920-х и 1930-х годах здесь одновременно лечилось более 2000 больных туберкулёзом. Комплекс был ультрасовременным для своего времени: просторные здания, собственная теплоэлектростанция, крыльца с подвалами и обширные зеленые зоны создавали оптимальные условия для популярной в то время терапии свежим воздухом. После 1945 года территорию использовала советская армия вплоть до своего ухода в 1990-е годы. После закрытия здания пришли в упадок, и картину места стали определять вандализм и заброшенность. Только благодаря усилиям историка Ирене Краузе, которая собирала и документировала историю этого места, а также проводила экскурсии, к нему вновь проявили интерес. Сегодня этот участок является одной из крупнейших строительных площадок в Берлине-Бранденбурге: исторические здания были тщательно отреставрированы и преобразованы в жилые квартиры, а рядом возник новый микрорайон со школой, детским садом и медицинским центром. Таким образом, место, которое когда-то символизировало исцеление, обретает новую жизнь и превращается в оживлённый жилой и общественный пространство.

---

Больница ордена Иоаннитов в Тройенбрицене была сертифицирована Немецким обществом торакальной хирургии (DGT) как центр передового опыта в земле Бранденбург, а также признана центром лечения рака лёгких Немецкого онкологического общества. Современные операционные, специализированные технологии и отделение интенсивной терапии на 14 коек позволяют проводить высокоэффективные торакальные хирургические операции. Благодаря тесной взаимосвязи между специализированной пульмонологической и торакохирургической диагностикой и терапией клиника считается важным центром компетенции в области торакохирургии и пульмонологии в земле Бранденбург и за её пределами.

Цель — чтобы пациент снова мог свободно дышать_генерируется ИИ

«В Тройенбрицене мы хотим продвигать развитие новых технологий, в частности внедрение роботизированной хирургии, как это уже делают некоторые другие центры в Германии. Мы преследуем эту цель, четко ориентируясь на интересы пациентов. При этом мы всё чаще делаем ставку на малоинвазивные методы, которые можно проводить даже без интубации и общей анестезии. Это означает, что у подходящих пациентов мы теперь можем проводить операции на лёгких — например, при доброкачественных образованиях или других показаниях — даже под аналгоседацией без интубации (седация с использованием успокоительных и обезболивающих средств). При этом мы можем целенаправленно обезболивать нервные структуры, такие как блуждающий нерв, чтобы облегчить дыхание и свести к минимуму риск повреждения центральных дыхательных путей. Благодаря этой методике мы можем проводить как небольшие, так и более крупные операции на лёгких в одинаково безопасных условиях, что явно выделяет Тройенбрицен среди других центров. Торакальная хирургия существует в Тройенбрицене уже 22 года. Ранее это была специализированная клиника консервативного профиля, которая переехала из Беелиц-Хайльштеттена в Тройенбрицен и была создана там мной — опытным торакальным хирургом, уроженцем Тройенбрицена, — а также преданной своему делу командой. Спектр наших услуг широк — от септической хирургии при плеврите, через хирургию метастазов с использованием новейших лазерных и фототермических технологий, до сублобарной анатомической резекции при ранних опухолях легких, требующих сегментарных разрезов. Мы также лечим травмы грудной клетки с помощью современных титановых систем, обеспечивающих стабильную фиксацию грудной клетки, чтобы пациенты могли как можно скорее вернуться к своей обычной профессиональной и повседневной деятельности. Еще одним нашим преимуществом является сеть, выходящая за пределы Бранденбурга. Мы оказываем помощь пациентам из соседних клиник, например, в Бранденбурге, Франкфурте и других городах. Если там возникают острые заболевания грудной клетки, требующие немедленной помощи, а перевод в Тройенбрицен невозможен, мы оказываем помощь на месте. Это способствует тесному сотрудничеству в Бранденбурге и соответствует современному подходу, предполагающему в Германии более командную и междисциплинарную работу. Кроме того, мы придаём большое значение обмену опытом с международными коллегами и регулярно участвуем в международных симпозиумах, чтобы активно внедрять новейшие достижения в области торакальной хирургии», — говорит д-р Шега, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Шега, за этот почти исторический обзор торакальной хирургии и, в частности, хирургии трахеи!

---

• Заведующий отделением торакальной хирургии в больнице «Йоханнитер» в Тройенбрицене; признанный специалист по заболеваниям грудной клетки и легких.
• Хирург с превосходной подготовкой и большим опытом в открытой, малоинвазивной и видеоассистированной торакальной хирургии.
• Особый опыт в щадящих, современных методах, таких как видеоторакоскопические операции, лазерная хирургия метастазов и пластическая реконструкция.
• Широкий спектр лечения: от воспалительных заболеваний и аномалий грудной стенки до сложных форм рака легких и эмфиземы легких.
• Тесно сотрудничает с сертифицированным центром лечения рака легких и торакальной хирургии; работает в междисциплинарной команде над разработкой индивидуальных, ультрасовременных концепций лечения.