Головная боль и мигрень — точная диагностика и эффективное лечение для длительного облегчения симптомов

В Германии около 70 % населения время от времени страдает от головных болей, примерно 10–15 % — от мигрени, причем 1–2 % страдают от хронической мигрени, а около 38 % испытывают сильные головные боли несколько раз в месяц. О том, что можно эффективно сделать для борьбы с этим, редакция Leading Medicine Guide узнала в беседе со специалистом по головным болям д-ром мед. наук.

Головные боли и мигрень относятся к числу наиболее распространённых неврологических жалоб в Германии и могут значительно ухудшать качество жизни. К счастью, сегодня существует множество эффективных медицинских мер — от целенаправленной диагностики и медикаментозной терапии до профилактических стратегий, — которые могут помочь страдающим этим заболеванием облегчить симптомы и вновь вести активный образ жизни.

Головные боли и мигрень возникают в результате различных процессов в головном мозге и окружающих его структурах. 

«Если задаться вопросом, что же на самом деле происходит при головной боли или мигрени, нужно прежде всего знать, что в целом существует более 200 различных видов головной боли. В принципе мы различаем первичные и вторичные головные боли. Вторичные головные боли являются симптомом, возникающим в связи с другим заболеванием — например, простудой, гриппом или даже черепно-мозговой травмой.

Типичным примером является, например, хорошо известная головная боль при простуде, возникающая на фоне воспаления околоносовых пазух. Первичные головные боли, напротив, не возникают вследствие какого-либо другого заболевания. К наиболее важным формам относятся мигрень, головная боль напряжения и — хотя и реже — кластерная головная боль.

Мигрень — это особенно сложная форма, при которой решающую роль играет взаимодействие между мозгом, нервными клетками, кровеносными сосудами и определенными нейромедиаторами. Кроме того, у многих страдающих мигренью наблюдается генетическая предрасположенность: их нервная система чрезмерно чувствительна к таким раздражителям, как стресс, колебания гормонального фона, недосыпание, определенные продукты питания или даже изменения погоды.

При возникновении приступа мигрени в головном мозге распространяется волна активности, которая изменяет кровоток и стимулирует выделение веществ, вызывающих воспаление. Эти вещества воздействуют на болевые волокна тройничного нерва, то есть пятого черепного нерва. В результате этой активации выделяются дополнительные вещества, вызывающие воспаление, которые раздражают мозговые оболочки и вызывают воспалительную реакцию — именно это и вызывает типичную, чаще всего пульсирующую и давящую мигренозную боль, которая может возникать с одной или обеих сторон.

Пациенты часто страдают не только от головной боли средней или сильной интенсивности, но и от множества сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, чувствительности к свету, шуму и запахам, проблем с концентрацией внимания, а также усиления боли при физической активности.

Поэтому во время приступа многие уединяются в тёмной, тихой комнате, пока симптомы постепенно не ослабеют. Приступ мигрени обычно длится от четырёх до 72 часов, однако у некоторых он может продолжаться значительно дольше», — объясняет доктор Регина Беккер в начале нашего разговора и рассказывает об особенностях возможной генетической предрасположенности: 

«Есть люди, у которых головная боль вообще не возникает. У одних людей есть такая предрасположенность, у других — нет. У страдающих мигренью часто выявляется положительный семейный анамнез: зачастую мигренью страдает как минимум один из близких родственников. Тем не менее это не означает, что человек обязательно заболеет только потому, что у него есть эти унаследованные гены.

Часто от дополнительных жизненных обстоятельств зависит, возникнет ли мигрень на самом деле. У женщин важную роль в этом играют гормоны, а также стресс и общий образ жизни. Эти факторы могут суммироваться и в конечном итоге привести к приступу мигрени. Это также объясняет, почему многие женщины детородного возраста особенно часто сталкиваются с этими проблемами, в то время как в период менопаузы симптомы часто снова ослабевают.

Кроме того, многие пациенты отмечают, что боли становятся особенно сильными и частыми в напряжённые периоды, когда им трудно расслабиться или они плохо спят. У многих пациентов с мигренью симптомы появляются уже в детстве или с наступлением полового созревания. Тем не менее, есть и такие люди, у которых мигрень развивается только в более позднем возрасте. Встречаются оба варианта течения заболевания».

 

Существует несколько редких форм головной боли, которые гораздо сложнее распознать, чем мигрень или головная боль напряжения. К ним относятся тригемино-автономные головные боли, наиболее известным представителем которых является кластерная головная боль. 

Доктор Беккер поясняет: «Для этой группы характерны строго односторонние, зачастую очень сильные боли, которые практически не поддаются лечению обычными обезболивающими средствами. Некоторые пациенты сообщают о одностороннем слезотечении или покраснении глаза, насморке или заложенности одной стороны носа — это типичные тригеминоавтономные симптомы. Тригеминально-вегетативные головные боли часто поддаются лечению исключительно индометацином, поэтому так важна целенаправленная диагностика.

Многие из этих пациентов годами страдали от ошибочных диагнозов, поскольку их ошибочно лечили как пациентов с мигренью или головной болью напряжения. При кластерной головной боли, чаще встречающейся у мужчин среднего возраста, возникают крайне сильные, «изнурительные» односторонние боли, обычно ночью. Пациенты настолько беспокойны, что начинают ходить по комнате — в отличие от пациентов с мигренью, которые ищут покоя.

В острой фазе помогают быстродействующие триптаны, например, в виде назального спрея или инъекционного пера. Кроме того, ингаляция чистого кислорода может значительно быстрее облегчить состояние. Поэтому пациентов часто снабжают кислородными баллонами и масками. Эти редкие заболевания являются чрезвычайно тягостными, и именно поэтому так важны просветительская работа и специализированная диагностика». 

---

Мигрень — это неврологическое заболевание, при котором сосудистые и нервные процессы вызывают воспалительные сигналы в тройничной нервной системе и приводят к пульсирующим, как правило, односторонним головным болям, часто сопровождающимся тошнотой, чувствительностью к свету и шуму, а также эпизодическими симптомами ауры. Кластерные головные боли, по-видимому, возникают в результате нарушения регуляции в гипоталамусе и проявляются в виде чрезвычайно сильных односторонних болей вокруг глаза или виска, как правило, в виде периодических приступов с несколькими атаками в день. Синусовые головные боли обусловлены воспалением околоносовых пазух и проявляются в виде тупого давления с заложенностью носа или небольшой температурой, в то время как также могут возникать лекарственно-индуцированные или вторичные головные боли. Симптомы различаются в зависимости от формы: головная боль напряжения носит скорее тупой и давящий характер, мигрень — сильно пульсирующая, кластерная головная боль — колющая и сопровождается слезотечением или насморком. Спровоцирующие факторы варьируются от стресса, гормональных влияний и мышечного напряжения до нарушений сна или инфекций.

---

Для установления точной причины головной боли или мигрени используются различные диагностические методы, которые подбираются индивидуально в зависимости от симптоматики. 

По этому поводу доктор Беккер отмечает: «Когда к нам обращается пациент и жалуется на нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания, снижение работоспособности и регулярные головные боли, мы сначала проводим подробный анамнез. При этом мы пытаемся выяснить, какие причины могут лежать в основе этих жалоб, например, изменения в образе жизни, употребление кофеина вечером или чрезмерное увлечение мультимедиа и рабочими задачами, которые мешают заснуть.

В дополнение к этому мы проводим технические обследования, такие как регистрация мозговых волн, чтобы выявить отклонения в активности нервных клеток. Кроме того, проводятся ультразвуковые исследования сосудов шеи и головы, и, при необходимости, мы направляем пациентов на МРТ, чтобы исключить вторичные причины головной боли.

Мигрень и головная боль напряжения относятся к диагнозам, устанавливаемым методом исключения: не существует однозначного теста, подтверждающего наличие заболевания. В подавляющем большинстве случаев результаты обследований не выявляют отклонений, что позволяет сделать вывод об отсутствии вторичных факторов». 

Сегодня для лечения мигрени доступны различные варианты медикаментозной терапии как для купирования острой боли, так и для профилактики, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. 

«Лечение головных болей зависит от частоты их возникновения. При эпизодических болях может быть достаточно экстренной терапии с использованием обезболивающих средств, которые быстро и надежно помогают. При регулярных головных болях постоянный прием обезболивающих препаратов проблематичен, так как это может даже усугубить симптомы. В таких случаях рекомендуется профилактика мигрени, включающая как медикаментозные, так и немедикаментозные меры.

К ним относятся гигиена сна, снижение стресса, техники расслабления, такие как прогрессивная мышечная релаксация, йога, пилатес или виды спорта на выносливость, а также регулярное питание и потребление жидкости. Если этих мер недостаточно, применяются специфические лекарственные препараты, при этом выбор зависит от сопутствующих заболеваний, таких как депрессия или нарушения сна. В данном случае может быть целесообразно назначение антидепрессантов, поскольку они одновременно облегчают сопутствующие симптомы.

Сегодня для лечения мигрени существуют особенно эффективные средства, такие как антитела к CGRP, которые вводятся один раз в месяц и блокируют собственный белок организма, играющий ключевую роль при приступах мигрени. Эта терапия хорошо переносится, эффективна и предназначена для длительного применения в течение девяти–двенадцати месяцев, после чего проводится индивидуальная корректировка. Частой проблемой является головная боль, вызванная чрезмерным употреблением лекарств, которая возникает, если обезболивающие принимаются более десяти дней в месяц.

При этом головные боли усиливаются и хуже поддаются лечению. Чтобы этого избежать, следует соблюдать правило «10–20»: принимать обезболивающие не более десяти дней в месяц. В случае серьезного злоупотребления может потребоваться стационарная детоксикация от обезболивающих. Однако параллельно с этим начинают проводить профилактику головной боли или мигрени, чтобы уменьшить количество приступов и в долгосрочной перспективе снизить потребность в обезболивающих», — говорит д-р Беккер и добавляет: 

«При остром приступе мигрени действительно целесообразно принимать обезболивающее в достаточно высокой дозе, чтобы полностью устранить головную боль. Слишком низкая доза может лишь частично облегчить боль, в результате чего она будет снова и снова обостряться.

В случае ибупрофена это означает, например, что следует принять от 400 до 600 мг, а не распределять лишь половину дозы на несколько дней. Так мигрень лучше поддается лечению, и приступ можно эффективно купировать. Среди пациентов с мигренью, которых мы лечим, основная возрастная группа составляет от 20 до 55 лет, при этом мы принимаем и подростков от 15 лет.

Особенно у женщин пик проявления симптомов обычно приходится на период от начала 20-х до начала 50-х лет. Есть и пациенты старшего возраста, но они составляют меньшую долю. В целом мы наблюдаем, что в наши дни головные боли диагностируются чаще, чем еще 30 лет назад. Одна из причин заключается в том, что наука продвинулась вперёд, а знания об этих заболеваниях расширились, благодаря чему сегодня к жалобам относятся более серьёзно, а лечение проводится более целенаправленно.

Кроме того, сегодня пациенты чаще обращаются к врачу, поскольку более внимательно относятся к своему здоровью. Особенно в молодежной группе наблюдается рост числа головных болей, что, в частности, связано с интенсивным перенасыщением раздражителями из-за смартфонов и цифровых медиа. Постоянный поток новостей, непрерывное использование экранов и отсутствие периодов отдыха создают нагрузку на мозг и могут, особенно при генетической предрасположенности, усиливать склонность к головным болям.

Часто это приводит также к нарушениям сна, поскольку молодые люди практически не могут успокоиться». 

Применение ботулинического токсина (BTX) и других специализированных методов лечения целесообразно прежде всего при хронической и резистентной к терапии мигрени, когда традиционные лекарственные препараты для лечения острых приступов или профилактики оказываются недостаточно эффективными или не переносятся пациентом.

Д-р Беккер уточняет: «Терапия ботоксом одобрена для лечения хронической мигрени, то есть у пациентов, у которых головная боль возникает не менее 15 дней в месяц, причем половина из них имеет типичные для мигрени симптомы. Многие пациенты дополнительно страдают от напряжения жевательных мышц из-за скрежетания зубами (краниомандибулярная дисфункция) или от напряжения мышц плечево-шейного отдела.

В ходе лечения ботокс целенаправленно вводится в лоб, где, в частности, находятся точки выхода тройничного нерва, а также в жевательные мышцы и мышцы плечево-шейной области. Благодаря этому болевые волокна десенсибилизируются, а мышечное напряжение снижается, что дает очень хороший эффект, особенно при хронических головных болях.

Эта идея берет своё начало в лечении других неврологических заболеваний, сопровождающихся повышенной мышечной активностью, например, спастичности после инсульта. В этих случаях было показано, что ботокс прерывает постоянную гиперактивность мышц. Применительно к мигрени это приводит к тому, что мозг получает меньше постоянных раздражителей от напряжённых мышц, и разрывается замкнутый круг боли и напряжения. В настоящее время ботокс также применяется при других болевых синдромах, таких как, например, невралгия после опоясывающего лишая, поскольку десенсибилизация нервных волокон часто приводит к значительному облегчению состояния без необходимости применения сильнодействующих обезболивающих препаратов». 

---

Хроническая мигрень определяется как ≥ 15 дней с головной болью в месяц, из которых по меньшей мере 8 дней — мигренозные, и БТХ целенаправленно применяется именно у этой группы пациентов. БТХ действует не как обычное обезболивающее средство, а воздействует на нейробиологические механизмы боли.

---

Немедикаментозные методы играют важную роль в долгосрочном облегчении головных болей и мигрени, особенно в качестве дополнения к медикаментозной терапии. 

«Чтобы по возможности избежать головных болей, решающее значение имеют, прежде всего, регулярный сон, физическая активность и осознанное питание. Серьёзными ошибками являются нерегулярный режим сна — например, слишком короткий сон в будни и слишком длинный в выходные, — а также употребление алкоголя и продуктов с высоким содержанием гистамина, таких как пиво, красное вино, помидоры, баклажаны или спелые бананы, которые у многих пациентов могут провоцировать головные боли.

Два-три раза в неделю легкие выносливостные тренировки помогают расслабить мышцы и снять стресс, при этом следует избегать перенапряжения. Здесь может быть полезно контролировать пульс, чтобы частота сердечных сокращений не превышала примерно 160 ударов в минуту. Сезонные факторы также играют свою роль: тёмное время года или переходные месяцы могут усиливать головные боли и колебания настроения.

В таких случаях может помочь дневной свет или инфракрасное излучение, а также регулярное пребывание на свежем воздухе. «В конечном итоге речь идет о том, чтобы обращать внимание на собственные провоцирующие факторы, оптимизировать образ жизни и снижать стресс, чтобы предотвратить головные боли в долгосрочной перспективе», — рекомендует д-р Регина Беккер. 

Нейроцентр Мюнхена-Швабинга специализируется на лечении головных болей и принимает большое количество пациентов с различными заболеваниями, сопровождающимися головными болями. 

«Мы обладаем необходимыми знаниями и опытом для выявления и лечения редких и труднодиагностируемых заболеваний, сопровождающихся головной болью. Еще одним преимуществом нашей клиники является тесное сотрудничество с коллегами-радиологами, что позволяет проводить оперативную диагностику, например, с помощью МРТ. Кроме того, мы поддерживаем контакты с университетской клиникой, чтобы при необходимости направлять пациентов в специализированный центр.

Что касается образа жизни, то особенно у женщин детородного возраста важен гормональный фон. Противозачаточные средства, содержащие эстроген, могут быть контрпродуктивными при мигрени с аурой, поскольку повышают риск инсульта. В случае менструальной мигрени, напротив, целесообразно применять непрерывные прогестиновые таблетки для стабилизации гормонального цикла. Аналогичные соображения относятся к женщинам в перименопаузе или менопаузе, когда целенаправленная гормональная терапия, например с использованием препаратов прогестерона, может помочь облегчить симптомы.

«Таким образом, при консультировании и лечении наших пациентов мы учитываем как индивидуальные провоцирующие факторы, так и гормональные влияния», — подчеркивает д-р Регина Беккер, и на этом мы завершаем нашу беседу. 

Большое спасибо, доктор Беккер, за важную информацию по теме головной боли!

---

• Врач-невролог, специализирующаяся на лечении головной боли и мигрени
• Многолетний опыт, бывшая руководительница Центра лечения головной боли Верхней Баварии при клинике LMU в Мюнхене
• Частная практика в Мюнхене-Швабинг, специализирующаяся на острых, хронических и резистентных к лечению формах головной боли
• Диагностика и лечение мигрени, головной боли напряжения и кластерной головной боли
• Использование современных методов, основанных на клинических рекомендациях, включая ботулинический токсин (BTX) при хронической мигрени