Интервью с экспертом — доктором медицины Торстеном Герке

В Германии ежегодно многие люди страдают от износа суставов, и, по оценкам, около 250 000–300 000 пациентов в год нуждаются в эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава. Эти операции направлены на значительное улучшение качества жизни пациентов за счёт облегчения боли и восстановления подвижности. Постоянные достижения в области эндопротезирования способствуют устойчивому улучшению результатов лечения и качества жизни пациентов. Тем не менее могут возникать осложнения. По этому вопросу редакция Leading Medicine Guide пообщалась со специалистом по эндопротезированию д-ром мед. наук Торстеном Герке.

При имплантации эндопротезов тазобедренного и коленного суставов могут возникать различные специфические осложнения. К наиболее частым относятся инфекции, которые могут развиваться как непосредственно после операции, так и в более поздний период. По оценкам, частота возникновения раневых инфекций после операций по установке протезов тазобедренного и коленного суставов составляет около 1–2 %.

Доктор медицины Торстен Герке, объясняя возможные осложнения, рассказывает об опасности бактерий, способных размножаться в биопленке: «В эндопротезировании сначала необходимо проводить различие между протезами тазобедренного и коленного суставов, поскольку обе области имеют свои типичные осложнения. В то же время существуют проблемы, которые могут возникать при всех видах эндопротезирования. Речь здесь идет не об общих рисках, таких как тромбозы или эмболии, а об осложнениях, которые настолько серьезны, что протез приходится ремонтировать или даже заменять. Самое важное и в то же время самое страшное осложнение касается тазобедренного, коленного и плечевого суставов — то есть любого типа протеза: инфекция. При этом бактерии оседают на протезе, который, будучи инородным телом, не обладает собственной защитой. Микроорганизмы прилипают к металлу, образуя там слизистый защитный слой — так называемый биопленку — и могут в нём беспрепятственно размножаться. Эта биопленка постепенно покрывает весь протез. В какой-то момент бактерии вырываются из этого защитного пространства, проникают в окружающие ткани и повреждают мышцы, сухожилия и соединительную ткань. В худшем случае они попадают в кровоток и вызывают тяжелую, угрожающую жизни инфекцию, вплоть до сепсиса, при котором поражается весь организм и может наступить отказ органов. Этот крайний случай встречается очень редко, но показывает, насколько серьезной может стать инфекция протеза», — и добавляет:

«Уже на протяжении десятилетий предпринимаются попытки снабдить протезы антибактериальными покрытиями — например, содержащими антибиотики, медь, йод или серебро — чтобы не дать бактериям закрепиться на имплантате. Однако основная проблема заключается в том, что эти вещества в концентрации, надежно убивающей бактерии, зачастую оказываются вредными и для окружающих тканей. Кости и соединительные ткани очень чувствительны, и токсичное покрытие значительно затруднило бы приживление протеза. Многие имплантаты должны прочно закрепляться в кости, и для этого крайне важно, чтобы кость могла врасти в поверхность протеза. Именно этому препятствуют многие из этих покрытий. Поэтому, несмотря на десятилетия исследований, до сих пор не найдено решения, которое одновременно было бы эффективным против бактерий и при этом обеспечивало бы стабильное врастание протеза. Если протез расшатывается, он теряет прочную фиксацию в кости — даже в том случае, если изначально он был зацементирован. Это ослабление вызывает боль и повреждает окружающие ткани, в результате чего возникает необходимость в замене имплантата. При этом инфекцию невозможно просто устранить с помощью антибиотиков, поскольку бактерии находятся в защитной биопленке на поверхности протеза. В этом слизистом слое они до тысячи раз более устойчивы, чем находясь свободно в тканях, и лекарства практически не могут до них добраться. Поэтому остается только механическое удаление: протез необходимо извлечь, а инфицированные ткани тщательно очистить — это масштабное и зачастую технически сложное вмешательство».

К возможным осложнениям относятся тромбозы и легочная эмболия, особенно у пациентов, которые после операции мало двигаются — без профилактических мер тромбоз глубоких вен возникает примерно в 15–20 % случаев. Кроме того, во время операции могут возникнуть повреждения кости или мягких тканей (около 2–4 %). В случае тазобедренных протезов риск вывиха составляет около 1–5 %, особенно при недостаточной стабильности или неблагоприятных движениях. Редко возникают перфорации тканей.

Во всем мире лечение инфицированного протеза, как правило, проводится в два этапа: сначала удаляют имплантат, пациент остается без протеза в течение двух–трех месяцев, и только после этого устанавливают новый имплантат. Этот метод считается стандартным, поскольку он надежно устраняет инфекцию.

«Однако в клинике ENDO в Гамбурге мы уже около 50 лет успешно применяем одноэтапный подход, при котором протез удаляется и сразу же заменяется новым в ходе одной операции. Это избавляет пациентов от длительного периода без протеза, является значительно менее травматичным и демонстрирует такой же высокий показатель успешности, как и двухэтапный подход. Инфекции относятся к числу самых опасных осложнений в эндопротезировании, но, к счастью, возникают редко — в течение первого года после операции примерно в одном-двух процентах случаев. При операциях по замене протеза риск несколько выше — от трех до пяти процентов. Некоторые факторы дополнительно повышают этот риск: ИМТ выше 40 увеличивает риск инфекции в восемь–десять раз, а также пациенты с ослабленным иммунитетом, например, из-за аутоиммунных заболеваний, подвержены более высокому риску. В таких случаях часто рекомендуется снизить вес перед операцией — будь то с помощью диеты, бариатрических вмешательств или современных медикаментозных методов лечения, таких как аналоги GLP-1. Помимо инфекций существуют и другие осложнения, которые затрагивают как тазобедренные, так и коленные протезы. Редким, но возможным общим осложнением является перипротезный перелом, то есть перелом кости вокруг протеза, например, в результате падения или ослабления кости. Кроме того, особенно в области тазобедренного сустава, иногда возникают вывихи. При этом искусственная головка тазобедренного сустава выскальзывает из вертлужной впадины — чаще всего из-за того, что компоненты не идеально соотносятся друг с другом, или потому, что определенные движения, такие как сильное скручивание ноги или наклон вперед при уходе за ногами, создают неблагоприятную нагрузку на сустав. Вправление вывиха чрезвычайно болезненно и иногда даже требует хирургического вмешательства. Если вывих повторяется несколько раз, компоненты имплантата необходимо перепозиционировать или заменить на специальные модели. В целом, однако, это осложнение встречается редко и затрагивает лишь один-два процента пациентов», — поясняет д-р Герке.

Foto Hüftprothese

Ещё одна проблема, которая, хотя и не считается с медицинской точки зрения классическим осложнением, но является крайне тягостной для пациентов, связана с разницей в длине ног после операции на тазобедренном суставе. Часто оперированная нога непреднамеренно удлиняется на один–два сантиметра, реже — укорачивается.

По этому поводу д-р Герке поясняет: «Хотя впоследствии пациент может ходить без боли и фактическая цель операции достигнута, возникает постоянное ощущение «неровной походки», как будто человек постоянно идёт по небольшому холму. Эта разница вынуждает многих носить обувь с выравнивающей вставкой, что в повседневной жизни — например, на пляже, дома босиком или в более нарядной обуви — воспринимается как большое неудобство. В большинстве случаев речь идет о предотвратимой хирургической ошибке, поскольку лишь в редких случаях существуют медицинские показания для намеренного удлинения ноги. Наряду с вывихом тазобедренного сустава эта разница в длине ног относится к числу наиболее частых специфических проблем после установки тазобедренного протеза. В случае с коленным суставом возникают другие сложности, поскольку этот сустав более сложен с биомеханической точки зрения. Ключевую роль играет правильная балансировка: колено должно быть одновременно устойчивым и достаточно подвижным. Если его настроить слишком жестко, оно теряет подвижность; если же слишком свободно — возникает нестабильность. Шатающийся коленный протез или постоянное ощущение, что колено подгибается, воспринимается пациентами как крайне неприятное и является одной из наиболее частых причин неудовлетворенности после операции на коленном суставе. Кроме того, могут возникать боли вокруг коленной чашечки, если она не расположена точно по центру сустава. Это также один из моментов, на который необходимо обратить особое внимание во время операции. Еще одним нередким осложнением является артрофиброз, при котором колено становится все более жестким. Это приводит к болям и значительным функциональным ограничениям: подъем по лестнице, езда на велосипеде или даже обычная ходьба становятся затруднительными, если колено больше не может сгибаться в достаточной степени. Причины разнообразны и зачастую не связаны непосредственно с операцией. Лечение является сложным и варьируется от интенсивной физиотерапии и медикаментозных мер до повторных оперативных вмешательств, в ходе которых рубцовая ткань удаляется хирургическим путем».

Пациенты могут усугубить симптомы, если с усилием разгибают застывшее колено — это часто приводит к ещё большему окоченению. Вместо этого необходима щадящая, тщательно подобранная терапия. Кроме того, любой протез со временем, через много лет, ослабляется, что вызывает боль и требует замены.

Исследования показывают, что через десять лет функционируют еще около 95 процентов имплантатов, через двадцать лет — около 90 процентов, а через тридцать лет — все еще около 80–85 процентов. Важную роль здесь играет также преабилитация.

«Учитывая, что тридцать лет назад материалы были значительно хуже, чем сегодня — как пластики, так и керамика достигли огромного прогресса, — можно реалистично рассчитывать на срок службы от 25 до 30 лет. Чтобы дополнительно снизить риск осложнений, пациенты сами могут предпринять ряд мер. Большую роль играет снижение веса, и с этим почти всегда связана рекомендация перейти на здоровое питание. Особое значение при этом имеет кишечный микробиом, то есть совокупность бактерий в кишечнике. Сбалансированное питание с высоким содержанием клетчатки способствует росту «полезных» бактерий, которые укрепляют иммунную систему и даже могут снизить риск развития рака. Нездоровое питание, напротив, способствует размножению «вредных» бактерий, которые ослабляют защитные силы организма. Поскольку доказано, что микробиом влияет на частоту инфекций, перед операцией целесообразно изменить рацион питания. Кроме того, рекомендуется целенаправленная программа физических упражнений для улучшения мышечного тонуса и подвижности. Чем в лучшей физической форме пациент приступает к операции, тем быстрее и без осложнений проходит восстановление после нее. Большинство пациентов реагируют на это не с удивлением, а с пониманием — особенно люди с сильным избыточным весом осознают свою ситуацию. В этой связи сегодня всё чаще говорят о «преабилитации»: целенаправленной подготовке к операции, которая зарекомендовала себя как очень эффективное средство предотвращения осложнений», — поясняет д-р Герке.

После операции по установке эндопротеза пациентам следует обращать внимание на различные симптомы, которые могут свидетельствовать о возможных осложнениях.

Доктор Герке поясняет: «После операции на тазобедренном суставе самым важным предупреждающим сигналом всегда является боль. Если пациент сначала хорошо справляется, а затем внезапно снова испытывает недомогание или явное дискомфорт, это указывает на то, что что-то не так. Другими возможными признаками являются отеки или повышенная температура сустава, которые могут возникать при инфекциях. В большинстве случаев пациенты сами очень быстро чувствуют, что их протез «перестал работать как следует». Такие проблемы не обязательно возникают сразу после операции — они могут проявиться даже спустя много лет. Например, инфекции могут возникнуть даже спустя десятилетия после операции, например, если бактерии из мочевыводящих путей попадают к протезу через кровоток. Также вывихи или нестабильность сустава могут возникнуть спустя долгое время после первоначально совершенно незаметного периода. Важно отметить: эти осложнения не связаны с тем, что пациентам после операции приходится двигаться особенно осторожно или «как по яйцам». Напротив — сегодня большинство пациентов начинают двигаться уже в день операции и могут полностью нагружать новый сустав, чтобы быстро восстановить нормальную походку».

Выбор между различными хирургическими техниками, в частности между малоинвазивными и классическими (открытыми) методами, может существенно повлиять на риск осложнений во время и после эндопротезирования.

Минимально инвазивные методы, такие как артроскопическая хирургия, имеют то преимущество, что требуют меньших разрезов и, следовательно, меньше повреждают ткани. Это может привести к более быстрому выздоровлению, уменьшению послеоперационной боли и сокращению срока пребывания в больнице. Благодаря снижению инвазивности операции также уменьшается риск инфекций и других осложнений, таких как кровотечения или нарушения заживления ран. Как правило, при минимально инвазивных процедурах пациенты быстрее восстанавливают подвижность, что дополнительно снижает риск тромбоэмболических событий, таких как тромбоз глубоких вен.

«При минимально инвазивных и открытых операциях наблюдаются разные типичные осложнения, однако ни один из методов в целом не является явно превосходящим. Минимально инвазивные вмешательства несколько чаще сопряжены с риском повреждения нервов, переломов или неидеального расположения имплантатов, поскольку обзор в этом случае более ограничен. При открытых операциях эти проблемы возникают реже, зато там несколько чаще происходят вывихи. Однако если рассматривать общее количество осложнений, то оба метода показывают схожие результаты. Напротив, гораздо большее влияние оказывает опыт клиники. Связь между количеством операций и их результатами — так называемый «эффект объема и результата» — хорошо подтверждена: чем чаще команда проводит эндопротезирование, тем ниже частота осложнений. Поэтому существуют нормы минимального объема операций, например, для коленных протезов, и многие клиники с небольшим количеством операций теперь вообще не имеют права предлагать такие операции. Ежегодно в клинике ENDO в Гамбурге проводится около 7000 эндопротезирующих операций, которые выполняют примерно 20 хирургов. Таким образом, клиника входит в число ведущих учреждений в этой области по всей Европе», — подчеркивает д-р Герке и в заключение нашей беседы отмечает абсолютную важность высокого уровня экспертизы, которая особенно необходима при повторном эндопротезировании:

«Ревизионные операции значительно сложнее первичных и поэтому предъявляют к хирургу особенно высокие требования. Они требуют большого опыта, специальных инструментов и имплантатов, которые в достаточном ассортименте имеются в наличии только в специализированных центрах. Именно поэтому ревизионные операции должны проводиться исключительно в таких специализированных клиниках — в противном случае риск серьезных осложнений значительно возрастает. Именно в случае инфицированных протезов становится очевидной важность слаженной работы многопрофильной команды: хирурги, микробиологи, инфекционисты, терапевты, опытный медицинский персонал и физиотерапевты тесно сотрудничают и регулярно совместно обсуждают случаи. Только так можно надежно управлять сложным лечением. Клиника Endo-Klinik Hamburg входит в число ведущих мировых центров в этой области и ежегодно проводит более тысячи ревизионных операций. Особо следует отметить специализацию клиники на инфицированных протезах, которые там часто удается успешно вылечить даже за одну операцию — без обычного многомесячного периода без протеза».

Большое спасибо, доктор Герке, за этот подробный взгляд на мир эндопротезирования!

Медицинский директор клиники HELIOS ENDO в Гамбурге с 2005 года.
Руководитель отделения ортопедической хирургии суставов и эндопротезирования.
Основные направления: эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов (имплантация/замена, асептические/септические случаи), репозиционные остеотомии, артроскопия, реконструкция связок, эндопротезирование плечевого и локтевого суставов, хирургия стопы и позвоночника.
Профиль клиники: ведущая специализированная клиника по хирургии костей и суставов, с 1976 года установлено более 200 000 суставных протезов, ежегодно проводится более 8 200 эндопротезирующих операций.
Основной акцент делается на восстановлении подвижности и уменьшении боли

Осложнения при эндопротезировании (тазобедренного и коленного суставов)

Александра Пфицманн