Стимуляция спинного мозга

Стимуляция спинного мозга относится к методам, позволяющим эффективно лечить хроническую боль. Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше об этом виде терапии боли в беседе с доктором медицины Томиславом Ковачевичем.

Стимуляция спинного мозга (ССМ) обычно применяется в тех случаях, когда консервативные методы лечения, такие как обезболивающие препараты, физиотерапия или другие неинвазивные методы, перестают быть достаточно эффективными при хронических болях или не обеспечивают достаточного облегчения симптомов. Она показана, в частности, пациентам, страдающим стойкими или рецидивирующими болевыми синдромами, которые значительно ухудшают качество жизни. Цель заключается в модуляции болевых сигналов в спинном мозге и, таким образом, в снижении болевых ощущений в головном мозге без необходимости постоянного медикаментозного лечения. Стимуляция спинного мозга (ССМ) является целесообразным и рекомендуемым методом лечения, если соблюдены определенные медицинские показания и другие методы терапии не принесли достаточного успеха. Основой является тщательная диагностика, которая позволяет убедиться в хроническом характере болей и четко определить их причину. В частности, при сложных болевых синдромах, когда традиционные методы не дают результата, ССМ может стать эффективным вариантом лечения. 

Стимуляция спинного мозга (SCS) применяется уже много лет, однако в практике ее применения произошло много изменений.

«Стимуляция спинного мозга, сокращённо SCS, сегодня — это гораздо больше, чем классический метод лечения болей в спине и ногах после операций. Раньше основное внимание уделялось локальному обезболиванию вдоль определённых нервных путей. Сейчас мы знаем, что хроническая боль зачастую возникает не только в одном месте, но и обусловлена изменениями в центральной нервной системе. Это понимание привело к тому, что сегодня SCS применяется более целенаправленно и дифференцированно — не только с ориентацией на симптомы, но и как метод модуляции обработки боли в спинном мозге», — объясняет д-р Ковачевич, который, среди прочего, занимается методами стимуляции в области шейного отдела позвоночника, и поясняет:

«Область шейного отдела позвоночника с нейрофизиологической точки зрения имеет особое значение, поскольку здесь проходят важные болеутоляющие пути, оказывающие влияние на более обширные области тела. Клинически показывает, что стимуляция в этой области влияет не только на локальную боль, но и может модулировать более отдаленные области боли. На первый взгляд это противоречит классическому представлению, согласно которому стимуляция должна осуществляться с максимально возможной сегментарной точностью. Однако на практике мы видим, что у многих пациентов с хронической болью решающую роль играют центральные механизмы». Фото: рентгеновский снимок

При выборе подходящего метода нейростимуляции учитываются тип и локализация боли, реакция на пробную стимуляцию, индивидуальные факторы, такие как анатомия, сопутствующие заболевания или аллергии, а также личные предпочтения. Окончательное решение принимается междисциплинарно в тесном сотрудничестве с пациентом с целью достижения максимального облегчения боли при минимальных побочных эффектах и улучшения качества жизни.

Существует часто цитируемый клинический подход, который подчеркивает важность комплексного понимания, включающего физические, психологические и социальные факторы. Это сочетание тщательного клинического обследования, эмпатичного ведения пациента и индивидуально адаптированных терапевтических подходов, позволяющих удовлетворить сложные потребности этой группы пациентов.

«Научные данные по этому вопросу приводит Джон Салмон (Salmon, J. 2019. Высокочастотная стимуляция спинного мозга на частоте 10 кГц при распространенной боли: ретроспективный обзор результатов комбинированного размещения электродов в шейном и грудном отделах. Postgraduate Medicine, 131(3), 230–238.) привёл научные данные о пациентах с так называемой «распространённой болью», включая фибромиалгию. В ходе этих исследований системы высокочастотной стимуляции применялись комбинированно в шейном и грудном отделах, что в некоторых случаях приводило к стойкому уменьшению боли в различных областях тела. На механическом уровне такие исследователи, как Бенгт Линдерот (Bengt Linderoth), ученый и врач, работающий на международном уровне, и его коллеги, уже на раннем этапе показали, что SCS не только воздействует на периферические нервы, но и активирует тормозные процессы в спинном мозге, в том числе посредством ГАМКергических механизмов. «Эти работы внесли существенный вклад в расширение понимания SCS как терапии с центральным механизмом действия», — поясняет д-р Ковачевич.

---

ГАМК-ергические механизмы связаны с действием нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) в нервной системе. ГАМК является важнейшим тормозным нейромедиатором в головном мозге, то есть он подавляет активность нервных клеток и обеспечивает контроль над возбуждением в нервной системе.

---

Такие заболевания, как фибромиалгия или хроническая диссеминированная боль, характеризуются постоянными, зачастую диффузными болями, затрагивающими сразу несколько областей тела. Пациенты часто страдают также от усталости, нарушений сна, проблем с концентрацией внимания и психологического стресса. Причины этих заболеваний сложны и многофакторны, при этом ключевую роль играют нейронная обработка боли, центральная сенсибилизация и психосоциальные факторы. Эти заболевания представляют собой сложную задачу как для пациентов, так и для лечащих врачей, поскольку объективные данные часто отсутствуют, а симптомы значительно ограничивают повседневную жизнь.

Д-р Ковачевич комментирует это следующим образом: «При фибромиалгии и других формах «распространенной боли» чисто локальные методы лечения часто достигают пределов своих возможностей. Эти заболевания характеризуются изменением центральной обработки боли. Поэтому в отдельных случаях SCS может стать дополнительным вариантом лечения, особенно если другие методы терапии уже исчерпаны. При этом очень важен тщательный отбор пациентов. СКС не является стандартной процедурой при фибромиалгии, но имеющиеся данные показывают, что для определенных групп пациентов она может принести пользу, если включить эту процедуру в комплексную схему лечения», — поясняет он, разъясняя, что это означает для клинической практики:

«Решающую роль играет индивидуальный подход. Не каждый пациент получает пользу от одной и той же стратегии. Современная терапия боли предполагает тщательный анализ характера боли и целесообразное сочетание различных компонентов. SCS может играть в этом свою роль, но ни в коем случае не заменяет физиотерапию, психологическую поддержку или долгосрочное медицинское сопровождение».

Процедура стимуляции спинного мозга (ССМ) состоит из нескольких этапов, которые подбираются индивидуально. Вначале проводится всестороннее информирование о процедуре, рисках и реалистичных ожиданиях. На подготовительном этапе выясняется причина боли, проверяется состояние здоровья и проводится тестовый этап с использованием временных стимуляторов для оценки эффективности. Перед операцией собирается анамнез, проводятся анализы крови и, при необходимости, корректируется схема медикаментозного лечения; кроме того, пациент получает четкие инструкции по приему лекарств, питанию и гигиене. Само вмешательство обычно проводится под местной анестезией или седацией, сопровождается индивидуальным уходом и обезболиванием. Послеоперационное наблюдение включает регулярные контрольные приемы для проверки стимулятора, осмотр кожи и корректировку параметров стимуляции, а также интенсивное обучение пациента. Междисциплинарная команда сопровождает весь процесс и обеспечивает оптимальную адаптацию лечения к потребностям пациента. 

---

Эффективность стимуляции спинного мозга (ССМ) обычно определяется на основе тщательной и структурированной оценки клинических результатов, а также с помощью объективных и субъективных критериев. В начале этой оценки чаще всего проводится пробная стимуляция, в ходе которой проверяется краткосрочная эффективность. При этом интенсивность боли, качество жизни и способность пациента вести повседневную деятельность в течение тестового периода регулярно документируются.

---

Нейростимуляция считается одним из наиболее многообещающих направлений развития медицины боли будущего. С помощью целенаправленных электрических или магнитных стимулов модулируются нервные пути и пути спинного мозга с целью эффективного облегчения хронической боли. 

Будущие подходы нацелены на создание индивидуализированных адаптивных систем, которые автоматически подстраиваются под интенсивность боли и степень активности пациентов. В сочетании с достижениями в области визуализации, искусственного интеллекта и биосовместимой миниатюрной техники методы нейростимуляции в будущем могут стать более точными, щадящими и эффективными в долгосрочной перспективе, что значительно улучшит качество жизни пациентов с хроническими болевыми синдромами.

«Я ожидаю, что мы будем все дальше отходить от жестких схем и двигаться в сторону более точных, ориентированных на пациента подходов. Чем лучше мы понимаем, какие механизмы доминируют при тех или иных формах боли, тем целенаправленнее мы можем применять нейромодуляционные методы. При этом современная терапия боли направлена не только на уменьшение боли, но и на функциональные улучшения и достижение терапевтических целей, актуальных для повседневной жизни», — отмечает д-р Ковачевич.

---

Стимуляция спинного мозга (ССМ) подходит не во всех случаях и может быть противопоказана при определенных медицинских состояниях. Например, она не подходит пациентам с активными инфекциями, неконтролируемыми нарушениями свертываемости крови, тяжёлыми психическими заболеваниями или имплантированными медицинскими устройствами, которые могут создавать помехи при ССМ. Кроме того, лечение следует ограничить у пациентов с недостаточной диагностикой боли, нереалистичными ожиданиями или отсутствием готовности к сотрудничеству.

---

Цель заключается в том, чтобы электрическая стимуляция модулировала болевые сигналы, тем самым уменьшая дискомфорт, при этом пациенты не должны испытывать боли от самой стимуляции. Восприятие может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей и корректируется в ходе терапии с учетом потребностей пациентов.

«Многие пациенты, прежде всего, отмечают, что для них облегчением становится то, что их боль рассматривается и объясняется как заболевание нервной системы, а не просто как „проблема со спиной“. В то же время важно открыто говорить о возможностях и ограничениях терапии: SCS часто позволяет значительно уменьшить боль и улучшить функциональность в повседневной жизни, но редко приводит к полному «устранению» симптомов. Решающим моментом является определение общих и реалистичных целей терапии — например, возможность лучше спать, снова пройти определённое расстояние или справляться с повседневными задачами, принимая меньше лекарств. «Когда пациенты понимают, что SCS является одним из элементов комплексной схемы лечения, а не единственной мерой, их удовлетворённость терапией, как правило, также повышается», — подчеркивает доктор Ковачевич, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Ковачевич, за разъяснение этой современной методики лечения боли!

---

 

• Известный специалист по лечению боли с уклоном на интервенционную терапию боли в Клинике лечения боли в Цюрихе
• Цель: устойчивое улучшение качества жизни пациентов за счет инновационных концепций лечения
• Обучение медицине в Хорватии, ранняя специализация в области анестезиологии и терапии боли
• Последипломное обучение в области нейронаук в Университете Макгилла, специализация — нейрофармакология и функциональная визуализация
• Клинический опыт работы в Германии, в том числе в берлинской клинике «Шарите» и клиниках максимального уровня медицинского обслуживания
• Экспертиза в области минимально инвазивных методов эффективной терапии боли с минимальным использованием лекарственных средств
• Международная деятельность, опыт применения современных методов лечения по всему миру
• Развитие интервенционной терапии боли в Швейцарии, в том числе в Шаффхаузене