Д-р Себастьян Ламм о хирургии с использованием системы daVinci и сложных роботизированных операциях на брюшной стенке

Доктор медицины Себастьян Ламм — опытный и преданный своему делу специалист по малоинвазивной и роботизированной висцеральной хирургии в Кантональной больнице Базель-Ланд, координатор местного референтного центра по хирургии грыж и руководитель хирургической программы daVinci. Благодаря своему опыту в области новейших операционных методов, в частности в использовании хирургического робота daVinci, он устанавливает новые стандарты в щадящем и точном лечении грыж и гарантирует первоклассное обслуживание своих пациентов.

Его концепция лечения основана на минимально инвазивных вмешательствах, которые благодаря применению роботизированных методов, таких как техники eTEP и rTAPP, позволяют щадящим образом устанавливать сетку в брюшной стенке. Благодаря меньшей операционной травме уменьшаются боль, побочные эффекты и, в конечном итоге, сокращается время восстановления. Особенно при сложных операциях по удалению грыж, а также при лечении диастаза прямых мышц живота доктор Ламм использует преимущества роботизированной хирургии для достижения оптимальных результатов с минимальной нагрузкой на организм.

Помимо своей клинической деятельности доктор Ламм уделяет большое внимание обучению и повышению квалификации молодых хирургов в области роботизированной висцеральной хирургии. Проводя регулярные семинары и тренинги, он способствует передаче знаний и вносит весомый вклад в дальнейшее внедрение новейших операционных методов в Швейцарии. Благодаря своему инновационному подходу и глубокой профессиональной компетенции доктор медицины Себастьян Ламм предлагает своим пациентам ультрасовременное, индивидуальное лечение, сочетающее наилучшие терапевтические результаты с максимальным благополучием пациентов.

Чтобы узнать больше о сложной хирургии брюшной стенки с использованием робота daVinci, редакция Leading Medicine Guide провела беседу с известным висцеральным хирургом д-ром мед. наук Себастьяном Ламмом, который уже почти десять лет работает с робототехникой в кантональной больнице Базель-Ланд. 

Хирургия с использованием системы daVinci произвела революцию в малоинвазивной хирургии и открыла совершенно новые возможности, особенно в области сложной хирургии брюшной стенки. Благодаря использованию высокоточного хирургического робота такие операции, как устранение грыж и реконструкция брюшной стенки, могут проводиться с максимальной точностью и минимальной травматизацией тканей. Эта инновационная технология обеспечивает лучший обзор, более точные движения и щадящее лечение, что приводит к сокращению сроков восстановления и значительному улучшению качества лечения для пациентов. Особенно в сложных случаях роботизированная хирургия брюшной стенки представляет собой значительный прогресс по сравнению с традиционными методами.

Благодаря трехмерной визуализации с высоким разрешением хирург получает увеличенное пространственное поле обзора, которое значительно превосходит возможности традиционной лапароскопии. Это обеспечивает гораздо лучшую ориентацию в операционном поле и облегчает распознавание тканевых структур, нервов и сосудов. 

«Среди преимуществ роботизированной методики, особенно при сложных грыжах брюшной стенки, следует отметить, что эта технология позволяет выполнять операции, которые были бы невозможны с помощью традиционной лапароскопической техники. Через три небольших доступа можно ввести камеру и манипулятор робота. Инструменты при этом обладают высокой подвижностью и передают движения хирурга вплоть до локтевого сустава. Благодаря этому становятся возможными точные и технически сложные вмешательства, которые ранее были невозможны или трудно осуществимы минимально-инвазивным способом. Для хирурга система предлагает большое преимущество, заключающееся в возможности всесторонней подготовки на симуляторе. В отличие от прежней техники «через замочную скважину», когда многое осваивалось «на практике», сегодня хирурги могут проходить полные программы обучения на специальных симуляторах, включая простые операции, чтобы отточить навыки обращения с инструментами и ведения камеры. «Такая возможность обучения гарантирует, что хирург подходит к пациенту очень хорошо подготовленным — подобно пилоту, который в ходе обучения интенсивно тренировался на симуляторе», — описывает д-р Ламм и даёт дополнительные пояснения относительно необходимых мер подготовки на роботе:

«Обучение имеет чёткую структуру: существуют симуляции, установленные производителем, которые необходимо завершить с определённым количеством баллов. Кроме того, проводится обучение на моделях или в специальных учебных центрах. Таким образом, до первого применения на пациенте требуется длительный процесс обучения. Он включает в себя различные курсы, которые постепенно готовят к более сложным вмешательствам — начиная с простых операций и заканчивая сложными грыжами брюшной стенки. Кроме того, обязательно предусмотрено тесное сопровождение со стороны опытных инструкторов. Вначале проводится стажировка в центре с большим опытом, за которой следует практическое сопровождение в собственной больнице. При этом инструктор может через вторую консоль непосредственно вмешиваться в операцию или давать указания. Таким образом обеспечивается безопасное и структурированное введение в роботизированную хирургию».

Роботизированная техника значительно повышает точность и безопасность операций по устранению грыж, особенно при сложных вмешательствах, таких как операции по устранению паховых, пупочных и рубцовых грыж, а также при лечении диастаза прямых мышц живота. 

«Прежде всего важно уточнить, что термин «робот» в данном контексте несколько вводит в заблуждение. В отличие от распространенного мнения, робот не обладает искусственным интеллектом и не проводит операции самостоятельно. На самом деле это вспомогательная технология, полностью управляемая хирургом. Хирург работает с консолью, с помощью которой он управляет инструментами. Эти инструменты настолько гибкие и подвижные, что могут воспроизводить все движения, возможные при открытой операции, в минимально инвазивном режиме с помощью робототехники. Кроме того, большим преимуществом является трехмерное изображение, которое хирург получает с помощью двух камер. Он видит операционное поле практически как через микроскоп с значительным увеличением. В то же время стабилизация камеры обеспечивает стабильное изображение, которое хирург контролирует самостоятельно. Благодаря этому он может точно настраивать изображение в соответствии со своими потребностями и в любой момент иметь оптимальный обзор. В отличие от традиционной лапароскопической хирургии, при которой камеру часто держит ассистент, из-за чего изображение получается менее стабильным и не может быть индивидуально настроено, в данном случае хирург полностью самостоятельно управляет камерой и инструментами. «Таким образом, он работает в основном самостоятельно, имея в распоряжении очень стабильное и оптимальное изображение, что значительно повышает точность во время операции», — поясняет д-р Ламм.

Минимально инвазивный метод с небольшими доступами снижает нагрузку на ткани, уменьшает послеоперационные боли и воспаления, а также способствует более быстрому выздоровлению. При диастазе прямых мышц живота робот обеспечивает щадящую коррекцию с помощью точных разрезов и швов, что дает улучшенный функциональный и эстетический результат.

Использование технологии daVinci в хирургии брюшной стенки особенно рекомендуется и зачастую необходимо в сложных случаях, когда традиционные минимально инвазивные методы достигают пределов своих возможностей. Это касается, прежде всего, крупных, многократно рецидивирующих или осложнённых рубцовых грыж.

Д-р Ламм подчеркивает: «На мой взгляд, сложные современные хирургические техники, при которых необходимо проникнуть за мышцу или между брюшиной и мышечной оболочкой, практически возможны только с помощью робототехники. Конечно, есть опытные хирурги, которые проводят такие операции частично и с помощью минимально инвазивной техники «через замочную скважину», но это чрезвычайно сложно, требует большого опыта, концентрации и значительно удлиняет продолжительность операции. Поэтому эти сложные техники в первую очередь подходят для использования робота — не потому, что их невозможно выполнить с помощью лапароскопии, а потому, что с помощью робота операции проводятся значительно лучше. Что касается продолжительности операции, то робот особенно эффективен, например, при наложении швов на брюшную стенку, где требуется большое количество стежков. Хотя часто высказывается мнение, что роботизированные операции длятся дольше, в авторитетных центрах наблюдается обратное: сложные операции на брюшной стенке сегодня обычно занимают полтора–два часа, тогда как раньше они могли длиться пять–шесть часов. Благодаря обмену опытом в небольшом сообществе хирургов-робототехников техника значительно усовершенствовалась, так что операции с использованием робота теперь выполняются быстрее, чем традиционные минимально инвазивные операции. Несколько минут, необходимых для настройки робота перед началом операции, практически не играют роли. Для пациента использование робота означает менее травматичную операцию. Вместо большого разреза в области живота с отслоением мышц и имплантацией сетки на обширной площади достаточно всего нескольких небольших разрезов, что сокращает срок пребывания в стационаре вдвое и значительно снижает риск таких осложнений, как послеоперационное кровотечение и инфекции. Боль, как правило, также менее выражена; хотя этот вопрос ещё изучается с научной точки зрения, он субъективно подтверждается как хирургами, так и пациентами. Это объясняется тем, что инструменты робота работают точно и стабильно, не оказывая ненужной нагрузки на брюшную стенку. Кроме того, многие современные операции технически возможны только с помощью робота, что само по себе является большим преимуществом. В целом роботизированная хирургия является как минимум столь же щадящей, а зачастую даже более эффективной, чем традиционные методы».

В рамках роботизированной хирургии брюшной стенки используются специализированные техники, такие как eTEP (Extended Totally Extraperitoneal Repair) и rTAPP (роботизированная трансабдоминальная преперитонеальная пластика с использованием сетки), которые представляют собой инновационные подходы к лечению грыж. 

Техника eTEP позволяет устранять грыжи брюшной стенки без вскрытия брюшной полости путем создания экстраперитонеального пространства и укрепления грыжи с помощью сетки. Роботизированная поддержка обеспечивает высокую точность и щадящее отношение к внутренним органам, что позволяет снизить уровень боли и риск осложнений. Техника rTAPP сочетает трансабдоминальную преперитонеальную реконструкцию с точным роботизированным управлением, что позволяет точно разместить и зафиксировать сетку. 

«Техники eTEP и rTAPP относятся к специальным роботизированным методам укрепления грыж брюшной стенки, в частности, по всей длине прямых мышц живота. Типичным примером является рубцовая грыжа, которая может возникнуть после открытой операции, например, после кишечной непроходимости или сосудистой операции на аорте. При этом мышечная оболочка разрывается, и кишечник проникает под кожу — это и называется рубцовой грыжей. Для устранения грыжи закрывают среднюю линию и для стабилизации устанавливают сетку по всей длине поражённой мышцы. Раньше такое лечение проводилось с помощью разреза брюшной полости, сегодня же сетку можно установить минимально инвазивно и очень точно с помощью робота. Сетка вводится в организм в плотно свернутом виде и там разворачивается — возможны размеры 30 x 20 сантиметров и более. Техника наложения швов аналогична открытому методу. Большим преимуществом является то, что пациенту не требуется разрез брюшной полости, что значительно снижает операционную травму. Доступ осуществляется сзади, без обширных разрезов, что сокращает время восстановления. В основном используются обычные синтетические сетки, такие же, как и при открытых или малоинвазивных операциях. У молодых пациентов, например у женщин с диастазом прямых мышц живота, всё чаще применяются биорассасывающиеся сетки. Эти сетки со временем рассасываются в организме и, в идеале, заменяются собственным коллагеном пациента, в результате чего в конечном итоге образуется собственная сетка организма. Имеющиеся на данный момент данные обнадеживают, однако в долгосрочной перспективе пока неясно, обеспечивают ли они такую же стабильность, как традиционные полипропиленовые сетки. Ещё одним преимуществом биорассасывающихся сеток является то, что они не оставляют в организме постоянного чужеродного тела из пластика. Учитывая дискуссию о микропластике, для некоторых пациентов это является важным аспектом. «Если эта техника будет и дальше завоевывать популярность, в будущем пластиковые сетки будут использоваться реже», — поясняет д-р Ламм.

Использование хирургической системы daVinci вносит решающий вклад в долгосрочное предотвращение осложнений и рецидивов при сложных грыжах, обеспечивая исключительно точное и щадящее проведение операции. 

«Современные роботизированные методы позволяют добиться результатов, по крайней мере, не уступающих по качеству результатам открытых операций. Вопрос о том, дают ли они в долгосрочной перспективе даже лучшие результаты, пока окончательно не решен. Открытые операции, хотя и являются очень точными, сопровождаются более значительной травматизацией тканей, поскольку требует широкого рассечения мышц. При этом важно понимать, что любое хирургическое вмешательство представляет собой определенное повреждение организма, которое следует свести к минимуму. При прямом сравнении становится очевидным, что пациентам после открытых операций часто трудно вставать с постели, в то время как пациенты после роботизированных операций уже в тот же день гораздо более подвижны и имеют лишь небольшие разрезы размером около восьми миллиметров. «Эта разница не только влияет на уровень боли, но и значительно снижает риск инфицирования раны и послеоперационных кровотечений», — подчеркивает доктор Ламм.


Фото: Пациенты быстрее восстанавливают подвижность_ИИ-генерированное

При очень крупных рубцовых грыжах с так называемым «Loss of Domain», когда значительная часть органов, таких как кишечник, желудок или поджелудочная железа, выходят за пределы брюшной стенки, и в брюшной полости остается лишь 50–60 процентов органов, открытые операции зачастую неизбежны. 

Доктор Ламм поясняет: «В таких случаях возникают проблемы, связанные с объёмом, которые требуют специальных комбинаций хирургических техник. Однако тенденция явно указывает на минимально инвазивные методы, при которых, например, отслоивают боковые мышцы или с помощью ботокса повышают эластичность мышц, чтобы лучше закрыть брюшную полость. Сегодня в большинстве случаев — около 90 процентов — лечение можно проводить малоинвазивным способом, тогда как сложные исключительные случаи, как правило, требуют открытого хирургического вмешательства. Пациенты с избыточным весом получают особую пользу от роботизированных операций, поскольку в их случае нет необходимости рассекать толстую подкожную жировую клетчатку, как при открытых операциях. Вместо этого операция проводится малоинвазивным способом за мышцами, что позволяет обеспечить щадящее лечение. Однако, поскольку у пациентов с сильным избыточным весом, как правило, выше риск осложнений, идеальным вариантом является снижение веса перед операцией, хотя на практике это часто трудно реализовать. Конечно, существуют современные препараты, такие как инъекции для похудения, которые могут облегчить снижение веса в разумные сроки, однако их доступность и интеграция в повседневную жизнь пока ограничены. Важность снижения веса проявляется также в том, что риск повторного возникновения грыжи (рецидива) у пациентов с ожирением значительно выше, поскольку повышенное давление в брюшной полости, особенно у мужчин с большим количеством жира в области живота, создаёт более сильную нагрузку на реконструированную область. Поэтому оптимизация массы тела остается важным фактором долгосрочного успеха хирургии грыж».

В кантональной больнице Базель-Ланд всё больше операций по удалению грыж проводится с помощью роботизированной системы daVinci. Уже более половины всех рубцовых грыж лечатся с помощью роботов, и ставится цель ещё больше увеличить эту долю. При этом пациенты не несут дополнительных расходов за использование робота, хотя система и стоит дорого. 

«В прошлом году у нас было проведено более 200 роботизированных операций по удалению грыж, при этом годовой рост составил около 15 процентов. У нас работает очень опытная и слаженная команда. Даже при таких простых вмешательствах, как операции по поводу паховых грыж, становится очевидным, что роботизированная техника позволяет проводить операции с гораздо большей точностью. В то время как традиционная лапароскопическая техника часто требует компромиссов из-за технических ограничений, робот позволяет выполнять минимально инвазивные операции, которые по точности и техническому исполнению очень близки к открытым операциям. Так, например, мы можем фиксировать сетки с помощью рассасывающихся швов, хотя согласно руководству это не является обязательным требованием. Эти детали улучшают результат в долгосрочной перспективе, поскольку точная фиксация повышает стабильность, а точная хирургическая техника помогает избежать таких осложнений, как повреждение нервов или послеоперационное кровотечение. Наш опыт находит отражение и в реестре HerniaMed — немецком реестре качества сертифицированных центров: по сравнению с открытыми операциями у нас наблюдается меньше осложнений. Это связано не столько с качеством открытых операций, сколько с тем, что минимально инвазивные роботизированные методы являются более щадящими и безопасными — эта тенденция подтверждается не только у нас, но и по всей стране», — констатирует д-р Ламм и в конце нашего разговора обращает внимание на дальнейшее развитие робототехники:

«В ближайшие годы роботизированные хирургические системы, несомненно, станут значительно дешевле, поскольку на рынок постепенно выходят конкурирующие продукты. В настоящее время робот daVinci, конечно, является бесспорным лидером рынка и единственной системой, которая уже 20 лет используется в повседневной клинической практике. Новые системы других производителей пока ещё не достигли уровня daVinci, однако, как и в случае любого разрушения монополии, конкуренция в долгосрочной перспективе приведёт к всплеску инноваций и значительному снижению затрат. Правда, операция с использованием робота в настоящее время обходится примерно на 1 000 евро дороже по стоимости материалов и, в зависимости от загрузки системы, на 1 000 евро дороже по стоимости использования (покупка, техническое обслуживание), чем стандартная операция — сумма, которая зависит от загрузки оборудования и на первый взгляд кажется высокой. Однако в долгосрочной перспективе эти дополнительные затраты значительно релятивируются: ведь если благодаря более точным и щадящим вмешательствам удается избежать повторных операций, послеоперационных кровотечений или длительного пребывания в больнице, это также позволяет сэкономить средства системы здравоохранения и избавляет пациентов от неприятных переживаний и осложнений. По сравнению с другими медицинскими инновациями, такими как постоянные расходы на дорогостоящие лекарства, разовые дополнительные затраты на роботизированную операцию, вероятно, не являются значительными с социально-экономической точки зрения. Ведь прогресс в хирургии всегда возникает только благодаря внедрению новых технологий. Так, операция по удалению желчного пузыря раньше проводилась открытым способом, затем появилась лапароскопическая техника, которая поначалу вызывала больше осложнений и подвергалась резкой критике. Однако именно она положила начало эре малоинвазивной хирургии, и пациенты по-прежнему извлекают из этого пользу. Таких начальных трудностей при внедрении роботизированной хирургии никогда не возникало, поскольку хирурги, проводившие операции, уже были опытными специалистами в области малоинвазивной хирургии, а не неопытными новичками. Робототехника, конечно, является новой технологией, которой нужно научиться, и быстрая смена между лапароскопической и роботизированной техникой сопряжена с определённой кривой освоения, но в принципе с технической точки зрения они остаются схожими. Поэтому, если внедрение будет сопровождаться описанным выше обучением и наставничеством, его можно без осложнений интегрировать в повседневную практику».

Большое спасибо, доктор Ламм, за это познавательное путешествие в мир роботизированной хирургии!