Революционные методы лечения нарушений сердечного ритма: в центре внимания — абляция импульсным полем и амбулаторное наблюдение с помощью смарт-часов
Александра Пфицманн ·
В настоящее время лечение нарушений сердечного ритма претерпевает глубокие изменения. Благодаря импульсной абляции впервые появился метод, позволяющий точно и щадяще проводить аблацию сердечной ткани, что устанавливает новые стандарты безопасности и эффективности. В то же время амбулаторное наблюдение с помощью смарт-часов меняет подход к диагностике: современные носимые устройства выявляют нарушения ритма на ранней стадии и позволяют осуществлять тщательное наблюдение без необходимости постоянных посещений клиники. В совокупности эти разработки знаменуют собой решающий шаг на пути к более современной и ориентированной на пациента кардиологии. В беседе с доктором медицины Патриком Мюллером редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше.
Нарушения сердечного ритма возникают, когда тонко настроенная электрическая система управления сердцем выходит из равновесия. Обычно синусовый узел в правом предсердии генерирует регулярные электрические импульсы, которые распространяются по сердечной мышце через проводящую систему — атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, ветви Тавары и волокна Пуркинье. Если этот процесс нарушается, сердце бьётся слишком быстро, слишком медленно или нерегулярно. Причины этого разнообразны и варьируются от структурных изменений сердечной мышцы до внешних воздействий.
«Нарушения сердечного ритма имеют самые разные причины, и именно это делает этот вопрос столь сложным. Если говорить о самой распространённой форме — фибрилляции предсердий — то быстро становится ясно, почему это нарушение ритма сегодня так широко распространено и в будущем будет встречаться ещё чаще. Когда я сам учился, в Германии говорили о примерно двух миллионах пациентов, а сейчас их число составляет около трёх миллионов.
Одной из основных причин этого является возраст: чем старше мы становимся, тем больше преобразовательных процессов происходит в сердце и тем выше вероятность возникновения электрических нарушений, которые могут вызвать мерцательную аритмию. Поскольку наше общество в целом стареет, крупные скандинавские исследования также показывают, что частота этого нарушения ритма будет продолжать расти. К этому добавляется образ жизни, который играет решающую роль именно при фибрилляции предсердий. Высокое кровяное давление, избыточный вес, курение, алкоголь, диабет, храп и апноэ во сне относятся к классическим факторам риска.
Нездоровое питание и недостаток физической активности дополнительно повышают риск и способствуют более частому возникновению нарушений сердечного ритма. В то же время электрофизиология — это гораздо больше, чем просто мерцательная аритмия. Есть также много молодых пациентов, страдающих приступообразной наджелудочковой тахикардией — доброкачественными нарушениями ритма, возникающими в области предсердий. У этих людей зачастую нет никаких сопутствующих заболеваний, а имеются врождённые особенности, такие как дополнительные проводящие пути или двойные пути проведения вокруг атриовентрикулярного узла.
Таким образом, причины разнообразны, но в основном наибольшую роль играют возраст, генетические факторы и образ жизни. Все эти факторы могут приводить к нарушениям электропроводности в сердце — и именно из-за этого возникают нарушения сердечного ритма», — поясняет доктор Мюллер в начале нашего разговора.
Симптомы, указывающие на нарушение ритма, могут быть самыми разными. Многие пациенты ощущают учащённое сердцебиение, сильное или «прерывистое» сердцебиение либо нерегулярный пульс. Другие замечают скорее неспецифические жалобы, такие как головокружение, оцепенение, внутреннее беспокойство или внезапное снижение физической работоспособности.
«При фибрилляции предсердий наблюдается чрезвычайно широкий спектр жалоб. По оценкам, симптомы развиваются примерно у двух третей пациентов, и их действительно можно охарактеризовать как разнообразный букет. Чаще всего возникают учащенное сердцебиение и «прерывистое» сердцебиение, которые в медицине называются пальпитациями.
К ним могут добавляться головокружение, одышка, утомляемость, снижение выносливости и, в редких случаях, даже потеря сознания. Однако двумя доминирующими симптомами остаются сбои в ритме сердца и учащённое сердцебиение. В то же время треть пациентов не испытывает никаких жалоб и остаётся полностью бессимптомной.
Именно это и является трагическим, поскольку фибрилляция предсердий сопровождается значительно повышенным риском: риск инсульта возрастает примерно в пять-шесть раз, а риск сердечной недостаточности — примерно в три раза. Особенно серьезным является тот факт, что инсульты, вызванные мерцательной аритмией, имеют более тяжелый прогноз, чем инсульты без нарушений сердечного ритма», — поясняет доктор Мюллер.
Мерцательная аритмия может начаться внезапно или постепенно. Некоторые сразу ощущают сильное сердцебиение или сбои в работе сердца, другие в течение нескольких недель замечают лишь снижение физической выносливости.
В центре диагностики по-прежнему находится ЭКГ.
Доктор Мюллер поясняет: «Диагностика, по сути, сводится к двум типичным путям, по которым пациенты попадают к нам. Один из них проходит через отделение неотложной помощи: мерцательная аритмия обнаруживается у семейного врача или у частнопрактикующего кардиолога, откуда пациент направляется в отделение неотложной помощи и, в конечном итоге, к нам. Другой путь пролегает через нашу крупную амбулаторию по нарушениям сердечного ритма, специализированную амбулаторию, в которой диагноз также в большинстве случаев ставится семейным врачом или частнопрактикующим кардиологом.
На основании ЭКГ мы можем и имеем право оценивать нарушения сердечного ритма. Особенно в случае мерцательной аритмии необходимо немного углубиться в тему, поскольку на начальной стадии речь идет о приступе — то есть нарушение ритма не носит постоянный характер. Это имеет решающее значение при экстренной регистрации ЭКГ: нормальный синусовый ритм не исключает того, что у пациента всё же имеется мерцательная аритмия предсердий. В дополнение к этому проводится ультразвуковое исследование сердца, собирается подробный анамнез и оцениваются факторы риска. Кроме того, в амбулатории аритмий необходимо тщательно изучить анамнез и проверить, были ли ранее зафиксированы нарушения ритма или имеются ли соответствующие признаки».
Импульсная абляция (PFA) принципиально отличается от традиционных методов абляции, таких как радиочастотная (тепловая) или криоабляция (холодная), в одном ключевом аспекте: она действует не термически, а электрически. Именно в этом заключается её главное преимущество — окружающие ткани повреждаются значительно меньше.
«В последние годы термин „импульсная полевая абляция“ утвердился как правильное и широко используемое обозначение. Ее также называют электропорацией, однако термин „импульсно-полевая абляция“ явно вошел в обиход. Речь идет об исключительно интересной и инновационной технологии, которая значительно отличается от классических методов абляции.
Эти традиционные методы — радиочастотная абляция с использованием тепла и криоабляция с использованием холода — применяются уже более 25 лет. Абляция фибрилляции предсердий была впервые описана в конце 1990-х годов, сначала с использованием радиочастотной энергии, а позже — с помощью криобаллонной терапии.
Оба метода работают эффективно, но имеют тот недостаток, что в сердце возникает тепло или холод, в результате чего окружающие ткани могут потенциально пострадать. Сердце расположено в грудной клетке в непосредственной близости от чувствительных структур, таких как пищевод или диафрагмальный нерв, которые находятся всего в нескольких миллиметрах от него. Повреждения случаются редко, но возможны. Абляция импульсным полем, напротив, представляет собой нетермический метод. Она создает электрическое поле, энергия которого рассеивается настолько быстро, что не возникает ни тепла, ни холода. Благодаря этому она избирательно воздействует на клетки сердечной мышцы, в то время как окружающие ткани остаются полностью незатронутыми.
Именно при абляции фибрилляции предсердий, процедуре, которую можно заранее запланировать, этот аспект безопасности является чрезвычайно привлекательным. К тому же продолжительность процедуры по сравнению с прошлым значительно сократилась: если изначально радиочастотная абляция длилась от четырёх до шести часов, а криобалонная терапия сократила это время до 60–90 минут, то сегодня импульсно-полевая абляция занимает всего 30–40 минут. «Для первичного лечения фибрилляции предсердий это очень безопасная и удивительно быстрая процедура», — говорит д-р Мюллер, а затем разъясняет принцип применения:
«При практическом выполнении процедуры доступны два метода навигации: классическая рентгеновская визуализация с помощью флюороскопии и 3D-картографирование сердца с точностью до миллиметра, которое также обеспечивает данная система. При этом радиационная нагрузка крайне низкая.
Вмешательство проводится через паховую вену, чаще всего правую. Пациент находится в глубоком сне, как при гастроскопии, без общей анестезии. Через пах вводится катетер, после чего при абляции предсердий выполняется трансептальная пункция для перехода из правого предсердия в левое. Там все четыре легочные вены подвергаются электрической изоляции — процедура, которая с помощью новой технологии проходит впечатляюще быстро.
С организационной точки зрения электрофизиология также переживает интересный этап. Если раньше пациенты, как правило, оставались в стационаре, то новые концепции всё чаще позволяют проводить амбулаторную аблацию. Благодаря очень низкому профилю риска первых пациентов уже удалось выписать домой в тот же день. Это пока не является повсеместным стандартом, но представляет собой реалистичный вариант при наличии необходимых условий: ежедневное проведение процедур, высокий уровень квалификации, сертификаты и подтверждённое качество. Таким образом появляется возможность сделать абляцию при фибрилляции предсердий не только более безопасной и быстрой, но и более удобной для пациентов».
Необходимость повторного лечения в значительной степени зависит от конкретного нарушения ритма. При пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, которые часто встречаются у молодых пациентов — например, при тахикардии с реэнтри в атриовентрикулярном узле — показатели успешности превышают 95 %.
По этому поводу д-р Мюллер отмечает: «В таких случаях можно почти говорить о полном излечении, и пациенты обращаются к нам повторно крайне редко. В случае фибрилляции предсердий такой исход был бы желателен, но реальность обстоит иначе. В зависимости от времени проведения аблации, индивидуальных факторов риска и продолжительности существующего нарушения ритма показатели успешности после первичного лечения составляют примерно 75–80 %.
У части пациентов возникает необходимость повторных вмешательств, в основном из-за того, что одна из четырёх легочных вен вновь приобретает электрическую проводимость — так называемое «восстановление соединения» — и её приходится снова закрывать. Таким образом, в целом повторные вмешательства действительно имеют место, как у наших собственных пациентов, так и у тех, кто ранее проходил лечение в других медицинских учреждениях».
Абляция импульсным полем (PFA) открывает преимущества прежде всего для тех пациентов, у которых безопасность и щадящее воздействие на ткани играют особенно важную роль. Наибольшую пользу от этого метода получают люди с фибрилляцией предсердий, особенно на ранних стадиях, таких как пароксизмальная фибрилляция предсердий, поскольку в этих случаях изоляция легочных вен является основной целью лечения, а ПФА как раз в этой области демонстрирует свои главные преимущества: быстрое создание стабильных лезионов при значительно меньшем риске повреждения окружающих структур.
«В принципе, абляция при фибрилляции предсердий показана пациентам с симптомами, однако успех оценивается не только по отсутствию жалоб. Доказано, что особенно большую пользу от нее получают люди с сопутствующей сердечной недостаточностью, поскольку исследования показывают, что благодаря абляции они могут жить дольше — это критерий успеха, выходящий далеко за рамки простого контроля симптомов.
Кроме того, решающее значение имеет время: чем раньше проводится катетерная абляция, тем меньше реструктурирующих процессов успело закрепиться в предсердии. Сама фибрилляция предсердий запускает такие реструктурирующие процессы, которые, в свою очередь, способствуют возникновению новых эпизодов — настоящий замкнутый круг. Поэтому лечение как можно раньше является предпочтительным. Абляция импульсным полем зарекомендовала себя у нас в качестве рутинной процедуры для первичной абляции и особенно хорошо подходит для молодых пациентов. Она быстрая, безопасная и, благодаря низкой тепловой нагрузке, идеально подходит даже для ситуаций, когда пищевод анатомически расположен очень близко.
«Поскольку контрастное вещество практически не требуется, эта процедура также является отличным вариантом для людей с нарушенной функцией почек», — поясняет д-р Мюллер и продолжает:
«Перенесённый ранее инсульт в принципе не является препятствием для катетерной абляции. Только в острой фазе инсульта эту процедуру не проводят, поскольку во время абляции используются антикоагулянты, что может привести к кровоизлияниям в области свежего инфаркта головного мозга. Однако как только острая фаза миновала, наличие инсульта в анамнезе не представляет собой препятствие — напротив, лечение может даже снизить риск повторного инсульта.
Решающую роль здесь играет не только сама абляция, но и общий профиль риска пациента. Такие факторы, как многолетнее курение, избыточный вес или нелеченный синдром апноэ во сне, существенно влияют на успех лечения. Исследования ясно показывают, что, хотя аблация и эффективна, нарушение ритма может вернуться, если сопутствующие факторы риска не устраняются одновременно. Таким образом, катетерная аблация — лишь часть общей картины, важный элемент головоломки, но отнюдь не единственный.
Не менее важно последовательное лечение факторов риска. Поэтому в амбулатории по лечению нарушений сердечного ритма систематически регистрируются все значимые факторы, а также существует широкая сеть партнерских организаций. К ним относятся лаборатория сна для диагностики храпа и апноэ во сне, а также один из крупнейших в Германии центров лечения ожирения, предлагающий весь спектр терапии — от консультаций по питанию и медикаментозной поддержки до хирургических вмешательств. В каждой области есть специализированные партнеры, что позволяет обеспечить пациентам всестороннее сопровождение — это ключевой элемент успешного и устойчивого лечения».
Умные часы предоставляют данные о сердечном ритме — как непрерывные, так и эпизодические, — которые многие люди начинают записывать сразу же, как только ощущают сердцебиение, учащенное сердцебиение или нерегулярность ритма. Затем эти данные поступают непосредственно в «амбулаторию смарт-часов», где их анализируют врачи-специалисты. Благодаря этому отпадает необходимость в традиционном диагностическом «обходном пути» с повторными ЭКГ-контролями, длительными ЭКГ-мониторингами или ожиданием, пока нарушение ритма «наконец» проявится во время обследования. Это представляет огромное преимущество, особенно при пароксизмальной фибрилляции предсердий, которая часто проявляется кратковременно и нерегулярно.
Доктор Мюллер объясняет это подробнее: «В послелечебном наблюдении смарт-часы и другие носимые устройства теперь играют большую роль, и их использование за последние годы полностью вошло в рутину. Если пять лет назад такие устройства использовали лишь немногие пациенты, то сегодня, по ощущениям, каждый второй носит смарт-часы. В принципе, практически нет никого, кому бы их не рекомендовали — особенно при подозрении на нарушения сердечного ритма.
При этом важно различать различные типы носимых устройств. Большое преимущество смарт-часов с функцией ЭКГ заключается в том, что они постоянно находятся на запястье и выполняют две важные задачи: они непрерывно измеряют такие параметры, как насыщение крови кислородом, и с помощью алгоритмов выявляют признаки нарушений ритма, в частности мерцательной аритмии. Поначалу это лишь предупреждающий сигнал. Кроме того, пользователь может записать одноканальное ЭКГ, и эта функция во многих моделях имеет сертификат CE».
Устройства, такие как Apple Watch, а также модели от Withings, Samsung или Google, предоставляют ЭКГ, которые удивительно хорошо поддаются оценке. Если человек получает дома предупреждение, записывает ЭКГ, а часы сообщают о «подозрении на мерцательную аритмию», это, конечно, не точно на сто процентов, но зачастую настолько показательно, что целесообразно обратиться к врачу.
«При наличии достоверной записи ЭКГ диагноз действительно можно поставить исключительно на основании этой записи и начать лечение — например, назначить антикоагулянты, если риск инсульта по шкале CHA₂DS₂‑VA (медицинская система оценки) повышен. Именно эта тенденция и послужила толчком к созданию «амбулатории на смарт-часах».
С конца прошлого года ЭКГ, присылаемые извне, оперативно анализируются, и пациенты быстро получают рекомендации или приглашаются на консультацию. Благодаря этому уже нескольким людям удалось получить лечение на ранней стадии. Вопрос о покрытии расходов пока не урегулирован единообразно; в настоящее время не предусмотрено общего возмещения расходов со стороны медицинских страховых компаний. Учитывая высокую диагностическую ценность этих устройств, это было бы желательно, тем более что треть пациентов не испытывает никаких симптомов.
В то же время есть люди, для которых такие часы не подходят — например, те, кто из-за них стал бы постоянно контролировать себя и едва ли смог бы сосредоточиться на чем-либо другом в повседневной жизни. Для других же, которые, например, по воскресеньям после кофе делают ЭКГ, они являются простым и успокаивающим инструментом. Стоимость устройств, в зависимости от производителя и модели, колеблется от 250 до 500 евро.
Важно прежде всего, чтобы часы обладали сертифицированной функцией ЭКГ; в случае с Apple Watch это относится к моделям начиная с Series 4. Кроме того, многие модели предлагают дополнительные функции безопасности, такие как распознавание падений или автоматическое оповещение о чрезвычайных ситуациях в случае несчастных случаев. Развитие идет стремительными темпами, и в ближайшие пять–десять лет следует ожидать появления новых инноваций — например, смарт-часов, способных непрерывно измерять артериальное давление или даже уровень сахара в крови. «Особенно для людей с хроническими заболеваниями это стало бы огромным прогрессом», — подчеркивает д-р Мюллер.
Обе инновации — импульсная абляция и цифровой мониторинг сердечного ритма — приносят наибольшую пользу, если их рассматривать не как параллельные дополнительные услуги, а как неотъемлемую часть интегрированного лечебного маршрута. Решающим фактором является то, что они не заменяют существующие структуры, а точно встраиваются именно в те точки, где в традиционных схемах оказания медицинской помощи до сих пор были пробелы.
Профилактические меры, которые может принять каждый.
«К наиболее эффективным профилактическим мерам для защиты сердца относятся, как ни странно, физическая активность и регулярные занятия спортом, ведь в целом мы проводим слишком много времени сидя. Здоровое питание — в идеале средиземноморская диета, то есть полная противоположность фаст-фуду, — также играет ключевую роль.
Также важно следить за здоровым весом. У многих людей, особенно у работающих, есть семейный врач по месту жительства, и стоит в какой-то момент начать регулярно проверять артериальное давление, чтобы на ранней стадии выявить гипертонию. Если вы заметили, что ваш партнер сильно храпит, следует как можно раньше пройти обследование на наличие синдрома апноэ во сне. Это входит в число классических рекомендаций.
Кроме того, начиная с 60 лет, целесообразно проходить ЭКГ у семейного врача — просто в качестве профилактической диагностики. Сегодня медицина движется в том направлении, при котором заболевания должны не только выявляться на ранней стадии, но и, в идеале, предотвращаться. «Благодаря возможностям искусственного интеллекта и прогрессу в медицине всё большее значение будет придаваться созданию профилактических центров, выявлению факторов риска на как можно более ранней стадии и их наиболее эффективному лечению», — советует доктор Мюллер, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, доктор Мюллер, за эту столь важную беседу о впечатляющих возможностях лечения нарушений сердечного ритма!
- Главный врач, клиника электрофизиологии, Knappschaft Kliniken Recklinghausen
- Специализация: нарушения сердечного ритма, абляционные процедуры (PFA)
- Основные направления: диагностика и лечение нарушений сердечного ритма, инвазивные электрофизиологические исследования, катетерная абляция (радиочастотная, криоабляция, PFA), лечение фибрилляции предсердий в сертифицированном центре
- Специализированные консультации (амбулатория по нарушениям сердечного ритма и «умным часам»)
- Центр лечения мерцательной аритмии, сертифицированный DGK
- Междисциплинарное сотрудничество, развитие электрофизиологии
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор